張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

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舒適護(hù)理改善ICU慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者肺部感染作用的分析

張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

目的 探討舒適護(hù)理改善ICU內(nèi)慢性阻塞性肺疾病(COPD)并肺心病患者肺部感染的作用。方法 選取本院ICU收治120例重癥COPD合并肺心病患者為研究對象，分為舒適護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各60例。常規(guī)護(hù)理組接受傳統(tǒng)ICU護(hù)理，舒適護(hù)理組患者接受舒適護(hù)理。分別于護(hù)理前(入院當(dāng)日)和護(hù)理后(護(hù)理干預(yù)30 d后)測定和比較2組患者白細(xì)胞分類計數(shù)(WBC)、中心粒細(xì)胞比例(NEU)和降鈣素原(PCT)表達(dá)，記錄和比較2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)等，評估和對比2組患者對護(hù)理滿意率、肺部感染率和死亡率。結(jié)果 護(hù)理后，舒適護(hù)理組患者護(hù)理后WBC、NEU和PCT表達(dá)顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05)。舒適護(hù)理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), 氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05); 舒適護(hù)理組患者護(hù)理滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), 肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。結(jié)論 舒適護(hù)理可有效ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部感染，降低患者死亡率，改善護(hù)患關(guān)系。

舒適護(hù)理; ICU; 慢性阻塞性肺疾病; 肺心病; 肺部感染

目前，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性期時常合并肺心病，故患者需入ICU治療，但若護(hù)理不當(dāng)易誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者甚至呼吸衰竭或猝死，極大威脅患者生命安全[1]。舒適護(hù)理被廣泛應(yīng)用于ICU各類疾病的護(hù)理中，該護(hù)理模式遵循個性化、整體性、人性化和合理科學(xué)的護(hù)理準(zhǔn)則[2], 給予患者生理及心理全面的舒適護(hù)理，使其在治療過程身心愉悅，從而提升其治療依從性，加快其康復(fù)速度，但關(guān)于舒適護(hù)理在預(yù)防ICU內(nèi)COPD合并肺心病患者肺部感染的研究尚未見諸于報道。本院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)選取120例重癥COPD合并肺心病患者作為研究對象，旨在探討舒適護(hù)理改善ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部感染的作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院ICU于2014年1月—2016年1月收治120例重癥COPD合并肺心病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: 重癥COPD確診符合中華醫(yī)學(xué)會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺心病確診符合第二次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn); 靜息呼吸下，患者動脈血氧分壓[p(O2)]<60mmHg, 伴或不伴動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50mmHg; 支氣管擴(kuò)張劑使用后，1s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%; 在本院ICU內(nèi)全程治療及護(hù)理，未轉(zhuǎn)院。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]: 入院前肺部已感染和采用抗炎、化痰等對癥處理者; 3個月內(nèi)接受激素治療者; 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦和血管類等內(nèi)科疾病和癌癥者; 伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神疾病者或治療依從性差者。數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為舒適護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各60例，舒適護(hù)理組男35例，女25例; 平均年齡(60.5±3.8)歲，病程(0.9±0.3)年, APACHEⅡ評分(20.8±3.6)分。常規(guī)護(hù)理組男33例，女27例; 平均年齡(60.2±3.4)歲，病程(0.8±0.2)年, APACHEⅡ評分(20.2±3.2)分。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者及其家屬簽訂知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組接受傳統(tǒng)ICU護(hù)理，包括常規(guī)心理護(hù)理、生命體征監(jiān)測及預(yù)防感染、并發(fā)癥等。舒適護(hù)理組患者接受舒適護(hù)理。

1.2.1 生理舒適護(hù)理: ① ICU基礎(chǔ)護(hù)理：每日早9: 00—10: 00、晚20: 00—21: 00給患者擦洗全身、清理口腔及呼吸導(dǎo)管，定期更換患者床單、鋪蓋及病服，保證病床和患者衣物干凈整潔，及時清剪患者指甲、清洗頭發(fā)。② ICU室環(huán)境整理：定期整理ICU環(huán)境衛(wèi)生、更換病區(qū)空氣，實時調(diào)整病區(qū)溫度(18～20 ℃)、濕度(60%), 保持病區(qū)干凈、整潔、溫暖及舒適，同時還要保證ICU環(huán)境安靜，及時查找和糾正病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備噪聲源，病區(qū)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員走動和交談要輕緩，減少不必要的聲響對患者休息的干擾，嚴(yán)格達(dá)到“四輕”既走路輕、說話輕、開關(guān)門窗輕、操作輕要求[5]。③ 患者臥床護(hù)理：護(hù)理人員每日1～2h拍撫患者后背、協(xié)助其翻身，按摩患者身體臥壓部分，可視患者情況抬高床頭、放置氣墊，預(yù)防褥瘡。④ 呼吸護(hù)理：護(hù)理人員每日密切監(jiān)視患者呼吸頻率，檢查呼吸機(jī)導(dǎo)管有無阻塞及屈折，是否插好，及時給予患者清痰護(hù)理。⑤ 靜脈置管護(hù)理：對靜脈置管患者，護(hù)理人員要認(rèn)真觀察穿刺口有無出血、滲血及紅腫等，觀察置管是否通暢、是否固定好等，針對性格急躁者，要給予適當(dāng)?shù)膿嵛?，預(yù)防其自主拔管，同時做好穿刺口周圍皮膚的護(hù)理。

1.2.2 心理舒適護(hù)理：患者ICU后，護(hù)理人員耐心、詳細(xì)地向其及家屬介紹主管醫(yī)生、護(hù)理人員及病區(qū)環(huán)境、規(guī)章及醫(yī)護(hù)工作流程，使他們盡快熟悉ICU病區(qū)環(huán)境。護(hù)理人員通過熱情、溫柔及親切交流，緩解患者焦慮、緊張的情緒，拉近醫(yī)護(hù)人員和患者間心理距離。護(hù)理過程中，要主動、積極傾聽患者訴求，變位思考，在患者角度探究其焦慮、不安的情緒根源，排解其心理負(fù)擔(dān)。

1.2.3 社會舒適護(hù)理：ICU患者常因為昂貴的治療費(fèi)用而背負(fù)心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)積極爭取社會尤其是患者家屬對患者的支持，患者進(jìn)入ICU室后，護(hù)理人員要完善家屬探視制度，增強(qiáng)患者和家人間交流，使其感受家庭的溫暖和支持，同時經(jīng)常安慰、鼓勵患者，顯著改善其生存質(zhì)量。

1.2.4 飲食舒適護(hù)理：在患者病情許可下，給予其高熱量、高蛋白、低糖、低鹽及富含維生素、易消化食物，增加食物結(jié)構(gòu)中蔬菜及水果比例，若患者出現(xiàn)心衰，應(yīng)避免進(jìn)食肉類，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬擺正患者舒適體位及正確的喂食方法，餐后，整理床鋪及恢復(fù)患者舒適的休息體位。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于護(hù)理前(入院當(dāng)日)和護(hù)理后(護(hù)理干預(yù)30d后)，取患者痰液做痰培養(yǎng)，同期抽取患者外周靜脈血5 mL, 測定和比較2組患者白細(xì)胞分類計數(shù)(WBC)、中心粒細(xì)胞比例(NEU)和降鈣素原(PCT)表達(dá)，記錄和比較2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)等，評估和對比2組患者對護(hù)理滿意率、肺部感染率和死亡率，護(hù)理滿意率=(十分滿意+滿意)/患者人數(shù)×100%。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：患者有咳嗽、咳痰和胸悶或痛癥狀; 雙肺聽診有干濕性啰音、呼吸音弱及肺實變; 體溫≥38 ℃, WBC≥10×109個/L; 痰培養(yǎng)內(nèi)有高活性病菌生長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者血常規(guī)指標(biāo)比較

護(hù)理后, 2組患者WBC、NEU和PCT表達(dá)均較護(hù)理前顯著下降(P<0.05), 舒適護(hù)理組患者護(hù)理后WBC、NEU和PCT表達(dá)低于常規(guī)護(hù)理組患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者血常規(guī)指標(biāo)對比

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)比較

護(hù)理后2組患APACHEⅡ評分均較護(hù)理前顯著下降(P<0.05), 氧合指數(shù)較護(hù)理前顯著上升(P<0.05), 平均體溫也低于護(hù)理前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舒適護(hù)理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者，氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)比較

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者護(hù)理滿意率、肺部感染率和死亡率比較

舒適護(hù)理組患者護(hù)理滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組，肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意率、肺部感染率和死亡率對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究顯示, ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部感染的原因主要包括[6-7]: 肺部基礎(chǔ)病及年齡的影響，主要表現(xiàn)為患者年齡大、免疫功能不全及合并肺部炎癥等。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)入選病例平均年齡均超過60歲，且其均伴有不同程度高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)炎癥等，機(jī)體免疫功能較差，屬于病菌易感體質(zhì)。ICU內(nèi)COPD并肺心病患者病程較長，故受到外源性病菌侵襲的概率較高，一旦出現(xiàn)院內(nèi)感染，轉(zhuǎn)至肺部感染風(fēng)險極高。本研究中全部患者病程均超過6個月，與他人研究相符[8]。

基于分析，本文總結(jié)ICU內(nèi)COPD并肺心病患者預(yù)防要點[9-11]。心理舒適護(hù)理，將患者的心理關(guān)懷放在護(hù)理干預(yù)的首位，通過細(xì)心和體貼的護(hù)理，消除患者恐懼、焦慮和急躁等不良心理，排除ICU病房環(huán)境給患者造成的壓迫和緊張感，使得其在治療過程中體驗到舒適、愉悅的病區(qū)環(huán)境。生理舒適護(hù)理，楊寧梅等[12]將ICU基礎(chǔ)護(hù)理和舒適護(hù)理結(jié)合，先給患者全面的生理基礎(chǔ)護(hù)理，再對護(hù)理細(xì)節(jié)精化，從而給患者創(chuàng)造一個干凈、整潔、溫暖、安靜和舒適的ICU護(hù)理環(huán)境。Dignan F L等[13]研究認(rèn)為針對患者臥床護(hù)理也應(yīng)達(dá)到舒適合理。本研究中護(hù)理團(tuán)隊采取拍撫患者后背、協(xié)助翻身和按摩臥壓部分，并視患者情況抬高床頭、放置氣墊，從而預(yù)防褥瘡。Wischmeyer P E等[14]研究顯示，呼吸護(hù)理是預(yù)防ICU患者肺部感染的關(guān)鍵，因為呼吸機(jī)導(dǎo)管屬于外源性病菌侵入呼吸道主要入口和通路，并應(yīng)及時清除痰液。飲食舒適護(hù)理，馮曉玲等[15]研究認(rèn)為，合理科學(xué)的營養(yǎng)支持可調(diào)節(jié)患者機(jī)體生理條件，改善免疫功能。鑒于本研究患者多為老年人，選擇高熱量、高蛋白、低糖、低鹽及富含維生素、易消化食物，適當(dāng)增加食物結(jié)構(gòu)中蔬菜及水果比例，同時患者合并肺心病，為預(yù)防心衰應(yīng)避免進(jìn)食肉類，并指導(dǎo)家屬正確擺正患者舒適體位及喂食方法。社會舒適護(hù)理，該護(hù)理板塊屬于舒適護(hù)理的重要組成部分，由于ICU患者因昂貴的治療費(fèi)用而背負(fù)心理負(fù)擔(dān)，故來自社會特別是家屬的支持和關(guān)懷，可鼓勵其積極接受治療，顯著改善其生存質(zhì)量。

PCT是一種降鈣素分解產(chǎn)物，健康人體內(nèi)表達(dá)極低，在細(xì)菌感染時，其表達(dá)可于短時間內(nèi)快速上升，檢測特異性好、穩(wěn)定，其表達(dá)常作為臨床早期診斷肺部或其他部分感染的主要指標(biāo)之一。研究顯示, PCT表達(dá)和肺部感染嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性，其表達(dá)越高，則肺部感染越嚴(yán)重。WBC和NEU均是傳統(tǒng)診斷肺部感染的指標(biāo)，二者大小均和感染嚴(yán)重程度正相關(guān)，具有檢測速度快、費(fèi)用低和技術(shù)成熟等優(yōu)勢。本研究中，兩組患者護(hù)理后WBC、NEU和PCT表達(dá)均較護(hù)理前顯著下降(P<0.05), 而舒適護(hù)理組患者護(hù)理后WBC、NEU和PCT表達(dá)顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05), 與Hu R F等[16]結(jié)果相符，表明舒適護(hù)理下, ICU內(nèi)COPD并肺心病患者WBC、NEU和PCT表達(dá)顯著下降，側(cè)面反映舒適護(hù)理能夠改善肺部炎癥程度和預(yù)防肺部感染。這可能因為舒適護(hù)理通過改善護(hù)理環(huán)境、患者治療依從性和營養(yǎng)支持，從而給提供患者全面、合理的感染預(yù)防護(hù)理。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是臨床中常見評估危重患者病情和預(yù)后的首選系統(tǒng)，患者得分越高，其病情越重。漆璐等[17]研究顯示, APACHEⅡ評分對肺部感染患者28 d后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確率較佳。本研究中，舒適護(hù)理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05), 表明舒適護(hù)理能顯著阻止ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部感染，從而改善其生存質(zhì)量。同時，本研究也顯示，舒適護(hù)理組患者氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05), 這可能因為舒適護(hù)理模式下, ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部炎癥得到改善，且感染被有效預(yù)防，促使其肺呼吸功能恢復(fù)更佳。同時，未發(fā)現(xiàn)2組患者體溫有顯著差異，與他人研究[18]不一致。由此可見本院十分重視患者體溫的基礎(chǔ)護(hù)理，而及時治療也可從一定程度上抑制感染引起的體溫增高。

本研究中，舒適護(hù)理組患者護(hù)理滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者，肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05), 表明舒適護(hù)理通過降低ICU內(nèi)COPD并肺心病患者肺部感染率和死亡率，提升患者及家屬對ICU護(hù)理工作滿意度，顯著改善護(hù)患關(guān)系。但也發(fā)現(xiàn)舒適護(hù)理下并沒有完全杜絕患者肺部感染和死亡，究其原因主要為部分患者入ICU時已處于危重晚期。

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Effect of comfort care on improving pulmonary infection of chronic obstructive pulmonary disease patients combined with pulmonary heart disease in ICU

ZHANG Yue, YU Xiaojiang

(ICU,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning, 110004)

Objective To explore the effect of comfort care on improving the pulmonary infection in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with pulmonary heart disease in ICU. Methods A total of 120 severe COPD patients with pulmonary heart disease were selected as research objects in our hospital, and were divided into comfort care group with 60 cases and conventional nursing group with 60 cases. Conventional nursing group received traditional ICU care, and comfort care group accepted comfort care. White cell count (WBC) and granulocyte ratio (NEU) and procalcitonin (PCT) expression on admission and after 30 d of nursing intervention were measured and compared, and APACHE II score, body temperature and oxygen index were evaluated, and nursing satisfaction, and mortality rate of pulmonary infection were compared. Results After nursing, the levels of WBC, NEU and PCT was significantly lower than that of the routine nursing group (P<0.05). The APACHE II score in comfort care group was significantly lower than that in the routine nursing group (P<0.05), and the oxygenation index and satisfaction were significantly higher than that in the conventional care group (P<0.05). The rate of pulmonary infection and mortality were significantly lower than that of the conventional nursing group (P<0.05). Conclusion Comfort care is effective in COPD and pulmonary heart disease patients in ICU, and it can reduce patient mortality, improve nurse-patient relationship.

comfortable nursing; ICU; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary heart disease; pulmonary infection

2017-01-05

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-030-04

10.7619/jcmp.201708010