孫愛民++王小

獨(dú)立出來的輔助科室作為第三方機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院的關(guān)系是競(jìng)爭(zhēng)，還是協(xié)同？取決于醫(yī)院營(yíng)收、人才流動(dòng)和病源三者的制衡

一系列醫(yī)療政策變化正接踵而來，尤其是醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、血液透析機(jī)構(gòu)、病理診斷中心四類輔助科室，被鼓勵(lì)建成獨(dú)立性的、連鎖化機(jī)構(gòu)，這意味著部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，可能取消上述科室。

而患者如在第三方機(jī)構(gòu)拍片、化驗(yàn)血樣等，也可避免在不同醫(yī)院就診需要反復(fù)拍片、重復(fù)化驗(yàn)的折磨。

患者與醫(yī)生這兩大資源目前主要聚集在公立醫(yī)院中，患者拍片、檢驗(yàn)等下單權(quán)還是掌握在首診醫(yī)院的醫(yī)生手中。

不過，得知這一消息后，北京一所三級(jí)甲等醫(yī)院病理科的醫(yī)生有些失落，“本來病理科就不受待見，這下連科室都有可能要取消。”在公立醫(yī)院，病理科被稱為“清水衙門”。病理醫(yī)生看片子是不收費(fèi)的，只有做切片才產(chǎn)生費(fèi)用。以往，病理科的職位是事業(yè)編制，其穩(wěn)定性“穩(wěn)住”了醫(yī)生們的心。

“如果醫(yī)院將病理科、檢驗(yàn)科等輔助診斷科室分割出去，醫(yī)院未來的發(fā)展是不完整的?！敝袊?guó)煤炭總醫(yī)院病理科主任楊連君對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

鼓勵(lì)社會(huì)力量投入上述四類醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委稱意在“實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)分級(jí)診療”。但醫(yī)療界相關(guān)人員或擔(dān)心下崗，或等待轉(zhuǎn)機(jī)、脫離體制，討論甚囂塵上。而投資者們蠢蠢欲動(dòng)，看到的卻是機(jī)會(huì)。

是協(xié)同還是競(jìng)爭(zhēng)？

一些行業(yè)媒體分析，未來5年-10年內(nèi)，公立醫(yī)院的檢驗(yàn)科、影像科、病理科、康復(fù)科等輔助科室，將被分割出去，雖然衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的系列文件中，并沒有明確如何處置公立醫(yī)院現(xiàn)有的這些輔助科室。

今年1月11日，浙江桐廬縣三家醫(yī)院檢驗(yàn)科的工作人員集體到縣政府維權(quán)，事件源自桐廬縣衛(wèi)生計(jì)生局將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、婦幼保健院三家的檢驗(yàn)科，與第三方合作，共同組建縣域醫(yī)療檢驗(yàn)中心。

三家醫(yī)院檢驗(yàn)科的工作人員懷疑醫(yī)院將檢驗(yàn)科賣給私企，自己的編制與待遇都會(huì)受到影響。一名參與這次維權(quán)活動(dòng)的醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)生們有意見不只為了自身利益，也為患者合理就診考慮，“病理診斷出現(xiàn)不確定性時(shí)，需要臨床資料的支持，病理科獨(dú)立出去，病理醫(yī)生怎么跟臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通”？

2月8日，衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝解釋稱，這四種輔助科室，一方面二級(jí)以上醫(yī)院要向基層開放，另一方面鼓勵(lì)設(shè)置獨(dú)立機(jī)構(gòu)，這樣有助于解決基層專業(yè)技術(shù)人員不足的問題，同時(shí)集中檢查檢驗(yàn)資源更便于質(zhì)控。

政策的推行將面臨不少阻力。實(shí)行藥品采購(gòu)兩票制之后，公立醫(yī)院營(yíng)收下降，影像、檢驗(yàn)等四科室如再剝離出醫(yī)院，將可能進(jìn)一步壓縮醫(yī)院的收入。“影像的收入占醫(yī)院收入10%以上，如果我是院長(zhǎng)，有什么動(dòng)力把檢驗(yàn)、病理、影像等剝離出來？”新里程醫(yī)院集團(tuán)CEO林楊林對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

事實(shí)上，新的獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與傳統(tǒng)醫(yī)院可能會(huì)形成一種伙伴關(guān)系。

2017年1月份，衛(wèi)計(jì)委在對(duì)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策進(jìn)行解讀時(shí)強(qiáng)調(diào)，“獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系”。這一表態(tài)試圖打消獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的“競(jìng)爭(zhēng)”憂慮。

多省份的試點(diǎn)也驗(yàn)證了這種關(guān)系。據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委初步統(tǒng)計(jì)，截至2016年5月底，北京、浙江、江西三地，共設(shè)置6家病理診斷中心，其中有四家為社會(huì)資本創(chuàng)辦，完成病理診斷205萬例次。這三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)院，并沒有出現(xiàn)病理、影像、化驗(yàn)、血液透析等輔助診療科室被剝離，相關(guān)科室醫(yī)生被解除事業(yè)編制的現(xiàn)象。

“醫(yī)院編制有限，病理科進(jìn)人難，活多人少，以后發(fā)給其他機(jī)構(gòu)一部分活是不錯(cuò)的。”北京一家三級(jí)醫(yī)院病理科主任告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“將來我還可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，幫著看片子?！?/p>

獨(dú)立出來的第三方機(jī)構(gòu)，與醫(yī)院的關(guān)系到底是競(jìng)爭(zhēng)還是協(xié)同，多地的試點(diǎn)結(jié)果還需觀察。雖然這些獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在更像是給公立醫(yī)院添加了一個(gè)“客戶”，而非競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。然而對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)來說，畢竟患者與醫(yī)生這兩大資源還主要聚集在公立醫(yī)院中，患者拍片、檢驗(yàn)等下單權(quán)還是掌握在首診醫(yī)院的醫(yī)生手中。

在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院門口，來自廣東的患者劉明清，手里提著兩個(gè)CT影像袋，一個(gè)是在廣州市第一人民醫(yī)院拍的，一個(gè)是在廣東省人民醫(yī)院拍的?！芭某龅钠邮且粯拥?，卻多花了一份錢。”他向《財(cái)經(jīng)》記者抱怨。

兩個(gè)小時(shí)后，劉明清再出來的時(shí)候，手里又多出來一個(gè)裝片子的袋子，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，在看完他帶來的兩張片子后，仍建議他再拍一張。

在國(guó)內(nèi)，劉明清遭遇的重復(fù)檢查并不少見。

早在2010年，原衛(wèi)生部就下發(fā)通知，要求各省區(qū)市全面推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作。不少地方衛(wèi)生行政部門發(fā)文要求，互認(rèn)范圍及內(nèi)容包括一級(jí)醫(yī)院對(duì)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果等，這包括對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇等抽血化驗(yàn)，以及X光、CT、心臟彩超等項(xiàng)目檢查結(jié)果互認(rèn)。

但“互認(rèn)”政策在公立醫(yī)院體系內(nèi)的推行一直不順利。由于醫(yī)檢費(fèi)用占據(jù)醫(yī)院收入的比重較大，哪家醫(yī)院都不想放棄這塊利益，雖然不能公然反對(duì)，醫(yī)生們可以采取“軟抵制”。

這種“軟抵制”也可能成為獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開的“攔路虎”。

此外，獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心要想獲得臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的認(rèn)可也非易事。此次面臨改革的輔助科室，專業(yè)性很強(qiáng)，工作人員的專業(yè)技術(shù)水平和儀器設(shè)備的先進(jìn)程度，直接決定了對(duì)患者的診斷與治療水平。

楊連君就直言，中國(guó)的第三方檢驗(yàn)、病理還處于萌芽階段，“量大質(zhì)低”。

為了不同地區(qū)間、不同機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量“同質(zhì)化”，衛(wèi)生計(jì)生委明確了三項(xiàng)措施保障：制定獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、加強(qiáng)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院合作。

衛(wèi)計(jì)委還提出基層檢查、上級(jí)診斷的就診原則：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療設(shè)備，培養(yǎng)的一些技工或者技師可以做檢查檢驗(yàn)，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)把信息上傳到上一級(jí)醫(yī)院，由上一級(jí)醫(yī)院出具檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，根據(jù)病情通過遠(yuǎn)程方式進(jìn)一步提出診斷和治療建議。

關(guān)鍵是利益如何分配

實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，無疑是解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力不足的一個(gè)有效手段。但現(xiàn)實(shí)的問題緊跟其后：檢查與診斷中產(chǎn)生的利潤(rùn)該如何分配？

衛(wèi)計(jì)委對(duì)此沒有明確的規(guī)定。整合幾家公立醫(yī)院的輔助診斷科室形成診斷、病理或者影像中心，所得的利潤(rùn)如何在中心與醫(yī)院間分配，各地都在探索中。北京的第三方病理診斷中心，不管是政策推行之前就已經(jīng)存在的，還是在試點(diǎn)中的，與醫(yī)院之間都沒有明確的利潤(rùn)分配機(jī)制。

據(jù)了解，一般公司的做法是給醫(yī)生一定的提成，醫(yī)院級(jí)別越高，提成越多，由于此舉無法拿到臺(tái)面上，第三方公司與醫(yī)院很難簽訂正式的協(xié)議。

深圳市第二人民醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)院不會(huì)輕易放棄這部分利潤(rùn)，如果將檢驗(yàn)、影像等相關(guān)業(yè)務(wù)分流出去，考慮去除掉的人力與設(shè)備成本，所得的利潤(rùn)還不如現(xiàn)行模式賺得多，即便是衛(wèi)生管理部門強(qiáng)行推，很多醫(yī)院都會(huì)有抵觸情緒與抵制行為。

讓衛(wèi)生系統(tǒng)管理部門頭痛的事還有如何讓公立醫(yī)院這些“親兒子”，充分信任獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“外來戶”？

“首先，保證獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)這個(gè)孩子是合格的”，一家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人接受采訪時(shí)建議，“衛(wèi)生管理部門要嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制，還要定期嚴(yán)格檢查，特別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、診斷技術(shù)的檢查”;還要搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)聯(lián)體體系，“市里的醫(yī)院與縣里的醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，就很容易推進(jìn)檢查、檢驗(yàn)第三方中心的互聯(lián)互通”。

2016年10月起，京津冀132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)首批27項(xiàng)臨床檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)施互認(rèn)，不過，現(xiàn)今醫(yī)院的檢查多達(dá)數(shù)百項(xiàng)，這次結(jié)果互認(rèn)僅僅是一個(gè)破冰之舉。

醫(yī)檢互認(rèn)還將面臨人才大考。有好的設(shè)備、得出精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，如果沒有好的病理科醫(yī)生，談何準(zhǔn)確診斷？

區(qū)域性獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起來后，最佳途徑是吸納一部分從公立醫(yī)院科室走出來的醫(yī)生。但從科室走出醫(yī)院，從體制內(nèi)到獨(dú)立公司，對(duì)個(gè)人而言很難抉擇。

楊連君不止一次接到過公司的邀請(qǐng)去共同創(chuàng)業(yè)，他都拒絕了，原因是“放棄三級(jí)醫(yī)院主任的位置，回報(bào)率太低，風(fēng)險(xiǎn)大。到體制外，會(huì)失去很多東西?！睏钸B君告訴《財(cái)經(jīng)》記者，如果體制沒有松動(dòng)，體制內(nèi)外的人才流動(dòng)都是“畫餅充饑”“紙上談兵”。

三四線城市投資機(jī)會(huì)更大

在獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)兩個(gè)推進(jìn)目的：一是推進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，另一個(gè)則是鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

2016年底，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液凈化機(jī)構(gòu);《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》強(qiáng)調(diào)支持社會(huì)力量舉辦這幾類機(jī)構(gòu)，保障同等待遇。

具體政策接連放出，引發(fā)了資本界的投資熱情?？蓮?fù)制、快速規(guī)模化、不過于依賴人工而更多依賴機(jī)器設(shè)備，以及能否納入醫(yī)保、有無患者，這是醫(yī)療投資的核心要素。

將要獨(dú)立運(yùn)作的四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并非都能完美地契合這些要素，唯有血液透析中心最被投資者看好。

在醫(yī)院的產(chǎn)業(yè)鏈中，血液透析中心的工業(yè)化性質(zhì)最為明顯。血液透析中心是給慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析治療的機(jī)構(gòu)?！把和肝隹梢源笠?guī)模采購(gòu)試劑，可以從供應(yīng)鏈獲得一定利潤(rùn)，最容易做成獨(dú)立連鎖?！绷謼盍址治觥?/p>

早在兩三年前，就有企業(yè)布局獨(dú)立血液透析中心。如今，一系列利好政策的出臺(tái)，更容易推進(jìn)血液透析中心形成獨(dú)立的產(chǎn)業(yè)。

對(duì)于這些獨(dú)立機(jī)構(gòu)而言，大城市并非能施展拳腳的好去處。以被譽(yù)為“查癌神器”的PET-CT來說，北京已經(jīng)上馬20多臺(tái)，私立檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)幾乎難尋空間。由于首都的公立醫(yī)院坐擁豐富的醫(yī)療資源，只有小醫(yī)院的檢驗(yàn)與一些大醫(yī)院覺得有風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)，才會(huì)外包給公司來做。

北京已有超過30家檢驗(yàn)所，苦于缺乏患者，有時(shí)不得不以“提成”游說公立醫(yī)院，讓醫(yī)生把患者的切片交來做。

在一線城市，獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值，就在于公立醫(yī)院的特需溢出部分。比如，在公立醫(yī)院拍PET-CT有時(shí)需要排隊(duì)兩周以上，病理報(bào)告出得也很慢，獨(dú)立的檢驗(yàn)與病理中心，便可以爭(zhēng)奪這一部分市場(chǎng)。

相比而言，三四線城市才可能是社會(huì)資本進(jìn)入獨(dú)立檢驗(yàn)、病理、血透、影像的主戰(zhàn)場(chǎng)。在三四線城市，縣級(jí)、區(qū)級(jí)的醫(yī)院缺乏好的設(shè)備、好的病理科與檢驗(yàn)科醫(yī)生，患者難以留住。區(qū)域性的檢驗(yàn)、診斷中心，可以讓患者在縣、區(qū)醫(yī)院做檢查，不用跑到大城市去費(fèi)周折。

推動(dòng)分級(jí)診療，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，正符合衛(wèi)計(jì)委一系列政策的初衷。

不過，傳統(tǒng)的看病、就診流程是三四線城市獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)的隱憂?；颊吡?xí)慣于一次性在醫(yī)院把掛號(hào)、看醫(yī)生和做檢查都完成，這樣節(jié)省時(shí)間和精力;走出醫(yī)院，到院外的公司去做檢查、拍片子，來回奔波，顯然會(huì)給患者帶來更多的時(shí)間成本。

“我們有先進(jìn)的設(shè)備，也能聘請(qǐng)到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師，可就是擔(dān)心缺病人?！币晃煌顿Y者說。該投資者所在的機(jī)構(gòu)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)一個(gè)三線城市進(jìn)行相關(guān)的調(diào)研?！皩?duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)，病源是個(gè)大問題。純從投資的角度，我還不是很樂觀?！?