王磊　壽曉玲　王志軒

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為治療對(duì)冠心病心衰患者情緒及心功能的影響。 方法 收集浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科住院的冠心病心衰患者112例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，所有冠心病心衰患者均在心臟康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范服用心血管藥物和完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，試驗(yàn)組同時(shí)接受正規(guī)的認(rèn)知行為治療。分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后及干預(yù)6個(gè)月后予以血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及6 min步行試驗(yàn)等心功能相關(guān)指標(biāo)評(píng)定以及綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)。 結(jié)果 （1）所有患者中抑郁檢出33例（29.5%），焦慮檢出58例（51.8%）；（2）試驗(yàn)組患者的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；（3）治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組HADS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；6個(gè)月后，兩組患者的6 min步行試驗(yàn)距離、心率、收縮壓以及LVEF 較干預(yù)前均顯著改善（P<0.05）；6個(gè)月后，試驗(yàn)組6 min 步行試驗(yàn)距離、心率以及LVEF等指標(biāo)與對(duì)照組比較有所改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知行為治療可以改善冠心病心衰患者康復(fù)中的情緒問題，提高依從性，進(jìn)一步改善心功能。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知行為治療；冠心??；心力衰竭；心臟康復(fù)；依從性

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0109-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy on the emotion and cardiac function in the patients with coronary heart disease. Methods 112 patients with coronary heart disease complicated with heart failure who were hospitalized in the Department of Cardiac Rehabilitation in Zhejiang Hospital were collected and were randomly divided into the experimental group and the control group. All patients with coronary heart disease complicated with heart failure were given cardiovascular drugs and completed rehabilitation exercise training under the guidance of cardiac rehabilitation physicians. The intervention group was also given formal cognitive behavioral therapy. Relevant indicators of cardiac functions such as blood pressure， heart rate， left ventricular ejection fraction（LVEF） and 6-min walk test were evaluated before the intervention and 1 month and 6 months after the intervention， and the hospital anxiety and depression scale（HADS） were also evaluated. Results （1） The cases of depression was 33（29.5%） in all patients and the cases of anxiety was 58 （51.8%）； （2） The compliance of patients in the experimental group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； （3） The HADS score in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05） after 6 months of the treatment； after 6 months， the distane in 6-min walk test， heart rate， systolic blood pressure and LVEF of the two groups were significantly improved compared with those before the intervention（P<0.05）； after 6 months， the distance of 6-min walk test， heart rate and LVEF in the experimental group were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cognitive behavior therapy can improve the emotional problems of the patients with coronary heart disease complicated with heart failure， enhance the compliance， and further improve cardiac function.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Coronary heart disease； Heart failure； Heart rehabilitation； Compliance

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)心血管疾病死亡率已躍居首位[1]，而冠心病是心血管系統(tǒng)中常見疾病之一，冠心病已成為公認(rèn)的心身疾病。心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2]。大量的研究已經(jīng)證實(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高冠心病心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，降低死亡率和心臟事件發(fā)生率[3]。冠心病患者的心理因素與精神壓力性心肌缺血的易感性關(guān)系密切，焦慮抑郁與其相關(guān)，而與運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血無(wú)關(guān)[4-6]。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，精神心理因素時(shí)常被忽略，冠心病患者的預(yù)后、治療依從性、心理狀況以及生活質(zhì)量，已成為臨床工作中非常重要的問題。

既往有研究對(duì)冠心病患者進(jìn)行心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)可降低心肌缺血的發(fā)生率[4]。但與認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）相比，普通的心理干預(yù)缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，不能突出個(gè)體化。CBT是一種經(jīng)典的心理治療方法，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的精神心理醫(yī)師通過(guò)改變患者不良認(rèn)知而改善情緒，可以達(dá)到和藥物類似的作用，并能夠降低復(fù)發(fā)率，較適合臨床研究而逐漸得到重視[7]。目前對(duì)CBT的研究多集中在單一精神心理疾病中，而合并軀體疾病的研究并不多，CBT在冠心病合并心衰患者中的研究較少。所以本研究旨在給予個(gè)體化的認(rèn)知行為治療，了解冠心病合并心衰患者的精神心理狀況，評(píng)估心功能相關(guān)指標(biāo)，以期為冠心病心衰患者推薦更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015 年6月在浙江醫(yī)院心臟康復(fù)中心住院的冠心病心衰患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在50～80歲之間；②符合目前WHO冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③心功能分級(jí)符合“美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅲ級(jí)：④心臟彩超顯示左心室射血分?jǐn)?shù)<45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前存在嚴(yán)重的神經(jīng)精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾?。虎谀壳吧w征不穩(wěn)定者；③嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾??；④未控制嚴(yán)重心律失常；⑤活動(dòng)受限等。所有患者知情同意并簽字。共入組112例患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（56例）和對(duì)照組（56 例），所有患者在心臟康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下給予規(guī)范的心血管藥物治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。試驗(yàn)組同時(shí)接受系統(tǒng)的CBT治療。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、病史、病程及受教育年限上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組：患者在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后和干預(yù)6個(gè)月后分別給予HADS量表及心功能相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。制定康復(fù)處方：（1）確認(rèn)患者的器質(zhì)性疾病及病變程度；（2）評(píng)估患者目前的精神心理狀況；（3）評(píng)估心肺功能以及運(yùn)動(dòng)能力，結(jié)合患者的年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等自身狀況因素制定運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)方式等。如根據(jù)靜息狀態(tài)心率值、最大心率值、血壓值以及心電圖改變、左心功能等確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50%～70%最大攝氧量或靶心率；（4）再評(píng)估，依據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)修訂運(yùn)動(dòng)處方。鼓勵(lì)其進(jìn)行每次30～45 min、每周3 d中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，輔以散步、園藝、家務(wù)等日常工娛活動(dòng)，可適當(dāng)給予啞鈴、彈力帶抗阻訓(xùn)練[2-9]。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加CBT治療。由有資質(zhì)的精神心理醫(yī)師完成，治療方案以身心相互作用理論為指導(dǎo)，采用個(gè)體治療與團(tuán)體治療相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)：（1）認(rèn)知評(píng)估及關(guān)系建立，向患者講解冠心病、心力衰竭、情緒管理等的科普知識(shí)，建立個(gè)體概念；（2）支持性心理治療，給予患者心理支持，調(diào)動(dòng)患者的支持系統(tǒng)，建立正確的家庭社會(huì)支持模式；（3）評(píng)價(jià)問題，確認(rèn)行為問題以及負(fù)性的頻率、強(qiáng)度等；（4）設(shè)置改變的目標(biāo)，幫助患者建立清晰、明確、具有可行性的治療目標(biāo)；（5）認(rèn)知行為干預(yù)，確認(rèn)認(rèn)知與情緒的關(guān)系，情感評(píng)價(jià)，改變不合理信念，認(rèn)知重建，演繹不同自我陳述的作用，自信心和社會(huì)交往技能訓(xùn)練以及布置家庭作業(yè)等；（6）治療方案再評(píng)估，根據(jù)治療的進(jìn)展進(jìn)行階段性總結(jié)，鞏固積極認(rèn)知，繼續(xù)行為訓(xùn)練、再評(píng)估目標(biāo)行為；（7）依從性及隨訪指導(dǎo)，定期隨訪，提高患者對(duì)治療的信心，改善依從性[10]。精神心理醫(yī)師每月2～3次，每次40～50 min，每次治療均設(shè)定固定主題和內(nèi)容，治療過(guò)程中心理醫(yī)師每月接受1次心理督導(dǎo)師督導(dǎo)[7]。

1.3 測(cè)評(píng)工具及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①綜合醫(yī)院焦慮抑郁（HADS）量表[8]評(píng)定：HADS量表有2套測(cè)定題，可分別評(píng)定焦慮和抑郁的狀況，患者在5 min內(nèi)完成包括7個(gè)題目的焦慮情緒問卷和7個(gè)題目的抑郁情緒問卷，每個(gè)項(xiàng)目分4級(jí)評(píng)分?？偡?～7分代表正常，8～10分表示處于輕度抑郁焦慮狀態(tài)，11～14分表示處于中度抑郁焦慮狀態(tài)，總分15～21分表示處于嚴(yán)重抑郁焦慮狀態(tài)。

②心功能相關(guān)指標(biāo)評(píng)估：所有患者給予6 min步行試驗(yàn)測(cè)量試驗(yàn)距離并記錄；心電圖監(jiān)測(cè)心律失常情況；心臟彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；歐姆龍牌電子血壓計(jì)記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）等指標(biāo)。

③依從性指標(biāo)評(píng)估：按照試驗(yàn)中康復(fù)治療的時(shí)間及次數(shù)來(lái)評(píng)定依從性，完成80%以上可定義為完全依從，50%～80%可定義為一般依從，其余為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)及依從性比較

兩組患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。試驗(yàn)組中出現(xiàn)心絞痛患者3 例，心律失常患者6例，2例患者出院后退出試驗(yàn)；對(duì)照組中心絞痛7例，心律失常10例，6例出院后退出試驗(yàn)。試驗(yàn)組患者的依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.39，P=0.041）。見表2。

2.2 兩組焦慮、抑郁狀況比較

兩組患者在干預(yù)前抑郁共檢出33例（29.5%），焦慮共檢出58例（51.8%），其中試驗(yàn)組抑郁檢出16例、焦慮檢出32例，對(duì)照組抑郁檢出17例、焦慮者26例。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，抑郁、焦慮檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.84；χ2=1.29，P=0.26）。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組抑郁檢出5例，焦慮檢出8例，對(duì)照組抑郁檢出9例，焦慮檢出17例，兩組抑郁檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.31，P=0.25），焦慮檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16，P=0.042）。

2.3 兩組HADS評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較HADS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組與干預(yù)前比較，HADS評(píng)分有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組HADS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組與干預(yù)前比較，HADS評(píng)分明顯下降（P<0.01），對(duì)照組與干預(yù)前比較，HADS評(píng)分也有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較

在干預(yù)前兩組患者的血壓、心率、6 min步行試驗(yàn)距離以及LVEF水平等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組與干預(yù)前比較，患者的心率、6 min步行試驗(yàn)距離以及LVEF水平較干預(yù)前有改善（P<0.05）；對(duì)照組與干預(yù)前比較，患者的心率及6 min步行試驗(yàn)距離有所改善（P<0.05），余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組與干預(yù)前比較，患者的心率、收縮壓、6 min步行試驗(yàn)距離以及LVEF水平較干預(yù)前進(jìn)一步改善（P<0.05）；對(duì)照組與干預(yù)前比較，患者的6 min步行試驗(yàn)距離、心率、收縮壓以及LVEF水平有所改善（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在6 min 步行試驗(yàn)距離、心率及LVEF水平等指標(biāo)上均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

冠心病心衰的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，多數(shù)患者在心理應(yīng)激下采用消極方式應(yīng)對(duì)，易形成焦慮抑郁等負(fù)性情緒，不利于患者的康復(fù)?；颊咝乃グY狀常遷延不愈，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)身心健康造成一定影響[11]。多項(xiàng)研究表明，規(guī)范化心臟康復(fù)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要發(fā)展方向，通過(guò)多維度評(píng)估，給予個(gè)體化的康復(fù)，既能夠保證運(yùn)動(dòng)安全性，又能有效改善焦慮抑郁等負(fù)性情緒[12，13]。

本研究中冠心病心衰患者抑郁檢出率29.5%，焦慮檢出率51.8%。劉梅顏等[1]對(duì)北京各級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診進(jìn)行焦慮抑郁的篩查，其中冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%。本研究提示冠心病心衰患者焦慮抑郁的發(fā)生率更高。大量研究表明負(fù)性情緒可引起交感神經(jīng)的興奮，促進(jìn)兒茶酚胺過(guò)量釋放，外周血管收縮，加重了心臟的后負(fù)荷，引起水鈉潴留，又增大心臟的前負(fù)荷。另外抑郁作為心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在，能增加血小板活化功能，增加血栓、栓塞事件的發(fā)生[14-17]，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

本研究通過(guò)規(guī)范康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，兩組患者在6個(gè)月末HADS評(píng)分均較干預(yù)前有所減低，這與既往研究康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒是一致的。本研究提示試驗(yàn)組1個(gè)月后HADS評(píng)分就有所下降，提示認(rèn)知行為治療對(duì)于負(fù)性情緒的改善，在干預(yù)的早期就有明顯效果。一項(xiàng)國(guó)外研究選擇[18]伴有抑郁的心肌梗死患者，對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示6個(gè)月后患者精神心理狀況改善優(yōu)于對(duì)照組，與本研究的結(jié)果是一致的。本研究發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后，兩組患者的6 min步行距離延長(zhǎng)，收縮壓降低，心率減慢，左心室射血功能改善，而且試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組改善更為明顯。所以在康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)冠心病心衰患者的安全有效。既往研究表明認(rèn)知行為治療可提高患者康復(fù)自信心，使其能積極投入康復(fù)治療中[19]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者依從性明顯好于對(duì)照組，可見焦慮抑郁等負(fù)性情緒可影響患者依從性，認(rèn)知行為治療可改善患者依從性，與姜紅梅等[9]研究結(jié)果基本一致。Kim等[20]對(duì)冠心病患者給予心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可改善治療效果，可能是由于心理干預(yù)改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正不合理信念，反復(fù)強(qiáng)化，依從性增加，而間接有效地改善心功能[21]。

總而言之，心臟康復(fù)是心血管疾病的軀體、心理和社會(huì)功能的綜合干預(yù)模式，給予個(gè)體化的心理處方，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、戒煙處方、營(yíng)養(yǎng)處方等，才能更好地提高患者的生活質(zhì)量。冠心病心衰患者的認(rèn)知行為治療模式的研究不多。本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療可以有效改善冠心病心衰患者的情緒問題，對(duì)心功能恢復(fù)有一定影響，能夠全面改善冠心病心衰患者的生活質(zhì)量。本研究雖較既往研究擴(kuò)大了樣本量，延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間，但對(duì)年齡、病程、職業(yè)、心功能的分級(jí)等因素未做進(jìn)一步分層分析。下一步為我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并將相關(guān)因素指標(biāo)進(jìn)行分層分析，研究任重而道遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2016-07-28）