王麗

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，以收支結(jié)余為基數(shù)進(jìn)行提獎(jiǎng)的績(jī)效分配模式已逐漸無(wú)法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需求。改革傳統(tǒng)績(jī)效分配模式，提高醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，緩解醫(yī)患矛盾，已十分必要。本文通過(guò)介紹RBRVS績(jī)效分配模式及其在X公立醫(yī)院的具體應(yīng)用，分析新舊模式下公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等方面的差異，闡述了新績(jī)效分配模式的優(yōu)勢(shì)、成效及其進(jìn)一步發(fā)展的方向。

關(guān)鍵詞：RBRVS 績(jī)效分配模式 醫(yī)院 應(yīng)用

“醫(yī)改”每年都是兩會(huì)的熱點(diǎn)議題之一，近幾年來(lái)，藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，使公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)逐步發(fā)生了變化。藥占比的下降逐漸打破了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)模式。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局早在2013年就制定了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，其中明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，并且不準(zhǔn)進(jìn)行開(kāi)單提成，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制。那么在醫(yī)改和國(guó)家政策導(dǎo)向的大背景下，公立醫(yī)院該如何建立一套公平公正有效的績(jī)效分配模式，既能提高醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展，又能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標(biāo)，把社會(huì)效益放在首位，是其迫在眉睫的任務(wù)和方向。

一、公立醫(yī)院原有的績(jī)效分配模式及其存在的弊端

（一）傳統(tǒng)模式

公立醫(yī)院的傳統(tǒng)績(jī)效分配模式就是按照收入減去成本后的結(jié)余乘以提獎(jiǎng)比例計(jì)算出來(lái)的。而醫(yī)師和護(hù)士的獎(jiǎng)金也沒(méi)有進(jìn)行獨(dú)立核算，績(jī)效高低完全看科室的創(chuàng)收程度。護(hù)士在不同的科室拿到的獎(jiǎng)金差距很大，醫(yī)師和護(hù)士收入分配不均的矛盾也日益凸顯。

（二）存在的弊端

1.主觀性強(qiáng)，不能充分體現(xiàn)多勞多得

傳統(tǒng)模式總量粗放式發(fā)展，以盈余為導(dǎo)向，激勵(lì)方式單一。容易引導(dǎo)醫(yī)師加大開(kāi)單力度，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，激化醫(yī)患矛盾，進(jìn)而忽視公立醫(yī)院追求公益性目標(biāo)的初衷。由于“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值”終究無(wú)法取代“醫(yī)療服務(wù)價(jià)值”，傳統(tǒng)模式不體現(xiàn)醫(yī)師、護(hù)理、技師等不同崗位的勞動(dòng)投入，無(wú)法充分體現(xiàn)多勞多得，領(lǐng)導(dǎo)層為了科室間績(jī)效水平的平衡，可能會(huì)存在人為的調(diào)控，導(dǎo)致績(jī)效模式不透明，主觀性較強(qiáng)。

2.病區(qū)無(wú)法管理不可控成本

傳統(tǒng)提獎(jiǎng)模式中的成本是“全成本”的概念，而事實(shí)上科室成員并未能全面管理科室的所有成本，因?yàn)槌杀局杏行╉?xiàng)目是科室不可控的，有些是浪費(fèi)和無(wú)效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用籠統(tǒng)的分?jǐn)?，?dǎo)致核算的結(jié)果與科室實(shí)際勞動(dòng)不相符合。

二、RBRVS績(jī)效分配模式介紹

（一）RBRVS含義

RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用。

（二）RBRVS項(xiàng)目及內(nèi)容

R在RBRVS體系中，表示醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入主要有三種。

（1）醫(yī)生的工作量，包含工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜度，即所需要的技巧和強(qiáng)度。

（2）醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本，包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等。

（3）責(zé)任成本，指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機(jī)會(huì)成本。其具體公式如為：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表醫(yī)生勞動(dòng)投入總量，RPC為不同專科的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù)。這個(gè)評(píng)估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量。

三、RBRVS績(jī)效分配模式在X醫(yī)院的具體應(yīng)用

（一）引進(jìn)過(guò)程

臺(tái)灣不少公立醫(yī)院近些年都采用了RBRVS績(jī)效分配模式，并且取得了成功。大陸公立醫(yī)院在借鑒臺(tái)灣醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)因時(shí)制宜、因地制宜，建立適合自己的RBRVS績(jī)效模式。以X醫(yī)院為例，在2013年初就專門成立了績(jī)效改革小組，并組織小組成員去臺(tái)灣公立醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀。在臺(tái)灣績(jī)效專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一年的調(diào)研，可行性論證，多次科室訪談，經(jīng)過(guò)大量合理的調(diào)整、修改、測(cè)算，最后確定核算項(xiàng)目和基準(zhǔn)，最終在2014年1月正式啟用新績(jī)效方案。

（二）具體應(yīng)用內(nèi)容

新模式對(duì)臨床、醫(yī)技、護(hù)理三個(gè)核算單元分別進(jìn)行了獨(dú)立考核。

1.臨床醫(yī)師的獎(jiǎng)金核算

臨床醫(yī)師某組的獎(jiǎng)金=該組醫(yī)師的住院和門診執(zhí)行獎(jiǎng)+該組醫(yī)生住院和門診的判讀獎(jiǎng)-該組床日量/病區(qū)床日量×病區(qū)消耗成本-該組醫(yī)生的基本工資

公式中醫(yī)師的執(zhí)行獎(jiǎng)主要來(lái)自醫(yī)師親自操作完成的醫(yī)療項(xiàng)目，例如手術(shù)、治療、診查等。醫(yī)師的判讀獎(jiǎng)主要來(lái)自醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)病情做出診斷的項(xiàng)目。病區(qū)消耗成本包括可控成本和其他成本?？煽爻杀局饕ú^(qū)自己從庫(kù)房領(lǐng)用的，不能單獨(dú)向病人收費(fèi)的材料；其他成本包括病區(qū)水電費(fèi)、折舊費(fèi)、保潔成本、電話費(fèi)等。這些是作為績(jī)效計(jì)算出來(lái)后直接的扣減項(xiàng)。醫(yī)師的基本工資包括崗位工資和薪級(jí)工資，也是作為獎(jiǎng)金的直接扣減項(xiàng)。

2.護(hù)理人員的獎(jiǎng)金核算

病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)金=病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)+病區(qū)護(hù)理治療獎(jiǎng)+（出院人數(shù)+入院人數(shù)+床日量）×護(hù)理時(shí)數(shù)+（病區(qū)計(jì)價(jià)材料收入-病區(qū)計(jì)價(jià)材料支出）+病區(qū)吊瓶數(shù)量×固定系數(shù)-病區(qū)可控成本-病區(qū)其他成本-護(hù)士基本工資

公式中護(hù)理獎(jiǎng)主要來(lái)自于護(hù)理工作量，如等級(jí)護(hù)理、吸痰護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理等。護(hù)理治療獎(jiǎng)來(lái)自于由護(hù)理人員單獨(dú)或協(xié)同參與操作的項(xiàng)目，如輸液、注射等。出院人數(shù)和入院人數(shù)體現(xiàn)護(hù)士辦理入出院、給病人宣教等一系列工作量，床日量×護(hù)理時(shí)數(shù)體現(xiàn)間接護(hù)理工作量。

3.醫(yī)技科室獎(jiǎng)金的核算

醫(yī)技科室獎(jiǎng)金=科室住院和門診執(zhí)行獎(jiǎng)+科室住院和門診判讀獎(jiǎng)+科室績(jī)效件數(shù)×KPI+科室超額獎(jiǎng)+（科室計(jì)價(jià)材料收入-科室計(jì)價(jià)材料支出）×A%-科室可控成本-科室其他成本-科室人員基本工資

公式中科室績(jī)效件數(shù)是指門診及住院檢查項(xiàng)次的合計(jì)數(shù)，一般按收費(fèi)項(xiàng)次作為統(tǒng)計(jì)口徑?？剖页~獎(jiǎng)是指項(xiàng)目工作量超出每月核定標(biāo)準(zhǔn)部分的超額獎(jiǎng)勵(lì)，這有利于提高醫(yī)技工作人員的積極性。

（三）應(yīng)用特點(diǎn)和意義

（1）摒棄原有的按醫(yī)療收支結(jié)余為基數(shù)計(jì)算的方式，以工作量為導(dǎo)向，體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

（2）細(xì)化成本，將可控性較強(qiáng)的成本直接扣除，十分直觀，放大了醫(yī)院對(duì)于成本控制的效果，減少了資源浪費(fèi)。一元錢的可控成本的增加就會(huì)導(dǎo)致一元績(jī)效的直接減少，每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都會(huì)有意識(shí)去控制節(jié)約成本，從而達(dá)到科室與醫(yī)院雙贏的結(jié)果。

（3）在醫(yī)護(hù)技的核算中各有側(cè)重點(diǎn)，體現(xiàn)不同臨床崗位的特點(diǎn)。新模式充分體現(xiàn)工作要素、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等按貢獻(xiàn)參與分配，優(yōu)化了醫(yī)療工作流程，實(shí)現(xiàn)X醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步調(diào)整，將更多的資源調(diào)動(dòng)到更關(guān)鍵的崗位，更多地向責(zé)任、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面傾斜。

（4）促進(jìn)醫(yī)院管理的公平性、公正性和合理性，提升了醫(yī)院精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)院把社會(huì)效益性排在目標(biāo)首位。

（四）應(yīng)用成效分析

（1）通過(guò)收集2013年（改革前）和2014年（改革后）X醫(yī)院總體收入和明細(xì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行同期比較，分析得出RBRVS績(jī)效模式改革后，X醫(yī)院2014年平均每月總收入同比改革前增長(zhǎng)24%，主要增長(zhǎng)點(diǎn)在診療收入、護(hù)理收入和手術(shù)收入，分別同比改革前增長(zhǎng)243.67%，172.68%和80.09%。收入中增長(zhǎng)最少的是檢查收入，同比增長(zhǎng)16%，這說(shuō)明新模式在X醫(yī)院的應(yīng)用成效已十分明顯，收入結(jié)構(gòu)已經(jīng)逐步發(fā)生變化。由于新的模式重在體現(xiàn)每一個(gè)診療項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再把關(guān)注重點(diǎn)放在開(kāi)單收入上，而逐步把重心放在鉆研新技術(shù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、開(kāi)展新項(xiàng)目、提高床位利用率上，從而大大提高了醫(yī)院的診療收入。

（2）通過(guò)改革前后醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的比較，分析得出X醫(yī)院采用RBRVS績(jī)效模式改革后，醫(yī)院病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)得到有效提升，平均住院日天數(shù)降低，每月手術(shù)臺(tái)次同比改革前增加29.7%。由此看出新的績(jī)效模式，讓醫(yī)院的發(fā)展方向從總收入粗放式增加轉(zhuǎn)到提高醫(yī)療工作質(zhì)量和工作效率上。

四、RBRVS績(jī)效分配模式應(yīng)用局限性和應(yīng)對(duì)措施

雖然RBRVS績(jī)效分配模式在X公立醫(yī)院的應(yīng)用成效明顯，較傳統(tǒng)模式更科學(xué)、合理、精細(xì)，但新模式在運(yùn)行過(guò)程中還是存在一定的局限性，公立醫(yī)院需要采取應(yīng)對(duì)措施。

（1）由于RBRVS模式的激勵(lì)性會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)師選擇治療多、病情輕、效益好的病人來(lái)醫(yī)院就診，這樣大量病人就會(huì)選擇公立醫(yī)院治療，從而加重公立醫(yī)院“看病難”的局面，這就違背了醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的分級(jí)診療制度的實(shí)施目的。因此公立醫(yī)院必須要建立更為有效的分級(jí)診療制度，引導(dǎo)病人有序就診，才能確保公立醫(yī)院實(shí)施RBRVS模式后能合理收治病人。

（2）RBRVS模式忽略了不同醫(yī)生在處理相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的能力差異，目前還無(wú)法對(duì)病人的難易程度、復(fù)雜程度進(jìn)行考量，考核存在一定的局限性。另外，新模式并沒(méi)有考慮醫(yī)師科研教學(xué)方面的工作量，如果沒(méi)有激勵(lì)措施，醫(yī)師投入科研的時(shí)間就會(huì)減少，醫(yī)院未來(lái)的學(xué)科發(fā)展就會(huì)陷入瓶頸狀態(tài)。

（3）為了配合未來(lái)醫(yī)保支付制度的改革，避免醫(yī)護(hù)工作者在RBRVS績(jī)效管理模式下單純追求自身利益，加大治療或者增加醫(yī)院支出，公立醫(yī)院必定要加快推進(jìn)臨床路徑DRGS模式的建設(shè)，努力健全完善醫(yī)院成本管理體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。

（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）