郭仰丹+林涌生+鄭寧

[摘要] 目的 研究關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。 方法 將2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30位患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組30位患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療。 結(jié)果 觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（66.67%）。觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，HSS評(píng)分及屈伸活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療可顯著提高患者臨床治療優(yōu)良率，縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)中出血量及疼痛感，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與活動(dòng)度恢復(fù)情況理想。

[摘要] 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)手術(shù)；切開復(fù)位內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）06-162-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive surgical treatment of complex tibial plateau fractures under arthroscope. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures cured in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated with traditional open reduction and internal fixation，and 30 cases in observation group were treated with arthroscopic assisted minimally invasive surgery. Results The excellent and good rate of the observation group （93.33%） was significantly better than that of the control group （66.67%）.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly shorter than those in the control group.The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group，the HSS score and the flexion and extension activity of the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Arthroscopic assisted minimally invasive surgery can significantly improve the clinical treatment of patients with excellent rate，shorten the operation time， hospitalization time and fracture healing time，and reduce intraoperative blood loss and pain.The recovery of joint function and the recovery of activity are satisfactory.

[Key words] Complex tibial plateau fractures；Arthroscope；Minimally invasive surgery；Open reduction and internal fixation

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多存在關(guān)節(jié)面破壞，治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥[1]。傳統(tǒng)手術(shù)需切開關(guān)節(jié)、剝離軟組織，復(fù)位評(píng)估不直觀，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，隨著骨折治療理念更新，微創(chuàng)治療成為醫(yī)患共同的追求。關(guān)節(jié)鏡能提供良好關(guān)節(jié)內(nèi)視野，直接觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位、確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有利于下肢力線及關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，保證骨折良好復(fù)位；關(guān)節(jié)鏡下沖洗可較徹底清除骨碎片，減少感染及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，有效提高復(fù)雜平臺(tái)骨折療效[3]。本研究對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療的情況進(jìn)行分析，具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者均簽署知情同意書。經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)按照隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組男15例，女15例；年齡21～72歲，平均（41.4±4.9）歲。按Sehatzker型分型：4例Ⅳ型，12例V型，14例Ⅵ型。觀察組男14例，女16例；年齡22～74歲，平均（42.6±5.5）歲。按Sehatzker型分型：5例Ⅳ型，11例V型，14例Ⅵ型。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察組實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）術(shù)前評(píng)估。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT影像學(xué)檢查，了解骨折部位及移位情況[4]。（2）手術(shù)方法。術(shù)中患者取仰臥位，患者行全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，于患者大腿根部放置氣囊止血帶。主要步驟包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)合并傷的微創(chuàng)治療及脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位、植骨和固定。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路置鏡，沖洗、清除關(guān)節(jié)腔積血，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊。鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置[5]。根據(jù)軟組織損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的微創(chuàng)處理：半月板損傷位于白區(qū)者行部分切除，半月板成形，損傷在紅區(qū)者行半月板鏡下縫合。合并交叉韌帶體部斷裂者，二期行韌帶重建術(shù)。合并三度內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷者一期行切開韌帶修補(bǔ)。根據(jù)骨折分型、移位和塌陷等特點(diǎn)，選擇個(gè)體化固定方式。取自體髂骨或同種異體骨植骨。采用邊頂推邊植骨填充的方式有效地填滿、夯實(shí)關(guān)節(jié)面下方的骨缺損，用植骨塊托起塌陷的軟骨面，鏡下監(jiān)視，骨塊解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，透視檢查骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后擰入鎖定螺釘[6]。最后透視檢查固定滿意后徹底沖洗，關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：①術(shù)后CPM輔助進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)；②常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌素2d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周；③術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。評(píng)定患者臨床療效及術(shù)后6個(gè)月后疼痛感、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及屈伸活動(dòng)度。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者骨折愈合，周圍神經(jīng)及血管無損傷，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)判定為優(yōu)?；颊吖钦塾?，周圍神經(jīng)及血管輕微損傷，稍有疼痛，膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)判定為良?；颊吖钦塾系休p微畸形，周圍神經(jīng)及血管明顯損傷，有明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)功能受影響判定為可。患者骨折愈合但有明顯畸形，周圍神經(jīng)及血管嚴(yán)重?fù)p傷，有明顯疼痛且出現(xiàn)感染，膝關(guān)節(jié)功能障礙判定為差[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%?；颊呦リP(guān)節(jié)功能采取HSS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[8]，總分為100分。分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好?；颊咛弁锤胁扇∫曈X模擬評(píng)分法（VAS）讓患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)定[9]，0～10分。分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較結(jié)果

觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（66.67%），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分、VAS評(píng)分與活動(dòng)度比較結(jié)果

觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，屈伸活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折屬于高能量損傷，患者常有關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)內(nèi)外粉碎骨折、且常伴有關(guān)節(jié)韌帶損傷、半月板撕裂損傷、及前后交叉韌帶損傷[10]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式破壞了半月板的穩(wěn)定性，加重了關(guān)節(jié)損傷，且術(shù)中患者切口較大，加重患者疼痛感，致使關(guān)節(jié)腫脹，易引發(fā)關(guān)節(jié)感染，不利于切口愈合，影響患者預(yù)后[11]。

關(guān)節(jié)鏡在手術(shù)中可幫助醫(yī)師準(zhǔn)確掌握患者骨折部位及骨面塌陷的程度，徹底清除骨折碎片、處理軟骨損傷，沖洗凝血塊，減少軟組織剝離，避免術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)周圍造成不必要的損傷，關(guān)節(jié)鏡具有檢查直觀、復(fù)位精確等應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)[12]。在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中，將微創(chuàng)理念與關(guān)節(jié)鏡相結(jié)合，術(shù)中盡量在降低對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的損傷基礎(chǔ)上，取得放大、準(zhǔn)確的手術(shù)視野，通過局部小范圍的手術(shù)操作，完成對(duì)關(guān)節(jié)復(fù)位、固定等措施[13]。這樣的方式手術(shù)切口小，對(duì)正常組織的損傷小，避免內(nèi)部組織大面積的長時(shí)間暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，較好的保留了手術(shù)區(qū)域的供血，減少膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，降低了術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免發(fā)生并發(fā)癥[14]。汪志中等[15]研究表明，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下通過微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，效果良好。王馭愷等[16]研究表明關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折效果滿意，且可對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥及其他疾病進(jìn)行診治。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者治療優(yōu)良率（93.33%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（66.67%），觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，HSS評(píng)分及屈伸活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組。結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療過程中手術(shù)切口小，患者術(shù)中出血量少，避免手術(shù)對(duì)患者造成不必要的損傷，降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，預(yù)后效果理想。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者選擇關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療可顯著提高患者臨床治療優(yōu)良率，縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)中出血量，且患者疼痛感低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與活動(dòng)度恢復(fù)情況理想，能夠?qū)颊叩目祻?fù)更有幫助，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-09）