陸紅英，袁 勤，陶 麗，王愛(ài)華，朱雪梅，陳 麗，邢曉萍

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支持性心理干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥病人病恥感的影響

陸紅英，袁 勤，陶 麗，王愛(ài)華，朱雪梅，陳 麗，邢曉萍

[目的]探討支持性心理干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥病人病恥感的影響。[方法]將110例社區(qū)精神分裂癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各55例,由于病情變化和復(fù)發(fā)住院等原因,干預(yù)組脫落2例，對(duì)照組脫落4例。對(duì)照組采用常規(guī)的社區(qū)護(hù)理模式,干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施8周支持性心理干預(yù)。分別在干預(yù)前、干預(yù)后、隨訪(fǎng)2個(gè)月后采用Link病恥感量表對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。隨訪(fǎng)1年后采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)測(cè)評(píng)兩組病人精神癥狀。[結(jié)果]干預(yù)后及隨訪(fǎng)2個(gè)月后干預(yù)組Link病恥感量表8個(gè)維度得分和總分均明顯低于本組干預(yù)前與同期對(duì)照組得分(P<0.01)；隨訪(fǎng)1年后干預(yù)組復(fù)發(fā)率為16.98%,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為37.25%,兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)施支持性心理干預(yù)可改善社區(qū)精神分裂癥康復(fù)期病人的病恥感。

支持性心理干預(yù);精神分裂癥;病恥感;社區(qū)護(hù)理；精神科護(hù)理；心理護(hù)理

隨著抗精神病藥物的發(fā)現(xiàn)和使用,精神分裂癥病人的病情緩解甚至痊愈成為事實(shí),但是精神分裂癥病人仍沒(méi)有從能力低下、工作難以勝任、性格脆弱、具有危險(xiǎn)性、具有暴力傾向等負(fù)性印象中完全解脫出來(lái),精神分裂癥病人在社會(huì)上仍常受到歧視、被排斥和拒絕。這給病人及其家屬帶來(lái)了巨大的心理壓力,嚴(yán)重妨礙了病人的康復(fù)和回歸社會(huì)[1]。一系列相關(guān)研究顯示：病恥感影響了病人的治療依從性、尋求治療的行為、自尊和社會(huì)適應(yīng)功能等,對(duì)病人康復(fù)造成危害[2-5]。因此,本研究通過(guò)8周的支持性心理干預(yù),以探尋其對(duì)社區(qū)精神分裂癥病人病恥感的影響,為進(jìn)一步促進(jìn)精神分裂癥病人社區(qū)康復(fù)提供更好的護(hù)理方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月—2015年3月在兩個(gè)社區(qū)生活的精神分裂癥病人110例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限;年齡18歲～65歲;病情穩(wěn)定,陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≤60分(康復(fù)期病人);有一定的語(yǔ)言表達(dá)能力,能閱讀和填寫(xiě)問(wèn)卷;病人生活在社區(qū),自愿參加和家屬同意該研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重軀體疾病和精神活性物質(zhì)依賴(lài)病人;人格障礙者;智力低下者;家屬本人有精神性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各55例,由于病情變化和復(fù)發(fā)住院等原因,干預(yù)組脫落2例(脫落率為3.64%),對(duì)照組脫落4例(脫落率為7.27%),最后共104例病人完成了研究，其中干預(yù)組53例,對(duì)照組51例。干預(yù)組年齡46.26歲±10.46歲;病程21.00年±11.54年;住院次數(shù)2.30次±3.28次。對(duì)照組年齡46.33歲±10.48歲;病程21.03年±11.91年;住院次數(shù)1.59次±2.59次。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)的社區(qū)治療、護(hù)理和隨訪(fǎng)方式。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的3名心理咨詢(xún)師和4名主管護(hù)師實(shí)施支持性心理干預(yù)，共8周。

1.2.1 個(gè)體干預(yù) 由心理咨詢(xún)師以單獨(dú)談心的方式進(jìn)行,每周至少1次,每次40 min～60 min,共8次。心理咨詢(xún)師針對(duì)病人的情感、思想及行為單獨(dú)與其交談,了解病人在社會(huì)中的遭遇及其與病恥感相關(guān)的不良經(jīng)歷的具體表現(xiàn)(如在工作中遭白眼、社會(huì)交際網(wǎng)如何、自我印象、生活中受欺負(fù)、就業(yè)受排擠以及生活困難等)加以討論分析,教會(huì)病人應(yīng)對(duì)技巧,提高戰(zhàn)勝困難和挫折的決心,并把上述問(wèn)題融入治療計(jì)劃中去,提高治療的依從性。當(dāng)病人因患精神疾病而出現(xiàn)心理障礙時(shí),及時(shí)鼓勵(lì)其訴說(shuō)各種誤解和擔(dān)心,并給以有說(shuō)服力的解釋和肯定的保證,使病人逐漸理解自己疾病的實(shí)質(zhì),減輕對(duì)疾病的病恥感,對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望。了解病人與家庭、社會(huì)相處中存在的問(wèn)題,并給予正確的指導(dǎo),鼓勵(lì)病人主動(dòng)與周?chē)巳航⑷穗H關(guān)系,樹(shù)立信心,從而淡化病恥感。

1.2.2 集體干預(yù)

1.2.2.1 小組討論 教育者由主管護(hù)師負(fù)責(zé),每周1次,每次90 min左右,每組8例～10例,共8次。在活動(dòng)室圍坐一圈,鼓勵(lì)每位成員“現(xiàn)身說(shuō)法”,教育者幫助分析形成病恥感的歪曲認(rèn)知和不合理的應(yīng)對(duì)方式及由此帶來(lái)的危害,幫助找出合理的應(yīng)對(duì)方法;同時(shí)通過(guò)角色扮演,讓其從他人身上發(fā)現(xiàn)與自己類(lèi)似的病恥感經(jīng)歷和遭遇,通過(guò)教育者對(duì)角色的分析和討論,幫助病人發(fā)現(xiàn)自我,形成對(duì)自己的重新評(píng)價(jià),消除壓力和自卑,提高自信。

1.2.2.2 舉辦集體講座 由主管護(hù)師負(fù)責(zé),每周2次,每次60 min左右,共16次。在會(huì)議室重點(diǎn)向病人宣講有關(guān)精神分裂癥的知識(shí)，包括堅(jiān)持服藥、預(yù)防復(fù)發(fā)等和病恥感的概念,如何糾正病人不良認(rèn)知及對(duì)心理疾病康復(fù)的影響,如運(yùn)用多媒體講解有關(guān)人際交流和解決問(wèn)題的技巧,如何控制情緒,幫助他們掌握處理突發(fā)事件的技能,強(qiáng)化心理應(yīng)激的能力。

1.2.3 基本生活技能訓(xùn)練 制定日常行為規(guī)范,由社區(qū)陽(yáng)光心園的工作人員每日在陽(yáng)光心園著重訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生、飲食、衣著等,訓(xùn)練病人自信心和榮譽(yù)感,使病人逐步達(dá)到個(gè)人生活自理,樹(shù)立自信,對(duì)自己的生活狀態(tài)滿(mǎn)意。

1.2.4 心理社會(huì)功能訓(xùn)練 根據(jù)病人的文化程度、興趣愛(ài)好,由社區(qū)精神防治和陽(yáng)光心園的工作人員組織病人到康復(fù)室從事手工制作、繪畫(huà)、書(shū)法、卡拉OK演唱、舞蹈、上網(wǎng)聊天、下棋、角色扮演等技能訓(xùn)練。每周5次,每次60 min～90 min。豐富病人的生活情趣,增強(qiáng)病人對(duì)社會(huì)生活的興趣,提高病人人際溝通的能力,最終達(dá)到減少衰退、回歸社會(huì)的目的。

1.2.5 定期隨訪(fǎng) 干預(yù)第1個(gè)月和第2個(gè)月,主管護(hù)師每2周上門(mén)隨訪(fǎng)1次,每周≥2次電話(huà)隨訪(fǎng),進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo);第3個(gè)月～第12個(gè)月,每個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)1次,每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次。平時(shí)隨時(shí)接聽(tīng)咨詢(xún)電話(huà),回復(fù)微信和書(shū)信咨詢(xún)。

1.3 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo)

1.3.1 Link病恥感量表 采用Link等于2002年編制的精神病病人病恥感系列量表中文修訂版本,2007年由徐暉等[6]翻譯并修訂。病恥感系列量表包括貶低-歧視感知量表、病恥感應(yīng)對(duì)量表和病恥感情感體驗(yàn)量表3個(gè)分量表。3個(gè)分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.82～0.86,0.63～0.84,0.62～0.70。該量表中文版各條目的內(nèi)容效度(CVI)為0.8～1.0,全部條目的平均CVI為0.98。①貶低-歧視感知量表：主要是測(cè)量精神病病人對(duì)他人貶低和歧視的感知,從而反映病人的感知病恥感水平。此量表共12個(gè)條目,其中有6個(gè)反向計(jì)分條目。②病恥感應(yīng)對(duì)量表：用以測(cè)量精神疾病病人對(duì)于外界歧視的應(yīng)對(duì)方式。此量表分為保密、退縮、教育、挑戰(zhàn)、分離5個(gè)維度和27個(gè)條目。③病恥感情感體驗(yàn)量表：主要測(cè)量病人認(rèn)為被誤解的感受和認(rèn)為與他人不同感到羞恥的感受。此量表分為誤解、不同/羞恥2個(gè)維度和7個(gè)條目。每個(gè)條目分4級(jí)計(jì)分，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為同意，4分為非常同意,量表均分為2.50分。根據(jù)量表作者的標(biāo)準(zhǔn),把病人各維度的平均得分與平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。量表得分越高,表示病人病恥感水平越高。分別于干預(yù)前、干預(yù)后及隨訪(fǎng)2個(gè)月后由3名固定主管護(hù)師按照統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫(xiě)或協(xié)助完成,當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3.2 復(fù)發(fā)的評(píng)定 PANSS量表中精神分裂癥核心癥狀任意1項(xiàng)超過(guò)5分或任意2項(xiàng)超過(guò)4分;存在沖動(dòng)傷人、自傷自殘等表現(xiàn)者。干預(yù)后對(duì)兩組病人進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng),以了解其復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后病恥感得分比較 干預(yù)前兩組病人Link病恥感量表8個(gè)維度得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后、隨訪(fǎng)2個(gè)月后,干預(yù)組Link病恥感量表8個(gè)維度得分和總分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)組干預(yù)后、隨訪(fǎng)2個(gè)月后Link病恥感量表8個(gè)維度得分和總分均明顯降低,與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但隨訪(fǎng)2個(gè)月后得分比干預(yù)后有所提升。對(duì)照組干預(yù)后、隨訪(fǎng)2個(gè)月后除教育和挑戰(zhàn)外,Link病恥感量表其余6個(gè)維度得分和總分與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較分

2.2 兩組病人隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)情況比較 干預(yù)前兩組病人PANSS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.864,P>0.05)。隨訪(fǎng)1年后干預(yù)組復(fù)發(fā)率為16.98%,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為37.25%,兩組隨訪(fǎng)1年后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.330,P<0.05)。

3 討論

3.1 支持性心理干預(yù)可以明顯改善病人的病恥感 精神分裂癥病人的病恥感遠(yuǎn)高于情感性精神疾病和其他軀體疾病,是精神疾病中產(chǎn)生病恥感最嚴(yán)重的一種[7-8],是一個(gè)醫(yī)療治療中不容忽視的問(wèn)題,但是不同形式的心理干預(yù)都能有效改善病人的病恥感[9-12]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前精神分裂癥病人存在明顯的病恥感,與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者[13-14]對(duì)精神病病人的病恥感調(diào)查結(jié)果有相似之處，干預(yù)后干預(yù)組病人得分較干預(yù)前明顯下降,與同期對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說(shuō)明支持性心理干預(yù)可以有效地改善病人的病恥感。這可能與病人對(duì)支持性心理干預(yù)的接受、信息傳遞和重塑信心等有關(guān)。支持性心理干預(yù)主要是運(yùn)用支持性心理治療技術(shù),具體包括傾聽(tīng)、解釋、保證、指導(dǎo)和建議、疏泄、鼓勵(lì)、促進(jìn)自助[15],給病人提供心理支持,善用病人的潛在資源與能力,協(xié)助病人度過(guò)危機(jī),應(yīng)付苦境,以有效的方式處理所面對(duì)的困難和挫折。首先通過(guò)個(gè)體心理干預(yù),了解病人不良的社會(huì)經(jīng)歷,糾正因患病而自感恥辱的錯(cuò)誤信念,加以討論分析和教會(huì)應(yīng)對(duì)技巧,鼓勵(lì)病人勇敢面對(duì),消除自卑心理,激發(fā)其主動(dòng)性,提高自尊水平,同時(shí)提供了病人情感宣泄的氛圍。其次,通過(guò)小組間的互動(dòng)讓其從他人身上發(fā)現(xiàn)與自己類(lèi)似的經(jīng)歷和遭遇、共同的困難和體驗(yàn),從而獲得一種釋然感,減少孤獨(dú)感和防衛(wèi)心理,互相幫助,共同面對(duì)。另外,角色扮演創(chuàng)造了與病人現(xiàn)實(shí)中遇到的相似的問(wèn)題,使病人能將心理問(wèn)題無(wú)拘束地呈現(xiàn)出來(lái),激發(fā)了其自我意識(shí)情感,通過(guò)教育者的分析和討論,幫助病人發(fā)現(xiàn)自我,形成對(duì)自己的重新評(píng)價(jià),消除壓力和自卑,提高自信。支持性心理干預(yù)在加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系的同時(shí)使每位成員享受親密,在心理咨詢(xún)師和教育者的鼓勵(lì)和支持下,他們發(fā)現(xiàn)在幫助他人的過(guò)程中感到自己的價(jià)值,獲得滿(mǎn)足感和自信心[16]。因此，病人在客觀、積極的肯定自我時(shí),才能減輕對(duì)疾病的恥辱感,對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)信心。而對(duì)照組通過(guò)常規(guī)的社區(qū)治療護(hù)理和隨訪(fǎng),采取一般心理護(hù)理和健康宣教,病恥感也緩慢減輕,但是教育和挑戰(zhàn)維度得分降低不明顯,有可能因?yàn)椴∪讼鄬?duì)處于比較封閉的環(huán)境中,且學(xué)歷普遍低,精神衛(wèi)生知識(shí)的普及率又不高,面對(duì)歧視時(shí)不愿據(jù)理力爭(zhēng)來(lái)反駁和教育他人。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組干預(yù)后及隨訪(fǎng)2個(gè)月后病恥感8個(gè)維度和總分均有不同程度下降,隨訪(fǎng)2個(gè)月后下降稍明顯，這有可能通過(guò)社區(qū)的常規(guī)護(hù)理、隨訪(fǎng),病人的病恥感在慢慢地降低,由于及時(shí)性和針對(duì)性不足,下降不明顯；干預(yù)組干預(yù)后及隨訪(fǎng)2個(gè)月后病恥感8個(gè)維度和總分均有大幅下降,但隨訪(fǎng)2個(gè)月后稍有升高，原因可能是通過(guò)心理咨詢(xún)師有計(jì)劃的針對(duì)性個(gè)體干預(yù)和教育者、講師根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行演繹、講解,提出應(yīng)對(duì)策略供病人學(xué)習(xí),病人的病恥感很快就會(huì)下降，但隨訪(fǎng)2個(gè)月內(nèi),每2周上門(mén)隨訪(fǎng)1次、每周≥2次電話(huà)隨訪(fǎng),干預(yù)及時(shí)性和頻度都不如干預(yù)時(shí),從而影響了干預(yù)效果。

3.2 支持性心理干預(yù)可以降低疾病復(fù)發(fā)率 本研究結(jié)果顯示：兩組隨訪(fǎng)1年后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。精神分裂癥病人羞于尋求幫助,致使其失去潛在的支持;也由于精神分裂癥病人害怕被人發(fā)現(xiàn)而減少與社會(huì)接觸和交往,使多數(shù)病人的預(yù)后受到不良影響。同時(shí),由于病人對(duì)精神疾病的悲觀失望使他們自尊下降,病人感到羞恥而回避人際交往,導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力降低。但通過(guò)聽(tīng)取集體講座,使病人掌握精神分裂癥的基本知識(shí)和如何預(yù)防復(fù)發(fā),真正認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性,增強(qiáng)服藥依從性;了解病恥感的概念,如何糾正不良認(rèn)知和掌握應(yīng)對(duì)技巧。同時(shí)也增加了與其他成員間的接觸,以提高生活的情趣,促進(jìn)病人的心身健康,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。由于降低了精神分裂癥復(fù)發(fā)率,增加了病人病情的穩(wěn)定性,更有利于病人的康復(fù)。

4 小結(jié)

支持性心理干預(yù)可以有效改善社區(qū)精神分裂癥病人的病恥感,應(yīng)作為社區(qū)康復(fù)的長(zhǎng)期手段。然而本研究尚存在病人單方面干預(yù),且干預(yù)周期短,僅局限在社區(qū)等問(wèn)題。因此,在今后的研究中,應(yīng)重視住院病人、家庭等因素,延長(zhǎng)干預(yù)周期,從住院病人延伸到社區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of supportive psychological intervention on community schizophrenia patients with stigma

Lu Hongying,Yuan Qin,Tao Li,etal
(Nanhui Mental Health Center of Pudong New Area Shanghai City,Shanghai 201300 China)

Objective：To probe into the influence of supportive psychological intervention on community schizophrenia patients with stigma.Methods：A total of 110 patients with schizophrenia were randomly divided into control group and intervention group(n=55).Due to the change of the disease and recurrent hospitalization reasons,2 cases lost in intervention group,while 4 cases in control group.The control group used routine community nursing,while the intervention group added 8 weeks of supportive psychological intervention.The two groups of patients were evaluated by the Link stigma scale before and after intervention,after 2 months of follow-up.The mental symptoms of patients in two groups were evaluated by the positive and negative symptoms scale(PANSS)after 1 year of follow-up.Results：In the intervention group,the score of Link stigma and 8 dimension scores after the intervention and 2 month of follow-up were significantly lower than before the intervention and concurrent control group(P<0.01).After 1 years of follow-up,the recurrence rate of the intervention group was 16.98%,while the recurrence rate of the control group was 37.25%.There were statistically significant between the recurrence rates of two groups(P<0.05).Conclusions：The implementation of supportive psychological intervention could improve stigma of schizophrenic patients in community.

supportive psychological intervention; schizophrenia;stigma; community nursing; psychiatric nursing; psychological nursing

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目，編號(hào):PKJ2014-Y36。

陸紅英,主管護(hù)師,本科,單位：201300,上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心；袁勤、陶麗、王愛(ài)華、朱雪梅、陳麗、邢曉萍單位：201300,上海市浦東新區(qū)南匯精神衛(wèi)生中心。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.011

1009-6493(2017)15-1831-04

2016-06-27;

2017-02-27)

引用信息 陸紅英，袁勤，陶麗，等.支持性心理干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥病人病恥感的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(15)：1831-1834.