石娥+汪露+劉希利

【摘要】 目的 探討重癥心臟瓣膜病患者外科治療的護理方法。方法 對30例重癥心臟瓣膜病患者實施圍術(shù)期護理， 包括維護患者心功能及循環(huán)功能、呼吸功能維護、保持引流通暢等， 觀察臨床效果。結(jié)果 手術(shù)后， 發(fā)生低心排出量綜合征的患者1例， 出現(xiàn)惡性心律失常的患者1例， 呼吸功能出現(xiàn)不健全的患者1例， 肝、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象患者2例， 氣管切開患者1例， 切口愈合情況不佳患者1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%?；颊咦≡簳r間為（66.0±2.4）d， 住院期間死亡患者3例， 死亡率為10.0%， 其中因為身體多個器官功能發(fā)生衰竭死亡的患者1例， 因為心臟驟停死亡的患者1例， 因為手術(shù)中心臟復跳困難死亡的患者1例。結(jié)論 對重癥心臟瓣膜病外科治療患者加強圍術(shù)期心功能監(jiān)控、維護及嚴密循環(huán)監(jiān)護尤為重要， 同時加強呼吸道護理及營養(yǎng)支持， 術(shù)后合理指導患者心功能康復鍛煉， 能促進患者心功能改善， 縮短住院時間。

【關鍵詞】 重癥心臟瓣膜?。煌饪浦委?；護理策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.085

重癥心臟瓣膜病在進行手術(shù)時， 其風險性較高， 由于患者的病情嚴重， 在完成手術(shù)后也容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥， 這對相關的護理工作帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。因此本文研究探討了重癥心臟瓣膜病患者外科治療的護理方法， 臨床結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年1月～2016年5月手術(shù)治療的30例重癥心臟瓣膜病患者， 其中男19例， 女11例， 平均年齡（45.5±3.7）歲；其中進行二尖瓣置換術(shù)（MVR）和主動脈瓣置換術(shù)（AVR） 的患者有6例， 進行Bentall術(shù)和二尖瓣成形術(shù)的患者有8例， 進行三尖瓣成形術(shù)以及主動脈瓣成形術(shù)的患者有16例， 進行三尖瓣置換術(shù)以及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者有4例， 進行升主動脈成形術(shù)以及左心房血栓清除術(shù)的患者有8例， 進行左心房折疊成形術(shù)以及對左心房進行部分切除術(shù)的患者有2例， 進行室壁瘤切除術(shù)和心包支持網(wǎng)植入術(shù)的患者有2例。體外循環(huán)的平均時間（331±97）min， 主動脈阻斷的平均時間（179.5±32.7）min。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前護理

1. 2. 1. 1 改善患者心功能 手術(shù)前每天對患者空腹進行體重稱量， 并詳細記錄24 h內(nèi)排尿量。心功能等級屬于Ⅳ級的患者要對其24 h的出入量進行嚴格的記錄， 維持患者的血鉀在4.5～5.0 mmol/L[2]。在飲食方面要多進食高蛋白并且維生素含量豐富的食物， 要控制鈉鹽的攝入量（<2 g/d）， 適當控制水分的攝入量。

1. 2. 1. 2 呼吸系統(tǒng)準備 入院后詳細詢問患者呼吸系統(tǒng)情況， 如是否有肺部疾病史、吸煙史等；有吸煙史的患者應嚴格戒煙。指導患者練習深呼吸、咳嗽等方法以改善其肺功能[3]。指導患者在床上練習腹式呼吸， 以減少術(shù)后胸式呼吸的疼痛， 影響呼吸情況[4]。

1. 2. 1. 3 心理護理 相關醫(yī)護人員要采用和善的態(tài)度和患者進行交談， 及時了解患者的痛苦以及相關的心理變化。由于患者的病情嚴重身體和心理的負擔較大， 因此容易產(chǎn)生焦慮不安等不良的情緒， 因此相關的醫(yī)護人員要給予及時的開導， 向患者介紹治療成功的病例， 幫助患者樹立起能夠戰(zhàn)勝病魔的信心。

1. 2. 2 術(shù)后護理

1. 2. 2. 1 維護患者的心功能以及循環(huán)功能 手術(shù)會對患者的心肌造成一定程度的損傷， 手術(shù)后會出現(xiàn)容量不足的現(xiàn)象， 從而造成循環(huán)的不穩(wěn)定， 因此術(shù)后要對患者的血液動力情況加強監(jiān)測并且維護其心功能[5]。相關護理人員要對患者進行持續(xù)性的血壓檢測， 給予患者多巴胺、硝普鈉或硝酸甘油等降低患者心臟前后的負荷并增強心肌的收縮能力， 從而對冠狀動脈的灌注情況進行改善[6]。

1. 2. 2. 2 維護患者呼吸功能 ①在患者進行手術(shù)時要使用呼吸機， 保持呼吸暢通。對于肺動脈存在高壓現(xiàn)象的患者要使用一定劑量的鎮(zhèn)靜劑， 減少患者吸痰時的刺激從而降低氧氣的消耗及心臟的負荷[7]?；颊卟∏榉€(wěn)定、神志恢復清醒并且肌力正常， 氣胸以及心力衰竭等現(xiàn)象逐漸消失時， 則可以漸漸減少對呼吸機的使用[8]。②由于患者大部分會出現(xiàn)重度肺高壓現(xiàn)象， 因此對于機械輔助的時間要進行適當?shù)难娱L， 讓患者能夠順利的過渡到通氣并且增大呼氣末正壓通氣， 患者二氧化碳分壓要保持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 每2～4小時復查一次血氣分析， 使通氣能夠保持在最佳的狀態(tài)[9-11]。③拔管后要建立相關呼吸通道讓患者方便吸氧， 最重要是要有足夠的肺泡進行通氣[12]。對于插管>24 h的患者， 在進行拔管前要對其使用5 mg的地塞米松進行靜脈推注， 以此減輕患者喉頭水腫現(xiàn)象[13]。讓患者進行深呼吸以及一定程度的咳嗽， 幫助痰液排出， 對患者的動脈血氧飽和度（SaO2）和動脈血氧分壓（PaO2）以及氧合指數(shù)的變化進行密切觀察， 如果發(fā)現(xiàn)不良反應要及時和主治醫(yī)師匯報并進行相關的治療， 必要時對患者進行二次插管或者氣管切開處理[14]。

1. 2. 2. 3 保持患者引流暢通 患者手術(shù)后要對其留置的心包以及縱隔的引流保持連續(xù)的低負壓引流， 從而保證引流能夠通暢進行。對患者引流液的流量、顏色以及性質(zhì)等要進行及時記錄， 并觀察患者是否出現(xiàn)進行性的出血現(xiàn)象， 避免因為引流不暢從而導致心包被填塞。

1. 2. 2. 4 預防心律失常 對患者的心律以及心電波的變化情況進行密切的觀察， 并對電解質(zhì)進行相關的檢測。如果患者出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象， 則要對其進行補鉀， 患者體內(nèi)的血鉀含量要維持在4.5～5.5 mmol/L， 同時要保持臨時起搏器能夠正常的運行[15]。如果患者在手術(shù)過程中以及手術(shù)后的心率比較緩慢， 可將心率設置在90～100次/min。在手術(shù)完成后要準備好除顫器， 如果患者在治療過程中突然出現(xiàn)室顫的現(xiàn)象可以進行及時的處理， 同時要對患者的血糖進行控制[16]。

1. 2. 2. 5 相關營養(yǎng)護理 患者在手術(shù)前身體的營養(yǎng)會比較差， 而在手術(shù)后由于身體處在高分解的代謝狀態(tài)， 因此要讓其多進食高熱量以及高蛋白的食物。手術(shù)后患者每天所需要的能量為30～40 kcal/kg， 而對于需要使用呼吸機的患者， 則在手術(shù)后24 h對其使用胃管進行鼻飼， 以保持身體的營養(yǎng)。

1. 2. 2. 6 心功能相關康復鍛煉 患者手術(shù)后的早期主要是臥床休息， 待身體情況穩(wěn)定時， 則可開始進行相關的運動鍛煉。手術(shù)后的1～2 d， 相關護理人員可幫助患者在病床上坐起進行深呼吸、咳嗽以及排痰的鍛煉；在手術(shù)后的第3天， 如果患者的體力允許， 則可幫助患者下床， 在病床旁邊靜坐10～30 min， 并進行相關的肢體運動；手術(shù)后第4天， 可以根據(jù)患者的具體情況讓其在病房中進行慢走， 運動量由小到大， 并逐漸的增加。

1. 3 觀察指標 統(tǒng)計30例患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

2 結(jié)果

手術(shù)后， 發(fā)生低心排出量綜合征的患者1例， 出現(xiàn)惡性心律失常的患者1例， 呼吸功能出現(xiàn)不健全的患者1例， 肝、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象患者2例， 氣管切開患者1例， 切口愈合情況不佳患者1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%?；颊咦≡簳r間為（66.0±2.4）d， 住院期間死亡患者3例， 死亡率為10.0%， 其中因為身體多個器官功能發(fā)生衰竭死亡的患者1例， 因為心臟驟停死亡的患者1例， 因為手術(shù)中心臟復跳困難死亡的患者1例。

3 討論

重癥心臟瓣膜病患者由于病情比較嚴重， 因此要對患者的生命體征進行嚴密的檢測， 相關的護理人員以及主治醫(yī)師要做好溝通工作。在護理過程中， 要給予患者增加血管活性的藥物， 并保持循環(huán)的穩(wěn)定， 減少器官出現(xiàn)功能障礙現(xiàn)象的發(fā)生， 并加強對呼吸道的護理以及做好相關營養(yǎng)支持的工作。在圍術(shù)期要加強對患者心功能的監(jiān)控以及維護， 在手術(shù)后對患者進行適量的運動指導， 以加快患者的康復進程。

總之， 對重癥心臟瓣膜病外科治療患者加強圍術(shù)期心功能監(jiān)控、維護及嚴密循環(huán)監(jiān)護尤為重要， 同時加強呼吸道護理及營養(yǎng)支持， 術(shù)后合理指導患者心功能康復鍛煉， 能促進患者心功能改善， 縮短住院時間。

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[收稿日期：2016-12-27]