趙彥婷　劉彥肖　郝國榮

[摘要] 目的 探究三種不同治療方案在保留剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者生育功能中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析河北省石家莊市平山縣人民醫(yī)院2013年11月～2015年11月收治的132例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同將其分為A組（41例）、B組（36例）、C組（55例），A組患者實施子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，B組患者采用陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)，C組行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)。觀察并記錄三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；對比術(shù)前、術(shù)后1 d β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平；并觀察陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間。 結(jié)果 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為（16.24±4.25）min、（17.25±4.36）mL、（8.64±1.06）d，與B組[（57.24±12.24）min、（90.12±26.65）mL、（5.32±1.12）d]和C組[（73.65±11.78）min、（108.45±31.21）mL、（6.54±1.08）d]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者術(shù)后β-HCG水平均較術(shù)前顯著下降（P < 0.05），A組術(shù)后β-HCG水平顯著高于B、C組（P < 0.05）。三組患者陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間以及血β-HCG恢復(fù)正常時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其中A組上述時間顯著長于B、C組（P < 0.05）。 結(jié)論 子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)適用于Ⅰ型子宮瘢痕妊娠患者，瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)在保留患者生育功能的同時，可有效清除病灶，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適用于Ⅱ型子宮瘢痕妊娠患者，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；生育功能；子宮肌壁修補術(shù)；瘢痕妊娠病灶清除術(shù)

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the application effects of three different therapeutic schedules in reserving the fertility function of patients with uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 132 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section admitted to Pingshan People's Hospital of Shijiazhuang City from November 2013 to November 2015 was analyzed retrospectively， the patients were divided into group A （41 cases）， group B （36 cases）， group C （55 cases） according to different surgical methods. Group A was taken uterine artery embolization combined with uterine curettage， group B was taken transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall， group C was taken laparoscopic cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall. The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay in the three groups were observed and recorded； the levels of β- human chorionic gonadotropin （β-HCG） before operation and after operation for 1 d were compared； the vagnal bleeding time， menstruation recovery time and the time of β-HCG return to normal was observed. Results The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay in group A was （16.24±4.25） min， （17.25±4.36） mL， （8.64±1.06） d respectively， which had significant differences compared with those of group B [（57.24±12.24） min， （90.12±26.65） mL， （5.32±1.12） d] and group C [（73.65±11.78） min， （108.45±31.21） mL， （6.54±1.08） d] （P < 0.05）. The levels of β-HCG after operation in the three groups were all significantly lower than those before operation （P < 0.05）， and the level of β-HCG after operation in group A was significantly higher than those of group B and group C （P < 0.05）. There were significant differences of vagnal bleeding time， menstruation recovery time and the time of β-HCG return to normal in the three groups （P < 0.05）， the time above in group A was significantly longer than that of group B and group C （P < 0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined with uterine curettage is suitable for patients with type Ⅰ uterine scar pregnancy， cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall can effectively remove the lesions while reserving the fertility function， with small trauma and fast recovery， which is suitable for patients with type Ⅱ uterine scar pregnancy and worthy of clinical promotion.

[Key words] Cesarean section； Uterine scar pregnancy； Fertility function； Repair of uterine muscle wall； Cesarean scar pregnancy debridement surgery

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)，再次妊娠時妊娠囊于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，胚囊大部分周圍披覆子宮肌層和纖維瘢痕組織，而該部分組織較薄，易破裂，明顯增加大出血的概率，危及患者生命安全[1]。該病若治療不當(dāng)可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，甚至損傷患者生育功能[2-3]。目前，對于該病的治療目的為及時終止妊娠，避免出現(xiàn)大出血，保留患者生育功能，治療手段主要有藥物治療、介入治療。而對于該病的最佳治療方法，目前仍存在較大爭議，為探究該病的有效治療方法，本研究特選取132例患者采用不同方法進(jìn)行治療，比較對患者生育功能的影響，旨在為臨床制訂最佳有效的治療方案提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河北省石家莊市平山縣人民醫(yī)院2013年11月～2015年11月收治的132例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，按照治療方法將其分為A組（41例）、B組（36例）、C組（55例）。A組年齡22～40歲，平均（32.65±4.23）歲；孕次2～6次，平均（4.12±0.12）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間平均（2.65±0.24）年；子宮瘢痕妊娠分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型21例。B組年齡22～41歲，平均（33.25±3.58）歲；孕次2～6次，平均（4.05±0.21）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間平均（2.45±0.23）年；子宮瘢痕妊娠分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型19例。C組年齡23～39歲，平均（33.25±3.25）歲；孕次2～6次，平均（4.23±0.35）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間平均（2.54±0.32）年；子宮瘢痕妊娠分型：Ⅰ型27例，Ⅱ型28例。三組患者年齡、孕次、距上次剖宮產(chǎn)時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)史，且符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②檢查及隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過相關(guān)藥物或手術(shù)治療，對本研究結(jié)果有影響者；②凝血功能障礙；③子宮破裂或腹腔內(nèi)大量出血。

1.3 治療方法

A組行子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，具體操作方法如下：①術(shù)前行常規(guī)肝腎功能、凝血功能、心電圖、尿常規(guī)等相關(guān)檢查。②常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下經(jīng)皮穿刺右股動脈，置入動脈導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行雙側(cè)子宮動脈選擇性插管。③以明膠海綿顆粒栓塞左側(cè)子宮動脈，同時于骼內(nèi)骼外動脈開口處行高壓造影，直至左子宮動脈分支及主干顯影未見。采用相同的方法處理右側(cè)子宮動脈。術(shù)后對股動脈穿刺點性加壓包扎。④術(shù)后24～72 h內(nèi)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。

B組實施采用陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)，具體操作方法如下：①術(shù)前行常規(guī)檢查，術(shù)前3 d行陰道灌洗并上藥。②行腰硬外聯(lián)合全麻，患者取膀胱截石位，采用金屬導(dǎo)尿管將膀胱排空，使用陰道拉鉤和宮頸鉗充分暴露陰道及宮頸及陰道前穹隆。向膀胱宮頸附著處下方注入10 mL生理鹽水和6 U垂體后葉素，分離宮頸膀胱間隙。③于宮頸外口上方2 cm處，做一橫行切口，于膀胱宮頸間隙進(jìn)入。分離膀胱、打開腹膜，顯示子宮峽部和子宮漿膜層，使用探針探及薄弱處，切除妊娠包塊及部分瘢痕組織，并用刮匙搔刮宮腔。④B超檢查顯示無明顯異?；芈暫?，探針引導(dǎo)下橫向縫合切口，檢查創(chuàng)面出血，縫合腹膜，術(shù)后留置尿管。

C組采用腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)，具體操作方法如下：①術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前常規(guī)檢查，備皮。②全身麻醉，患者取平臥位，行常規(guī)消毒鋪巾，于臍輪下緣行1 cm縱行切口，建立氣腹，置入腹腔鏡后于左右下腹各行0.5 cm切口，建立手術(shù)器械通道。③以電鉤打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露病灶，沿邊緣切除病灶，完成后縫合子宮創(chuàng)口，充分止血，沖洗盆腔，縫合傷口。

所有患者術(shù)后均行預(yù)防抗感染治療，術(shù)后禁食6 h并予以流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間，比較三組患者術(shù)前、術(shù)后1 d β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，記錄三組患者陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間，以及血β-HCG恢復(fù)正常時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，多樣本比較行重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組子宮瘢痕妊娠患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。A組手術(shù)時間明顯短于B、C組，術(shù)中出血量明顯少于B、C組（P < 0.05），但住院時間明顯長于B、C組（P < 0.05）。B組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 三組子宮瘢痕妊娠患者術(shù)前后β-人絨毛促性腺激素水平比較

術(shù)前三組患者β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后三組β-HCG水平均較術(shù)前顯著下降（P < 0.05），且A組術(shù)后β-HCG水平顯著高于B、C組（P < 0.05），而B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 三組子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)時間比較

三組患者陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間以及血β-HCG恢復(fù)正常時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），A組上述時間顯著長于B、C組（P < 0.05），而B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的一種，隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，該病的發(fā)病率逐年上升[5-6]。由于該病多發(fā)于育齡婦女，因此保留生育功能對于患者至關(guān)重要。故臨床上以保留子宮、保護(hù)生育功能為主要治療原則[7-8]，主要治療方法為保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要適用于孕齡較小，生命體征穩(wěn)定，無貧血、子宮破裂征象的患者。具有一定的局限性。手術(shù)治療主要包括清宮術(shù)、宮腔鏡下、腹腔鏡下、陰道病灶清除術(shù)，以及全子宮切除術(shù)等[9-10]，而了解各種手術(shù)適應(yīng)證及其療效至關(guān)重要。

3.1 子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的適應(yīng)證及局限性

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于B組和C組，但B組和C組住院時間、β-HCG水平、陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間以及血β-HCG恢復(fù)正常時間優(yōu)于A組。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)具有安全微創(chuàng)、保留子宮、保留患者生育功能的優(yōu)點，其適用于受精卵種植于瘢痕宮腔內(nèi)患者，采用該治療方法能夠有效避免大出血等并發(fā)癥，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，在臨床中廣泛用于治療Ⅰ型瘢痕妊娠患者[11-12]。但是該手術(shù)對于受精卵種植于瘢痕深處肌層，孕囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向成長的患者，療效并不理想，術(shù)后易導(dǎo)致妊娠組織殘留，手術(shù)過程中可能導(dǎo)致盆腔臟器損傷，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。遠(yuǎn)期可能對卵巢功能產(chǎn)生一定影響[13-14]。此外，該手術(shù)對設(shè)備和人員技術(shù)要求極高，手術(shù)費用較高，在臨床應(yīng)用中受到較大的限制[15]。

3.2 陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)的適應(yīng)證和局限性

本研究結(jié)果顯示，B組住院時間、β-HCG水平、陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間均優(yōu)于A組。陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)適用于術(shù)前血清β-HCG水平較高、妊娠組織有穿透子宮肌壁風(fēng)險、子宮切口瘢痕部位肌壁菲薄、早期子宮破裂、病灶面積小的Ⅱ型患者[16]。該手術(shù)為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少。然而該手術(shù)術(shù)野較小，手術(shù)操作空間有限，無法充分暴露瘢痕處和盆腔內(nèi)的情況[17-20]。若患者盆腔粘連較為嚴(yán)重，則手術(shù)過程中易出現(xiàn)大出血，增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)的療效及局限性

本研究結(jié)果顯示，B組和C組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、β-HCG水平、陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間方面比較無顯著差異。腹腔鏡下治療為一種微創(chuàng)治療方式，主要適用于妊娠病灶較小、外凸向膀胱的Ⅱ型患者。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[21]。但是對于盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者，該手術(shù)分離粘連較為困難，易導(dǎo)致術(shù)中大出血，引發(fā)周圍臟器損傷，造成嚴(yán)重并發(fā)癥[22-24]。另一方面與子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)相同，該手術(shù)對于設(shè)備和人員技術(shù)要求較高，因此在臨床應(yīng)用上受到限制。

在本研究中，研究對象采用不同的治療方式，結(jié)果顯示子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面占優(yōu)勢，而其余兩種手術(shù)在保留患者生育功能以及恢復(fù)時間方面占優(yōu)勢。但三種手術(shù)均有一定的局限性，因此，臨床上可根據(jù)患者實際情況和醫(yī)院條件綜合考慮選擇治療方式。

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（收稿日期：2016-10-03 本文編輯：張瑜杰）