戴睿武

·專家論壇·

胰腺損傷救治中的幾個(gè)重要問題

戴睿武

胰腺損傷救治中，應(yīng)注意以下幾個(gè)重要問題：胰腺損傷的定位判斷；提高早期診斷的方法與手段；胰腺損傷的準(zhǔn)確分級(jí)；針對(duì)不同分級(jí)的胰腺損傷采取相應(yīng)的處置方式。并不是所有類型的胰腺損傷都需要手術(shù)治療，在重型胰腺損傷的手術(shù)處置中，對(duì)胰腺全程探查十分重要；可以使用胰管橋接法治療胰腺斷裂；應(yīng)重視胰管斷端的正確尋找技巧。

胰腺損傷； 胰管損傷； 橋接法； 早期診斷

胰腺是相對(duì)固定且活動(dòng)度較小的腹膜后器官，由于其解剖位置較為深在，胰腺損傷發(fā)病率較低，僅占腹部創(chuàng)傷的3.8%。因?yàn)閯?chuàng)傷后胰酶外滲發(fā)生周邊組織的自我消化、壞死及感染，胰腺損傷后的病例死亡率可高達(dá)20%；加之胰腺損傷時(shí)往往同時(shí)伴有毗鄰器官的合并傷，單純的胰腺損傷發(fā)生率更低，因此在創(chuàng)傷救治時(shí)極易出現(xiàn)漏誤診的病例[1-2]，致使其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率成倍升高。近年來，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步以及影像學(xué)實(shí)踐的快速發(fā)展，胰腺損傷的救治理念和水平得到了一些長足的進(jìn)步。筆者結(jié)合自己20余年的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展，對(duì)胰腺損傷救治過程中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行了簡要論述，希望借此幫助廣大臨床醫(yī)師提高對(duì)其診斷和處置能力。

1 提高診斷準(zhǔn)確性的幾個(gè)問題

1.1 胰腺損傷的線索 對(duì)于槍彈傷、刀刺傷等上腹部穿透性損傷，胰腺損傷一般可以得到快速診斷。但對(duì)于霰彈、戰(zhàn)時(shí)手榴彈或榴彈爆炸產(chǎn)生的破片，以及平時(shí)瓦斯爆炸等導(dǎo)致的上腹部較小的穿透傷，均有造成胰腺損傷的可能，極易在救治肝臟、胃腸損傷時(shí)被忽略，此時(shí)一定要細(xì)致探查胰腺，避免漏診。

由于道路交通傷發(fā)生率的逐年升高，胰腺鈍性傷的發(fā)生率也隨之升高。機(jī)動(dòng)車駕駛員是高發(fā)人群，由于方向盤的位置剛好正對(duì)胰腺，車輛碰撞時(shí)極易沖擊胰腺導(dǎo)致其損傷。但是，筆者遇到的胰腺鈍性傷的致傷因素千奇百怪，有受到地震時(shí)物體落下撞擊、高處墜落時(shí)上腹部被物體阻擋、自行車把手或腳踏板撞擊、嬉戲時(shí)被堅(jiān)硬物頂傷上腹部以及上腹部被鈍性踢打等等原因。因此，只要是上腹部鈍性損傷的病例，都要仔細(xì)詢問病史并考慮有胰腺損傷的可能。

1.2 損傷解剖定位的問題 穿透性損傷可發(fā)生于胰腺的整個(gè)節(jié)段，根據(jù)彈道及銳器傷道較易定位胰腺損傷，但對(duì)于體表多個(gè)彈/傷道一定要注意是否有胰腺多部位損傷的可能，雖然其發(fā)生率僅為3%[3]。

對(duì)于胰腺鈍性傷，由于胰腺后方為堅(jiān)硬的腰椎，外力直接撞擊中上腹時(shí)?？墒挂阮i發(fā)生斷裂，因此胰頭和胰頸是胰腺損傷最常見部位(37%)。而外力撞擊右上腹部可使胰頭及十二指腸發(fā)生損傷，作用于左上腹部的外力則常常導(dǎo)致胰尾部及脾臟的損傷。

1.3 提高早期診斷率 早在1827年Travers就根據(jù)尸檢標(biāo)本報(bào)告第一例胰腺損傷，但一直到1904年才由Garre完成了人類歷史上第一例胰腺損傷的外科手術(shù)，原因就在于其早期診斷手段的缺失。而延遲胰腺損傷的診斷和治療，均會(huì)導(dǎo)致患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率升高。所以接診上腹部損傷患者時(shí)，臨床醫(yī)生的洞察能力極為重要，可以根據(jù)前面兩個(gè)問題闡述的線索，盡早安排相關(guān)檢查。

1.3.1 體格檢查 由于胰腺位于腹膜后位的特征，胰腺損傷患者早期的體征并不典型，只有當(dāng)腹膜后的血液或胰酶外滲到腹腔時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。對(duì)于胰管斷裂的患者，中上腹的壓痛、反跳痛往往較早即可出現(xiàn)；出現(xiàn)腹肌緊張或腸鳴音消失，也要高度懷疑胰腺損傷的可能，但此時(shí)也要考慮是否有其他腹腔臟器的合并傷。由于單純胰腺損傷早期導(dǎo)致的體征多無特異性[4]，對(duì)于本病而言，建議臨床醫(yī)生不要在查體環(huán)節(jié)耽誤較多時(shí)間，以免延誤患者的救治。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 既往血淀粉酶水平被認(rèn)為是胰腺損傷的一種診斷性測試指標(biāo)。但文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺損傷時(shí)血淀粉酶增高的比例在10%～91%，本中心的較多實(shí)例也證實(shí)血淀粉酶測定既不是胰腺損傷敏感性指標(biāo)，也不是特異性指標(biāo)。對(duì)于上腹部創(chuàng)傷后有腹水的患者，超聲引導(dǎo)下的腹腔診斷性穿刺應(yīng)作為必查項(xiàng)目，對(duì)于不考慮十二指腸或空腸破裂傷的病例，明顯升高的腹水淀粉酶(可達(dá)數(shù)萬～數(shù)十萬U/L)要高度懷疑胰管斷裂的可能。

1.3.3 影像學(xué)檢查 CT是判斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法，其具有無創(chuàng)性及快速性，且顯示胰腺實(shí)質(zhì)優(yōu)于B超，診斷胰腺損傷的陽性率為60%，應(yīng)作為懷疑胰腺損傷時(shí)的必查手段。CT陽性征象包括直接顯現(xiàn)的胰腺實(shí)質(zhì)破裂或血腫、腹膜內(nèi)和腹膜外的積液、積液將脾靜脈和胰體分隔開、腎前筋膜增厚、胰腺破裂處局灶液體積聚、創(chuàng)傷性腹膜后血腫等，此外還可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后患者的監(jiān)測[5]。但是，CT判斷主胰管損傷方面診斷價(jià)值不大，故不能單憑其決定治療方案，對(duì)于胰腺損傷的程度需要通過術(shù)中診治進(jìn)行彌補(bǔ)。磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可清晰顯示胰管，對(duì)判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，但因?yàn)槠湫枰翚庀峦瓿蓹z查，患者往往由于傷情較重不能耐受，且無法進(jìn)行治療性操作，不作為首選。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為替代MRCP的一項(xiàng)有價(jià)值的檢查，可術(shù)前評(píng)估患者有無胰管損傷并避免對(duì)胰管損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療，檢查時(shí)還可以完成置入導(dǎo)管支架的治療[6]。但該技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，在較多基層醫(yī)院目前還無法實(shí)現(xiàn)。

2 胰腺損傷分級(jí)

胰腺損傷分級(jí)系統(tǒng)較多，但目前仍最多采用的是1990年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。該標(biāo)準(zhǔn)可在術(shù)前、術(shù)中CT檢查以及尸檢時(shí)應(yīng)用。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于手術(shù)方式的決定也有重要的意義，見表1。

表1 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)胰腺損傷分級(jí)表

a有多發(fā)性損傷增加一級(jí)直到第三級(jí)；b胰腺近中央部與患者腸系膜上靜脈右側(cè)相鄰；AIS：創(chuàng)傷簡明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3 輕型胰腺損傷的治療

對(duì)于發(fā)生率最高的Ⅰ級(jí)(60%)和Ⅱ級(jí)(20%)單純胰腺損傷，可以不采用手術(shù)治療[8]。如胰腺周圍有較多滲出和積液，建議采用超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。引流管筆者習(xí)慣選用帶線的豬尾管，直徑根據(jù)需要選用8～16F不等，注意較粗的引流管雖然有更良好的引流效果，但發(fā)生出血及周邊臟器損傷的可能性也相應(yīng)增加；另外，穿刺路徑的選擇至關(guān)重要，臨床經(jīng)常遇到穿刺管通過胃腔或十二指腸腔的病例，帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。目前筆者利用影像融合技術(shù)，實(shí)時(shí)整合CT和超聲影像，使穿刺路徑更加精確，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

如果在多臟器損傷的剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)胰腺損傷，臨床的處理更為簡單。此時(shí)在胰腺上下方各放置1根雙腔或十字花引流管保持術(shù)后有效負(fù)壓引流即可，術(shù)后即便出現(xiàn)胰漏，也可以通過有效引流達(dá)到治愈。不建議術(shù)中對(duì)受損的胰腺包膜行縫合手術(shù)，因?yàn)榭p合包膜后會(huì)導(dǎo)致胰腺假性囊腫形成的可能，增加術(shù)后并發(fā)癥。

4 重型胰腺損傷的治療

4.1 傳統(tǒng)治療方法 對(duì)于伴或不伴其他臟器損傷的胰腺Ⅲ級(jí)以上損傷，均應(yīng)手術(shù)治療。Ⅲ級(jí)損傷時(shí)可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾臟)，但患者術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)加大；Ⅳ級(jí)和十二指腸毀損較小的Ⅴ級(jí)胰腺損傷時(shí)，可將胰腺近端斷面褥式交叉縫合，縫扎近端主胰管，遠(yuǎn)端胰腺做空腸斷側(cè)吻合；Ⅴ級(jí)伴十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞時(shí)，可選用胰十二指腸切除[9]。以上均需在胰床放置引流管，保證術(shù)后負(fù)壓主動(dòng)引流。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以選用損害控制的方式，先完成病損修補(bǔ)或切除，后期重建胰液的消化道內(nèi)引流[10]。損害控制手術(shù)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，可以提高救治成功率，但二次手術(shù)的創(chuàng)傷對(duì)患者預(yù)后的影響，以及胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率的增加，是目前較為爭議的話題[11]。

4.2 胰管橋接法治療胰腺斷裂傷 胰管斷裂是診斷胰腺嚴(yán)重?fù)p傷程度的依據(jù)，同時(shí)也是影響患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。傳統(tǒng)手術(shù)往往要切除胰體尾及較多的鄰近臟器，術(shù)后造成患者糖尿病、深靜脈血栓、消化道功能紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此如何術(shù)中有效地做到器官保護(hù)，已受到越來越多的重視[12-13]。筆者所在中心的較多臨床病例已證實(shí)，胰管橋接法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，而且手術(shù)效果可靠，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者更為適用。

4.3 術(shù)中的探查及胰管的尋找 這是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟。有其他臟器合并傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理的是危及生命的血管或?qū)嵸|(zhì)臟器的出血；其次是造成腹腔污染的消化道穿孔；最后是徹底的腹腔探查。胰腺周圍臟器如果有損傷，探查中發(fā)現(xiàn)腹膜、大網(wǎng)膜皂化斑；小網(wǎng)膜囊及脾蒂處血腫、積氣；腹腔內(nèi)不明來源的血性或棕色液體等應(yīng)高度懷疑胰腺損傷。

此時(shí)應(yīng)充分打開胃結(jié)腸韌帶，顯露從胰頭到胰尾的全程胰腺，同時(shí)還應(yīng)沿十二指腸側(cè)腹膜做Kocher切口，分離后可顯露胰頭、胰腺鉤突，以及十二指腸第二、三段和下腔靜脈，便于探查可能被忽略的損傷；為了明確主胰管的完整性有無破壞，術(shù)中有時(shí)要求顯露胰體、尾的后側(cè)。腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)的胰腺體部下緣的后腹膜連接區(qū)血管較少，可以在這里用電刀切開后腹膜后，鈍性分離后方的疏松結(jié)締組織[14]。筆者習(xí)慣用12#橡膠尿管穿過胰腺體部后方并懸吊胰腺，然后向左側(cè)繼續(xù)分離胰腺后方的空間，完整暴露和探查胰體尾的后側(cè)面。

對(duì)任何侵及胰腺實(shí)質(zhì)的損傷都應(yīng)仔細(xì)檢查以明確是否傷及胰管。探查若發(fā)現(xiàn)胰腺部分區(qū)域瘀血變暗，此時(shí)術(shù)者可以用手指對(duì)胰腺進(jìn)行觸診，這時(shí)可以發(fā)現(xiàn)包膜下是否有較深的凹陷區(qū)，如果有，則應(yīng)打開胰腺包膜，吸凈瘀血判斷胰腺裂傷的深度，以及仔細(xì)查看胰腺斷緣是否有胰液滲出。對(duì)于損傷時(shí)間>24h的病例，胰腺斷緣會(huì)水腫發(fā)白甚至糜爛，影響對(duì)胰管的尋找，此時(shí)可以進(jìn)行斷緣的清創(chuàng)，薄薄切除一層胰腺組織后即可找到胰管。另外可以采用由遠(yuǎn)至近按摩胰腺的手法輕輕推擠胰腺，往往可以看到胰液自斷緣流出，此時(shí)一般均能成功找到胰腺斷緣的胰管端。

5 展望

隨著對(duì)腺胰損傷機(jī)制研究的深入及快速康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，胰腺損傷的救治方式目前有了很大的變化。此外腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，也帶來了開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的革新，較多的臨床中心已開展腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)，未來這些技術(shù)也必將會(huì)更多地應(yīng)用到胰腺損傷的救治中，更有益于提高救治成功率。

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(本文編輯： 黃利萍)

Several key issues on the treatment of pancreatic trauma

DAIRui-wu

(PLA Centre of General Surgery，Chengdu General Hospital，Chengdu 610083，China)

In the treatment of pancreatic trauma,several important issues should be paid attention to,including the judgment of pancreatic trauma site,methods to improve the accuracy of early diagnosis,grading of the injury and appropriate treatment to different grade of pancreatic injury. Not all kinds of pancreatic trauma need operation. In severe pancreatic trauma surgery,the exploration of the whole pancreas is very important. The bridge method can be used in the treatment of pancreatic duct transection,and the right searching skills to the pancreatic duct stump should be emphasized.

pancreatic trauma; pancreatic duct injury; bridge method; early diagnosis

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

1009-4237(2017)04-0241-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.001

2016-12-06)