謝 震，劉會玲，李慶超

慢性腎衰竭合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者的常見皮膚表現(xiàn)為皮膚潰瘍、動脈血管鈣化及組織缺血性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽，四肢軀干部部位多發(fā)［1］。發(fā)生皮膚潰瘍感染，嚴(yán)重者暴露肌腱甚至骨骼，經(jīng)久不愈，給患者造成較大的疾病痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。筆者所在科于2016－12－17收治1例慢性腎功能不全患者合并跟腱外露感染經(jīng)久不愈患者，采用循環(huán)沖洗和負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)（regulated negative pressure treatment，RNPT）相結(jié)合的方法，得到了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，38歲，農(nóng)民。因維持性血液透析9年，雙下肢皮膚破潰7個月，于2016－10－17－11：39入院。入院時傷口大小 5 cm×5 cm，75%黑色，25%黃色，周圍皮膚顏色呈色素沉著樣改變，伴惡臭味，患者行走困難，需要借助輪椅（圖1）。實驗室檢查：血紅蛋白116 g/L、白蛋白39.3 g/L、肌酐1008 μmol/L、磷 1.69 mmol/L、鐵 9.2 μmol/L、滲透壓330 mmol/L。入院后傷口治療師給予清創(chuàng)，去除黑痂后肌腱外露，傷口75%紅色，25%黃色，11點～1點方向存在潛行2 cm （圖2），近心端跟腱位于潛行內(nèi)，感染控制困難，采用循環(huán)沖洗和負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)相結(jié)合的方法及有效的換藥技術(shù)，傷口基本愈合。

圖1 入院時傷口

圖2 清創(chuàng)后傷口

1.2 負(fù)壓沖洗方法 材料使用負(fù)壓治療吸附墊（中國山西以諾醫(yī)療科技有限公司），裁剪吸附墊（大小同創(chuàng)面），吸附墊上剪一小孔，置入一根前端剪側(cè)孔的輸血器，穿過吸附墊，將吸附墊置于創(chuàng)面，透明薄膜敷料密封，剪去吸附墊中間部位薄膜，置吸盤于其上（圖 3）。

圖3 循環(huán)負(fù)壓吸引創(chuàng)面

輸血器接沖洗液，沖洗液選用0.01%的碘附鹽水（生理鹽水500 ml+5%碘附10 ml），吸盤接醫(yī)院中心負(fù)壓源。由連接管路將負(fù)壓治療儀，碘附?jīng)_洗液和創(chuàng)面連接起來形成一個完整的循環(huán)負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)。將負(fù)壓調(diào)至80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），打開負(fù)壓及沖洗開關(guān)，行持續(xù)循環(huán)負(fù)壓沖洗，20滴/min。保持傷口封閉完好及引流通暢；觀察引流液量、性質(zhì)、顏色。時間為5 d。

1.3 效果 持續(xù)沖洗5 d后，傷口大小4.5 cm×4.5 cm，100%紅色，肌腱被紅色肉芽組織覆蓋，潛行消失，傷口無異味（圖4）。改為新型敷料繼續(xù)換藥，45 d后傷口基本愈合，出院后隨診1個月，傷口完全愈合，可以下地行走（圖5）。

圖4 持續(xù)沖洗5 d后

圖5 傷口基本愈合

2 討論

循環(huán)沖洗負(fù)壓是利用水浴療法和負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù)有機結(jié)合，用于嚴(yán)重感染傷口微創(chuàng)治療效果理想。水浴療法源于創(chuàng)面毒素的溶解稀釋原理。溶解稀釋原理是指把感染的創(chuàng)面浸浴在水溶液中時，創(chuàng)面上的毒素物質(zhì)（液化的壞死組織、細(xì)菌、滲出的炎性介質(zhì)及膿性的分泌物等）會均勻彌散溶解在水溶液中。浸浴的溶液量越大，溶解在其內(nèi)的毒素物質(zhì)的濃度就會越低，此時滯留黏附在創(chuàng)面上的有害物質(zhì)則會相應(yīng)地降低。因為在一個相對較短的時間內(nèi)，創(chuàng)面上毒素物質(zhì)的量是一定的，當(dāng)水浴溶液的量擴大時，溶解在其中的有害物質(zhì)的濃度就會降低，創(chuàng)面上細(xì)菌的量也會相應(yīng)地減少。

慢性傷口暴露肌腱和骨頭時，快速實現(xiàn)肉芽組織覆蓋和傷口的完全閉合是必不可少的，Tautenhahn等［2］研究顯示負(fù)壓吸引結(jié)合沖洗保證引流通暢和創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，清除壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量利于創(chuàng)面肉芽組織生長；減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，增加創(chuàng)面血流量，并作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，將信息轉(zhuǎn)導(dǎo)給細(xì)胞核，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)引起細(xì)胞分泌前愈合生長因子，包括血管增殖因子等，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生毛細(xì)血管。

使用抗凝劑的患者是負(fù)壓治療的禁忌，使用時需嚴(yán)密監(jiān)測或調(diào)降壓力［3］。該患者長期血液透析，每周3次使用低分子肝素抗凝治療，為防止傷口出血，透析過程中及結(jié)束后6 h內(nèi)關(guān)閉負(fù)壓，引流期間負(fù)壓不超過80 mmHg，沖洗液的流量控制在20滴/min左右，嚴(yán)密監(jiān)測負(fù)壓沖洗效果，沒有出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

患者全身營養(yǎng)差，貧血和低蛋白血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血鈣血磷失調(diào)，皮膚血管鈣化，遠(yuǎn)端皮膚營養(yǎng)較差。注意患肢末端保暖，遵醫(yī)囑應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，都有助于潰瘍傷口的愈合。

參考文獻(xiàn)

［1］何小苗，徐政全.維持性血液透析患者皮膚鈣化防御1例［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，7（1）：44.

［2］ Tautenhahn J，Burger T，Lippert H.The present state of vacuum sealing［J］.Chirurg，2004，75（5）：492－497.

［3］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：219.