沈文俊++余飛++李鵬飛++霍光　林新平

[摘要] 目的 運用牙尖形態(tài)重塑法治療安氏Ⅱ類，觀察作用牙牙周狀況，從而判斷該方法對牙周的影響。 方法 選取30名單側(cè)個別牙安氏Ⅱ類錯 畸形患者，實驗側(cè)為安氏Ⅱ類錯 矯治中單側(cè)個別Ⅱ類作用牙，采用納米樹脂（3M z100）改形局部牙齒形態(tài)，形成樹脂式人工牙尖，加以頜間Ⅱ類牽引該側(cè)，通過牙尖形態(tài)重塑法，對照側(cè)則常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類牽引，用統(tǒng)計學(xué)方法比較治療前后實驗側(cè)及對照側(cè)的牙周變化情況。 結(jié)果 治療前后實驗側(cè)及對照側(cè)治療前后顳下頜關(guān)節(jié)改變無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），實驗側(cè)與對照側(cè)牙根吸收率、PD、CEJ到牙槽嵴頂距離與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在治療允許范圍內(nèi)。實驗側(cè)和對照側(cè)治療前后PD、CEJ到牙槽嵴頂距離差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 牙尖重塑法對矯治個別Ⅱ類錯 有明顯的效果且損傷作用牙牙周，作為一種可有效矯治安氏Ⅱ類錯 畸形的方法，牙尖形態(tài)重塑法在治療過程中對作用牙的牙周狀況會產(chǎn)生一定的影響，但該影響在可接受范圍內(nèi)。

[關(guān)鍵詞] 安氏Ⅱ類；咬合力；矢狀向；牙周

[中圖分類號] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）10-0026-05

Study on the effect of cusp morphological remodeling on dental periphery in orthodontic treatment

SHEN Wenjun YU Fei LI Pengfei HUO Guang LIN Xinping

School of Stomatology， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To apply cusp morphological remodeling to treat AngleⅡmalocclusion and to observe the periodontal status of the targeted tooth， so as to determine the effect of this method on periodontium. Methods 30 patients with AngleⅡmalocclusion of single side individual tooth were selected. In the experimental side， nano resin（3M z100） was used in single side AngleⅡ targeted teeth to modify local tooth morphology to form resin artificial cusp， combined with intermaxillary tractionⅡ. This side was used with cusp morphological remodeling. The control side is given conventional orthodontic treatment plus intermaxillary tractionⅡ. The changes of periodontal condition in the experimental side and the control side before and after treatment were detected by statistical method. Results The temporomandibular joint changes in the experimental side and the control side before and after treatment were not significantly different（P>0.05）. The root resorption rate， PD and CEJ to alveolar crest distance in experimental side and the control side were statistically significant compared with before treatment（P<0.05） within the scope of treatment. There was no significant difference between the experimental side and the control side in the difference of PD and CEJ to alveolar crest distance before and after the treatment（P>0.05）. Conclusion The cusp morphological remodeling method of individualized treatment in AngleⅡmalocclusion tooth has obvious effect and can cause periodontal damage. As a kind of effective treatment of AngleⅡmalocclusion， the cusp morphological remodeling method in the course of treatment will have a certain impact on the periodontal status， but the impact is in the acceptable range.

[Key words] AngleⅡ； Bite force； Sagittal； Periodontal

安氏Ⅱ類是一種常見的錯 畸形，固定式功能矯治器和Ⅱ類牽引是臨床上常用的治療方法。在臨床上Ⅱ類牽引已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是由于治療效果受患者依從性影響較大，并存在一些副作用，在治療安氏Ⅱ類錯 矯治矢狀向關(guān)系時仍存在一些爭議；固定功能矯治器雖然不依賴于患者的配合，但也受到適應(yīng)證與費用方面的限制[1]。有研究[2]提出牙尖重塑矯治安氏Ⅱ類，但是作為一種臨床新技術(shù)缺乏全面的臨床效果評估，提出在改變牙尖形態(tài)抬高咬合的情況下對牙周狀況會造成何種影響尚未明確。

已經(jīng)有文獻(xiàn)表明[3，4]當(dāng)咬合創(chuàng)傷時，過重的咬合力會導(dǎo)致牙根吸收[5]。當(dāng)牙周遭受超過最大承受的咬合力，會導(dǎo)致牙槽骨喪失，在某些情況下根吸收。微結(jié)構(gòu)羥基磷灰石的改變，類似于絞釉的釉柱，新生成的修復(fù)性牙本質(zhì)應(yīng)對咬合力做出相應(yīng)的改變，對咬合力做出抵抗。正中、側(cè)向運動早接觸是咬合創(chuàng)傷的常見病因。牙齒過早接觸的結(jié)果會加劇牙根吸收。在正畸治療中，為方便一些治療，應(yīng)用修復(fù)材料在咬合面或舌側(cè)面創(chuàng)建一個小的咬合面暫時提高患者的垂直向距離。然而，這種方法是通過牙周韌帶傳遞過大的咬合力從而引起創(chuàng)傷。本研究采取不同治療方法治療兩側(cè)安氏Ⅱ類錯 畸形患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年2月～2016年10月在杭州牙博藝口腔門診就診的安氏Ⅱ類錯 畸形患者30例，男女各15例，年齡15～25歲，按照同頜兩側(cè)治療方法不同分為實驗側(cè)和對照側(cè)，每例患者實驗側(cè)、對照側(cè)作用牙各2顆，即每一側(cè)60顆作用牙，共計120顆作用牙。本研究獲得所有受試者及其監(jiān)護(hù)人知情同意。實驗側(cè)30例：安氏Ⅱ類錯 矯治中單側(cè)個別Ⅱ類作用牙采用納米樹脂（3M z100）改形局部牙齒形態(tài)，形成樹脂式人工牙尖，加以頜間Ⅱ類牽引；對照側(cè)30例：常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類牽引。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況：無糖尿病、血液病、骨質(zhì)疏松等系統(tǒng)疾病，無長期用藥史，營養(yǎng)正常[6]。既往史：無正畸治療史、無頜面部外傷史、無唇腭裂病史、無牙周病，無磨牙癥等正畸治療禁忌證，無物理異常的解剖顱面或牙槽復(fù)雜和完成發(fā)育的根尖。

1.2 方法

1.2.1 實驗材料 Damon直絲托槽（0.016×0.025、0.017×0.025 inch SLOT），Ormco，USA生產(chǎn)；0.014、0.016、0.018 inch SLOT，Ormco，USA生產(chǎn)；0.016×0.025、0.018×0.025 inch 、不銹鋼方絲，3M-Unitek，USA生產(chǎn)；標(biāo)準(zhǔn)Williams牙周探針（上?？禈螨X科機(jī)械廠）。

1.2.2治療方法 治療前，常規(guī)正畸記錄圖片資料（口外與口內(nèi)的照片）、影像學(xué)資料（曲面斷層片、橫向頭顱側(cè)位片）、正畸石膏，從所有患者處收集。檢查患者顳頜關(guān)節(jié)有無疼痛或不適。讓患者反復(fù)做前伸運動，確定上下牙呈接近預(yù)期中性咬合關(guān)系。

實驗側(cè)：牙尖形態(tài)重塑法參照下頜少量前伸時的上下咬合關(guān)系，采用納米樹脂（3M z100）改形局部牙齒，形成樹脂式人工牙尖，人工牙尖塑形出一定的咬合斜面，在咬合時改形的上下牙齒形成面接觸的咬合特征，并由原遠(yuǎn)中錯 形成視覺上的中性關(guān)系或輕度遠(yuǎn)中錯。

期間是否配合頜間牽引視情況而定，囑進(jìn)軟食。矯治過程中調(diào)磨人工牙尖，以免上下牙齒在咬合調(diào)整中受干擾，并檢查是否有咬合創(chuàng)傷以及TMJ不適。待咬合關(guān)系改善，上下牙咬合形成“一對二”的尖窩關(guān)系時，去除人工牙尖。

對照側(cè)：常規(guī)正畸治療，加以頜間Ⅱ類牽引。

正畸過程中患者注意事項：（1）復(fù)診時間為1個月；（2）實驗側(cè)和對照側(cè)均進(jìn)行頜間Ⅱ類牽引；（3）加強口腔衛(wèi)生宣教，要求餐后必須刷牙，推薦使用Bass刷牙法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牙根吸收診斷方法 每例患者治療前后曲面斷層片中全口牙的根吸收情況根據(jù)Sharpe等[7]的根吸收分級法，制定改良根吸收分級標(biāo)準(zhǔn)，將根尖吸收分為4級：0：無吸收；1：輕度吸收，牙根長度無縮短，但根尖區(qū)表面有牙體缺損；2：中度吸收，小塊根尖缺失，即牙根長度縮短不超過2.0 mm；3：重度吸收，大塊根尖缺失，即牙根長度縮短超過2.0 mm[8]。

1.3.2 牙周探診及松動度檢查 測定牙周袋探診深度（probing depth，PD）：選取所有作用牙與同頜對側(cè)牙近中頰舌側(cè)、正中頰舌側(cè)、遠(yuǎn)中頰舌側(cè)6個測量點測量；測定臨床附著喪失[9，10]（clinical attachment loss，CAL）：采用牙周探針測量牙周袋底至齦緣的距離及釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離，將袋底深度減去CEJ到齦緣的距離即為附著喪失程度，攝全口曲面斷層片，測量所有牙齒近遠(yuǎn)中CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，即為AB、CD長度，見圖3。

1.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)檢查 （1）一般檢查 患者的健康及精神狀態(tài)，面型是否對稱，面中下分比例是否協(xié)調(diào)。（2）面形及關(guān)節(jié)活動度檢查 顳下頜關(guān)節(jié)與頜骨，特別是與下頜骨關(guān)系密切，而下頜骨參與面形構(gòu)成。因此顳下頜關(guān)節(jié)檢查時，應(yīng)注意觀察面部左右是否對稱，下頜體、關(guān)節(jié)區(qū)、下頜支及下頜角的長度及大小是否異常，兩側(cè)外形是否對稱。此外，還應(yīng)檢面下1/3是否協(xié)調(diào)，查頦點是否居中等。（3）咀嚼肌檢查 檢查咀嚼肌群的收縮力，觸壓其是否疼痛，觀察雙側(cè)是否協(xié)調(diào)及對稱。在口內(nèi)可按咀嚼肌的解剖部位，捫觸翼內(nèi)肌下部、顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）進(jìn)行左右對比，檢查有無壓痛等異常。（4）下頜運動檢查 通過觀察患者的側(cè)方運動、前伸運動和開閉口運動，檢查關(guān)節(jié)功能是否異常，運動過程中有無明顯疼痛、彈響或雜音；觀察彈響發(fā)生的時間、次數(shù)、性質(zhì)；雙側(cè)關(guān)節(jié)活動度是否一致，有無偏斜；開口度和開口型是否異常，以及在開閉口運動時是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索等異?，F(xiàn)象[11]。實驗檢測四項臨床指標(biāo)：雜音、張口度、開口型、疼痛，如果沒有上述四項指征n=0，如果有1項上述指征n=1，以此類推。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，采用配對資料的Wilcoxon 帶符號秩檢驗，比較實驗側(cè)和對照側(cè)實驗前后兩個時間段牙根吸收率的差異，對每組治療前后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為單側(cè)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有測量工作由同一個研究生完成，測量3次取平均值；并于1周后重新重復(fù)上述測量。實驗患者共納入30例，失訪3例，最終為27例。

2.1安氏Ⅱ類患者治療前后各測量項目比較

牙尖改型實驗側(cè)治療前后PD值為（1.46±0.40）mm、（1.72±0.41）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.34，P<0.05），對照側(cè)治療前后PD值為（1.40±0.24）mm、（1.60±0.35）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.25，P<0.05）。實驗側(cè)治療前后CEJ到牙槽嵴頂距離分別為（1.55±0.35）mm、（1.59±0.34）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.65，P<0.05），對照側(cè)治療前后為（1.49±0.27）mm、（1.54±0.26）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.75，P<0.05）（表1）。安氏Ⅱ類患者實驗側(cè)與對照側(cè)治療前后PD差值為（0.22±0.28）mm、（0.23±0.22）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.14，P>0.05）。實驗側(cè)與對照側(cè)CEJ到牙槽嵴頂距離差值為（0.05±0.02）mm、（0.05±0.01）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.22，P>0.05）。

2.2 27例（54顆）實驗側(cè)與對照側(cè)作用牙治療前后牙根吸收程度

2.3 治療前后顳下頜關(guān)節(jié)情況

3討論

Ⅱ類牽引是矯治頜間矢狀向關(guān)系的傳統(tǒng)方法，其治療效果一直存在爭議，原因是佩戴Ⅱ類牽引需要患者的配合。牙尖重塑法可較好地解決這一問題，既不需要患者的配合也在固定功能矯治器中可起到類似的作用。對長期頜間牽引效果不佳且咬合穩(wěn)定者，運用牙尖形態(tài)重塑法打開咬合，上下牙列脫離原有的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，通過人工牙尖斜面的引導(dǎo)，能夠在較短時間內(nèi)達(dá)到牙列矢狀向調(diào)整的目的。然而改變牙尖的形態(tài)后，在人工牙尖斜面將出現(xiàn)早接觸，早接觸是否會帶來咬合創(chuàng)傷也成為臨床顧慮。然而早接觸引起的咬合是否會造成生理、病理性咬合創(chuàng)傷，這個問題已被討論10余年，現(xiàn)在仍在討論[12]。修復(fù)或正畸治療中的咀嚼系統(tǒng)功能障礙將會引起咬合干擾[13]。很多研究證明咬合創(chuàng)傷在咀嚼系統(tǒng)中可引起破壞性的生物效應(yīng)，特別是牙髓組織、牙周組織[14]、牙槽骨。咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙[15]及微結(jié)構(gòu)羥基磷灰石的改變，類似于絞釉的釉柱從釉牙本質(zhì)界到牙表面的行程不完全是直線，接近表面的1/3較直，而內(nèi)2/3彎曲，在牙尖和切緣處絞彎更為明顯，可證明釉質(zhì)對咬合力的抵抗。實驗側(cè)和對照側(cè)在實驗前后PD和CEJ到牙槽嵴頂距離差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），證明牙尖重塑法對牙周的影響和常規(guī)矯治方法無明顯差異，但牙尖重塑法卻能快速解決安氏Ⅱ類關(guān)系。

牙尖形態(tài)重塑法是根據(jù)Twin-block作用機(jī)制而進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，Twin-block是在下頜前伸咬合時制成的，通過合墊上的斜面有效地改變原有的咬合狀態(tài)達(dá)到矢狀向調(diào)整的目的[16]。Twin-block能夠有效引導(dǎo)下頜骨向下、向前，即前伸位咬合，不利的矢狀向遠(yuǎn)中咬合被有利的Twin-block咬合斜面間的接觸所代替，而相互鎖結(jié)的合墊又改變了分布于牙列上的咬合力，從而在牙列發(fā)育期間矯正錯 [17]。對于牙列矢狀向不調(diào)、咬合穩(wěn)定且長期頜間牽引效果不佳者，通過牙尖形態(tài)重塑打開咬合，使牙列脫離原頑固的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，人工牙尖斜面引導(dǎo)調(diào)節(jié)牙列矢狀向關(guān)系。牙尖斜面的咬合生物力特征主要體現(xiàn)在靜態(tài)咬合和動態(tài)咬合兩方面。靜態(tài)咬合時，人工牙尖咬合斜面分散垂直向咀嚼力，減小咬合力對根尖牙周組織的應(yīng)力，進(jìn)而減少根尖區(qū)組織的損傷；動態(tài)咬合時，在人工咬合斜面引導(dǎo)下，垂直向咬合力分解形成矢狀向分力，導(dǎo)致下頜被動前伸，改善作用牙矢狀向關(guān)系。人工牙尖的咬合斜面有一定的角度、長度和高度。咬合斜面的角度根據(jù)患者錯 程度以及下頜自覺前伸情況，保持在30°～60°之間，維持咬合斜面的長度和高度，防止下頜后退到原位，甚至更遠(yuǎn)中的位置。治療中須注意下頜前伸和側(cè)方移動的量，兼顧顳下頜關(guān)節(jié)的承受范圍，避免出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適。同時，人工牙調(diào)調(diào)磨上下牙以逐步建立尖窩關(guān)系。

在生理狀態(tài)下，牙周本體感受器參與咬合力的調(diào)整，當(dāng)咬合力超過牙周膜的耐受閾時便會做出反饋，減少咀嚼肌收縮力從而降低合力，保護(hù)牙齒和牙周組織的健康[18]。同時，隨著牙列咬合接觸面積的減小，機(jī)體通過神經(jīng)肌功能的協(xié)調(diào)降低咀嚼力[19]。咬合接觸類型的改變是通過影響牙周感受器從而改變咀嚼肌咬合，引起獨特的咀嚼肌收縮類型，尋找危害最低、最舒適的下頜運方型。咀嚼肌活動、咬合特征的改變及下頜運動的異常，在咀嚼運動中會產(chǎn)生“優(yōu)勢咀嚼”（Chewing Side Preference）現(xiàn)象[20]。單側(cè)牙尖形態(tài)重塑時，患者會因“優(yōu)勢咀嚼”原理，優(yōu)先使用治療側(cè)的牙尖斜面進(jìn)行咀嚼，這種咀嚼現(xiàn)象有助于患者治療側(cè)牙列矢狀向咬合的調(diào)整，避免因為重塑牙尖斜面早接觸所帶來的牙周問題，減少了臨床上所產(chǎn)生的顧慮。

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（收稿日期：2017-02-16）