蔣本濤，蔣駿偉，張學(xué)亮

·短篇論著·

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側(cè)入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效分析

蔣本濤，蔣駿偉，張學(xué)亮

目的 探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側(cè)入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的方法和療效。方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月60例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)患者，男性39例，女性21例;年齡18～62歲，平均41.6歲。其中采用經(jīng)后路尺骨鷹嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型 11例，C3型19例；經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路18例，C1型15例，C2型3例。結(jié)果 60例均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間13～25周，平均16.5周，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)切口感染、皮膚壞死。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨組優(yōu)12例，良20例，可6 例，差4例，優(yōu)良率76.2%。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組優(yōu)8例，良7例，可 3例，優(yōu)良率 83.3%。結(jié)論 成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折根據(jù)骨折類(lèi)型,合理選擇經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側(cè)入路,盡可能小地減少伸肘裝置肌性損傷,關(guān)節(jié)面盡可能解剖復(fù)位,雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后早期功能鍛煉,能取得較好臨床療效。

肱骨骨折； 入路； 內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的2%[1]，隨著交通事故增多和社會(huì)人口老年化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。C型骨折約占96%[2],是較常見(jiàn)且復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁間，移位明顯，手法復(fù)位維持固定困難，其治療常需采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，治療不當(dāng)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差,具有挑戰(zhàn)性。2010年1月～2014年12月筆者采用經(jīng)后路尺骨鷹嘴截骨和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折60例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組60例，其中男性39例，女性21例;年齡18～62歲，平均41.6歲。致傷原因:道路交通傷36例，墜落傷15例，摔傷9例。按照AO/ASIF分類(lèi):C1型27例，C2型14例，C3型19例；全為閉合性新鮮骨折。合并肋骨骨折血?dú)庑?例，脊柱骨折6例，四肢其他部位骨折16例，尺神經(jīng)損傷3 例，糖尿病4例。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片和肘關(guān)節(jié)CT三維重建。手術(shù)時(shí)間傷后4～9d，平均7d，脊柱骨折與合并的四肢骨折同期處理。根據(jù)骨折復(fù)位難易程度以及肱骨髁間骨碎裂情況,其中采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型11例，C3型19例；采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路18例，C1型15例，C2型3例。

2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,肘關(guān)節(jié)屈曲置于胸前,取肘后正中切口,長(zhǎng)13～15cm,近端起自尺骨鷹嘴上10cm,遠(yuǎn)端止于鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)3～5cm處。切開(kāi)皮膚及深筋膜,向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外上髁,在肘管內(nèi)找到尺神經(jīng)，仔細(xì)解剖游離并加以保護(hù)，顯露尺骨鷹嘴及肱三頭肌腱。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路：外側(cè)于肱橈肌與肱三頭肌外側(cè)頭間隙分離進(jìn)入，內(nèi)側(cè)于肱二頭肌與肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌間隙分離進(jìn)入，顯露肱骨遠(yuǎn)端及骨折端，亦可于上臂下段分別作肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口,經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙進(jìn)行，余下的骨折復(fù)位順序、固定原則同尺骨鷹嘴截骨入路。尺骨鷹嘴截骨入路組：顯露肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后找到半月形切跡的關(guān)節(jié)軟骨覆蓋裸區(qū)，行尺骨鷹嘴V型截骨,V型尖端指向尺骨遠(yuǎn)端，使用擺鋸截骨時(shí)不應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴厚度的3/4，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該使用窄骨刀完成，注意保護(hù)肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面。截骨后將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向近側(cè)翻起，顯露肱骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面。先將肱骨髁間骨塊解剖復(fù)位,重點(diǎn)恢復(fù)滑車(chē)的正常寬度及保持關(guān)節(jié)面的平整。先用克氏針臨時(shí)固定,在恢復(fù)肱骨滑車(chē)及肱骨小頭完整性的同時(shí),將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殡殴趋辽瞎钦邸Ｔ儆每耸厢槍㈥P(guān)節(jié)端骨塊與肱骨干骺端或肱骨干復(fù)位并用多枚克氏針臨時(shí)固定,注意保留上肢的提攜角及肱骨遠(yuǎn)端前傾角,然后以解剖鎖定板或已塑形的重建鋼板進(jìn)行固定,內(nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)上髁的棘上,外側(cè)鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)或與內(nèi)側(cè)鋼板平行放置，固定時(shí)應(yīng)注意螺釘方向,以保證螺釘不進(jìn)入鷹嘴窩、冠狀窩及橈窩,更不能穿透滑車(chē)關(guān)節(jié)軟骨面。最后將截下的尺骨鷹嘴骨塊采用克氏針張力帶鋼絲“8”字固定,視具體情況決定是否行尺神經(jīng)前置術(shù),切口留引流管1根。肘關(guān)節(jié)輕度屈曲位縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染24h，消腫，止痛，前臂頸腕吊帶懸掛，抬高患肢，術(shù)后即行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，拔除引流管后即在健側(cè)上肢幫助下開(kāi)始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后每月復(fù)查X線(xiàn)片，視骨折穩(wěn)定和愈合情況4～8周后時(shí)開(kāi)始逐步肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

4 評(píng)估方法

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估參照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)[ 3]，優(yōu):伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀;良:伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有主觀(guān)癥狀;可:伸肘40°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀;差:伸肘40°，屈肘<90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路組與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組60例均術(shù)后門(mén)診照片獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間13～25周，平均16.5周。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)切口感染、皮膚壞死，術(shù)前有神經(jīng)挫傷癥狀者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)，所有未行尺神經(jīng)前置者隨訪(fǎng)均未見(jiàn)神經(jīng)功能異常。2例有不同程度異位骨化，5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估:優(yōu)8例，良7例，可3例；優(yōu)良率83.3%。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨組優(yōu)12例，良20例，可6例，差4例；優(yōu)良率76.2%。4例功能差者全為C3型骨折。組間比較優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.075，P=0.784>0.05)。分析原因，術(shù)者將肱骨髁間骨折粉碎程度高、復(fù)位難度大的C3型骨折直接進(jìn)行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)，達(dá)到了同等的療效。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c d

圖1 患者男性，50歲，左肱骨遠(yuǎn)端閉合性新鮮骨折(AO/ASIF C3型),經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板垂直固定。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片； c、d.術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片

討 論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，常骨折粉碎，累及關(guān)節(jié)面，移位明顯，治療難度較大，如處理不當(dāng)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。治療的總體目標(biāo)是恢復(fù)穩(wěn)定、無(wú)痛、活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)。對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，重建肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并堅(jiān)強(qiáng)有效地固定，早期康復(fù)訓(xùn)練。

1 手術(shù)入路選擇

手術(shù)入路按切口位置分為內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路和肘后側(cè)入路。肘后側(cè)入路按處理伸肌裝置方法的不同又分為肱三頭肌劈開(kāi)入路、經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路、經(jīng)肱三頭肌舌形皮瓣入路以及經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。入路繁多，方法繁多，所以對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是C型骨折，根據(jù)骨折情況合理選擇術(shù)式與治療方法尤為重要。良好的肘關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是其前提，要想骨折片有良好的對(duì)位、固定，首先必須對(duì)骨折端有良好清晰的顯露，才能盡可能好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，進(jìn)而進(jìn)行有效的固定。杜利兵等[4]報(bào)道：Wilkinson等在尸體上分析了常見(jiàn)幾種入路顯露關(guān)節(jié)面的百分率，尺骨鷹嘴截骨入路為57%，肱三頭肌舌形皮瓣切開(kāi)入路為45%，肱三頭肌劈開(kāi)入路為35%。肱三頭肌劈開(kāi)入路適用于A(yíng)型及B型中關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。經(jīng)肱三頭肌舌形皮瓣入路適用于C1及部分C2型骨折，尤其是肱骨髁上骨折，對(duì)髁間關(guān)節(jié)面暴露有限，主要缺點(diǎn)是切斷肱三頭肌伸肘裝置，術(shù)后腫脹，粘連重，肱三頭肌瘢痕形成，外固定時(shí)間一般2～3周，妨礙進(jìn)行早期的肘關(guān)節(jié)鍛煉[5]，常造成關(guān)節(jié)功能障礙。尺骨鷹嘴截骨入路適用于所有C型成人肱骨遠(yuǎn)端骨折[2]，能使肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面充分暴露，同時(shí)避免了肱三頭肌伸肘裝置的損傷，保護(hù)肘前軟組織，將肌肉愈合轉(zhuǎn)變?yōu)楣切杂?，有利于早期功能鍛煉，尤其?duì)于C3型骨折的治療優(yōu)勢(shì)明顯。多項(xiàng)回顧性研究顯示尺骨鷹嘴截骨入路通常能夠充分暴露關(guān)節(jié)面，并且被視為金標(biāo)準(zhǔn)[4]。肱三頭肌兩側(cè)劈開(kāi)入路，能完整保護(hù)伸肘裝置，軟組織損傷小，缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)面顯露有限，適于肘關(guān)節(jié)置換、A、C1、C2型骨折。筆者的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)關(guān)節(jié)面顯露不良，無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)位關(guān)節(jié)面時(shí)，可在此入路基礎(chǔ)上將切口延長(zhǎng)，方便及時(shí)改為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，以便獲得肱骨髁間關(guān)節(jié)面良好顯露。鑒于上述切口入路特點(diǎn)，筆者科室在治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，尤其對(duì)累及髁間關(guān)節(jié)面的C2、C3型骨折選擇經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，其余類(lèi)型骨折選擇經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，或者入路中的部分，在顯露不佳時(shí)及時(shí)改為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，取得較好顯露及復(fù)位，臨床效果滿(mǎn)意。

2 內(nèi)固定選擇

雙接骨板是由國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì) AO/ASIF推薦的一種內(nèi)固定方法，也更符合Ring和Jupiter[6 ]提出的“雙柱理論”。研究表明雙側(cè)鋼板內(nèi)固定的療效較優(yōu)，其固定牢固，利于骨折愈合和肘關(guān)節(jié)早期鍛煉，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于雙接骨板是平行還是垂直放置固定，仍存在爭(zhēng)論，有待進(jìn)一步研究，在生物力學(xué)方面多項(xiàng)研究結(jié)果[7-8 ]表明平行鋼板結(jié)構(gòu)優(yōu)于垂直鋼板。但大量文獻(xiàn)報(bào)道[1,4]，雙接骨板無(wú)論是平行的還是垂直的固定，都能得到滿(mǎn)意的效果。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)中內(nèi)外側(cè)柱骨塊碎裂情況和置釘難易程度，靈活選擇平行固定還是垂直固定,對(duì)于骨質(zhì)疏松患者優(yōu)先選擇鎖定解剖板，以獲得更好的穩(wěn)定性。

3 手術(shù)技巧

術(shù)前常規(guī)作肘關(guān)節(jié)CT三維重建，仔細(xì)研究術(shù)前X線(xiàn)片、CT片，了解骨折類(lèi)型，關(guān)節(jié)破損、移位情況，選擇骨折端顯露充分、伸肘裝置損傷小的術(shù)式，堅(jiān)強(qiáng)固定，利于早期功能鍛煉。手術(shù)時(shí)機(jī)待上肢水腫基本消退，軟組織條件許可時(shí)手術(shù)，有利于術(shù)中顯露。行尺骨鷹嘴V型截骨，部位半月形切跡的關(guān)節(jié)軟骨覆蓋裸區(qū)，減少關(guān)節(jié)軟骨損傷，增加截骨接觸面。先將肱骨髁間骨塊解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重時(shí)，優(yōu)先保證肱骨前半側(cè)關(guān)節(jié)面、肱骨小頭及內(nèi)側(cè)滑車(chē)復(fù)位，注重重建三柱的三角形穩(wěn)定性，恢復(fù)滑車(chē)的正常寬度，否則將影響內(nèi)外側(cè)柱的復(fù)位、關(guān)節(jié)面咬合?；?chē)、鷹嘴窩骨缺損時(shí)可取髂骨植骨，髁間用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，避免過(guò)度加壓致滑車(chē)寬度變窄，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?。注意保留上?0°左右的提攜角及40°左右的肱骨遠(yuǎn)端前傾角,以免影響術(shù)后功能，然后以解剖鎖定鋼板或已塑形的重建鋼板進(jìn)行固定,垂直或者平行放置。固定時(shí)應(yīng)注意螺釘方向,保證螺釘不進(jìn)入鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩及關(guān)節(jié)軟骨面，對(duì)滑車(chē)關(guān)節(jié)面冠狀位劈裂的，可行微型埋頭釘固定。對(duì)于肱骨髁上嚴(yán)重粉碎性骨折，無(wú)法復(fù)位時(shí)，可適當(dāng)修剪肱骨近端，肱骨短縮范圍在數(shù)毫米到2cm,此時(shí)對(duì)伸肘力量削弱很小[9]。內(nèi)外側(cè)鋼板長(zhǎng)度盡可能避免在同一平面，減少術(shù)后應(yīng)力性骨折的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束時(shí)充分止血，充分引流，減少血腫形成，避免異位骨化。

4 尺神經(jīng)是否前置

筆者經(jīng)驗(yàn)是肱骨髁間長(zhǎng)拉力螺釘盡可能由肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)向內(nèi)側(cè)打，避免螺釘尾對(duì)尺神經(jīng)造成刺激。尺神經(jīng)能用軟組織隔離，不與內(nèi)固定物直接接觸。術(shù)前無(wú)神經(jīng)受損體征，術(shù)中神經(jīng)張力不高，毗鄰內(nèi)固定螺釘、接骨板對(duì)神經(jīng)無(wú)刺激情況下不用隔離，本組患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀。術(shù)前神經(jīng)受損、神經(jīng)張力高、內(nèi)固定對(duì)神經(jīng)有刺激情況下常規(guī)前置。對(duì)尺神經(jīng)的處理，王朝暉、白煜等[2，10]的報(bào)道與作者經(jīng)驗(yàn)相一致。

5 早期功能鍛煉

缺乏早期有效的功能鍛煉，是導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的重要原因。一般應(yīng)2周內(nèi)去除外固定，超過(guò)3周則發(fā)生創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防肘關(guān)節(jié)攣縮、骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化最有效的方法[11]。影響術(shù)后早期功能鍛煉的因素諸多，田大勝等[12 ]更注重個(gè)體差異，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明康復(fù)的重要性，力求取得患者的配合，然后充分鎮(zhèn)痛，在無(wú)痛或微痛的狀態(tài)下鍛煉。本組病例由于不損傷肱三頭肌伸肘裝置,變肌性愈合為骨性愈合,術(shù)中雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定,不需外固定，術(shù)后即可早期在康復(fù)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)功能鍛煉,早期以肌肉等長(zhǎng)收縮、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，4～8周后開(kāi)始主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)80%左右,取得較好療效。

總之,成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折,骨折線(xiàn)累及關(guān)節(jié)面,骨折塊碎，情況復(fù)雜，治療具有挑戰(zhàn)性。術(shù)前充分準(zhǔn)備,根據(jù)骨折類(lèi)型合理選擇經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側(cè)入路,盡可能地減少伸肘裝置肌性損傷,關(guān)節(jié)面盡可能解剖復(fù)位,雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后早期功能鍛煉,能取得較好臨床療效。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical analysis of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachiiapproach in the treatment of adults with type C distal humeral fracture

JIANGBen-tao,JIANGJun-wei,ZHANGXue-liang

(Department of Orthopaedics,The People’s Hospital of Fengdu County,Fengdu，Chongqing 408200,China)

Objective To explore the effects of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachii approach in the treatment of adult patients with type C distal humeral fracture. Methods Sixty adults with type C distal humeral fracture hospitalized in our hospital from Jan. 2010 to Dec. 2014 were included in our study,including 39 males and 21 females with an average age of 41.6(18-62) years. 42 cases were treated with the posterior olecranon osteotomy approach (12 cases with type C1,11 cases with type C2,19 cases with type C3) and 18 cases were treated with brachial triceps brachii approach (15 cases with type C1,3 cases with type C2). Results All 60 cases were followed up for 6 to 18 months,with an average of 13.4 months. All the fractures were healed in the following 13 to 25 weeks,with an average of 16.5 weeks. There was neither loosening nor fracture of internal fixation,nor infection of wound,nor necrosis of skin. Postoperative recovery was evaluated as excellent in 12 cases,good in 20 cases,fair in 6 cases and poor in 4 cases,with an excellent and good rate of 76.2% totally. Joint function evaluation of the patients treated with brachial triceps brachii approach was considered as excellent in 8 cases,good in 7 cases and fair in 3 cases,with an excellent and good rate of 83.3%. Conclusion Selection of operation method for adults with type C distal humeral fracture via olecranon osteotomy approach or brachial triceps brachii approach properly,reducing muscular injury,achieving articular surface anatomical recovery,combined with fixation with double plate and early exercise after operation,can achieve a significant clinical effect.

humerus fracture; approach; internal fixation

408200 重慶，豐都縣人民醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)04-0282-04

R 683.41;R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.013

2016-04-09；

2016-08-15)