趙振剛　李貴斌　戴彬　姜麗麗

【摘要】 目的 比較帶線錨釘固定與采用自體韌帶治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷的優(yōu)缺點， 為臨床治療方案的選擇提供參考。方法 50例MCL損傷患者， 隨機分成錨釘組（采用帶線錨釘固定）和自體韌帶組（采用自體半腱肌替代治療）， 每組25例。對兩組治療方法的臨床療效進行比較分析。結(jié)果 錨釘組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于自體韌帶組（P<0.05）。錨釘組切口甲級愈合率100%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動范圍（90±10）°， 自體韌帶組切口甲級愈合率80%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率44%、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動范圍（50±10）°， 錨釘組均優(yōu)于自體韌帶組（P<0.05）。術(shù)后錨釘組Lysholm評分優(yōu)于自體韌帶組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用帶線錨釘固定比采用自體韌帶修復治療MCL損傷療效好。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶； 帶線錨釘固定； 自體韌帶； 修復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.039

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament， MCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計MCL損傷占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的46.2%[1]。損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位時， 小腿強力外展而造成。隨著現(xiàn)代高能量損傷的情況增多（運動傷及交通創(chuàng)傷為主）， MCL損傷病員數(shù)量增加， 若處理不當， 會導致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及加重。關(guān)于MCL損傷的治療分為保守及手術(shù)治療兩種， 其中Ⅰ度及部分Ⅱ度損傷， 可采用石膏或支具固定等保守治療措施， 部分Ⅱ度及Ⅲ度損傷可行手術(shù)修復。自2010年1月～2014年7月本院采用帶線錨釘固定及采用自體半腱肌替代治療MCL損傷共50例病例， 隨機分成錨釘組和自體韌帶組兩組， 對此兩組治療方法的臨床療效進行比較分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年7月在本院住院治療MCL損傷患者50例， 隨機分成錨釘組和自體韌帶組， 各25例。錨釘組中男18例， 女7例， 年齡25～68歲， 平均年齡42.5歲；按MCL損傷程度：Ⅰ度損傷0例， Ⅱ度損傷10例， Ⅲ度損傷15例；按損傷時間：陳舊損傷3例， 新鮮韌帶損傷22例。自體韌帶組中男16例， 女9例；年齡23～66歲， 平均年齡40.5歲；按MCL損傷程度：Ⅰ度損傷0例， Ⅱ度損傷8例， Ⅲ度損傷17例；按損傷時間：陳舊損傷2例， 新鮮韌帶損傷23例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標準及篩查標準 根據(jù)MCL損傷程度決定是否行手術(shù)治療。MCL損傷程度分型（分為3度）：Ⅰ度：膝關(guān)節(jié)MCL淺層纖維撕裂， X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異

<3 mm， 應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬3～5 mm， 局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度：MCL部分深層纖維撕裂， X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異3～5 mm， 應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬6～10 mm， 此時合并關(guān)節(jié)囊韌帶部分破裂， 輕度滲出， 有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 但仍可找到牢靠的止點；Ⅲ度：MCL完全破裂， X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異>5 mm， 應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬>10 mm， 此時合并關(guān)節(jié)囊韌帶完全破裂， 明顯滲出， 并出現(xiàn)顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 不能找到牢靠的止點[2]。手術(shù)篩查標準：MCL分為淺層和深層。既往文獻表明， 對于30°外翻應(yīng)力試驗陽性的患者（除外股骨脛骨抵止點的撕脫骨折）可采用保守治療；而對于0°外翻應(yīng)力試驗陽性的患者（提示內(nèi)側(cè)副韌帶深層撕裂）需采用手術(shù)治療[3]。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 錨釘組 采用帶線錨釘固定手術(shù)?；颊呗樽頋M意后， 應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)并修復關(guān)節(jié)內(nèi)病變。取膝內(nèi)側(cè)斜形切口（股骨內(nèi)側(cè)髁上1.5～2.0 cm處， 止于脛骨內(nèi)髁前側(cè)， 注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)）， 切開深筋膜， 暴露斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶。分別于斷端處骨質(zhì)旋入2～3枚帶線錨釘， 尾端埋于骨下2～3 mm。確定錨釘固定牢靠， 將斷裂的韌帶于原位縫合好， 保持韌帶的張力。逐層縫合切口。檢查膝外翻應(yīng)力試驗為陰性， 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

1. 3. 2 自體韌帶組 采用自體半腱肌替代手術(shù)。患者麻醉滿意后， 先應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)并修復關(guān)節(jié)內(nèi)病變。切取半腱肌解剖重建MCL：屈膝90°以內(nèi)收肌結(jié)節(jié)為起點， 做膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口， 遠端至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm， 暴露縫匠肌， 從縫匠肌前緣探查MCL， 找到半腱肌鵝足腱止點， 保留其止點， 切取半腱肌至腱肌結(jié)合部， 半腱肌游離端編織并截取， 穿過深筋膜， 縫匠肌深層至股骨內(nèi)上髁附著處。將截取的半腱肌做等長反折， 于中立位屈膝10°， 在股骨外髁鉆孔， 將編織好的半腱肌， 沿骨隧道帶縫合線穿入， 并用擠壓螺釘固定好。保持其張力。逐層縫合切口。檢查膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗為陰性， 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后采用患肢石膏托或下肢支具固定、屈曲15°位制動， 術(shù)后3 d行股四頭肌等長收縮及直腿抬高功能練習， 術(shù)后2周拆線逐步進行屈膝鍛煉， 可輔助應(yīng)用CPM機， 4周后拆除石膏或下肢支具， 并行膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習， 避免做膝關(guān)節(jié)外翻運動。

1. 5 隨訪觀察指標及功能評價標準 對此50例患者進行隨訪， 隨訪時間6～24個月， 平均隨訪時間（18.0±4.5）個月， 出院后電話隨訪， 囑患者門診定期復查， 拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片， 結(jié)合查體及詢問， 填寫Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表， 術(shù)前術(shù)后分別填寫。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分對患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評價。Lysholm 量表主要是對膝關(guān)節(jié)跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個方面進行評價， 其總分為100分， 得分越高， 患者恢復效果越好。同時對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口甲級愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)進行采集并記錄。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 錨釘組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于自體韌帶組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者切口甲級愈合率、并發(fā)癥及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍比較 錨釘組切口甲級愈合率100%；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例， 其中有脂肪液化1例， 切口處疼痛及輕度紅腫2例， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動范圍（90±10）°。自體韌帶組切口甲級愈合率80%；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例， 其中有脂肪液化4例， 切口處疼痛及輕度紅腫7例， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為44%；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動范圍（50±10）°。錨釘組均優(yōu)于自體韌帶組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 術(shù)后錨釘組優(yōu)于自體韌帶組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中運動量大且負重多的關(guān)節(jié)， 其結(jié)構(gòu)極為復雜， 而MCL可以限制并維持運動和保護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。體育運動和交通創(chuàng)傷常常導致MCL損傷， 這將會引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛、膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定等， 遠期并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 引起長期疼痛、膝關(guān)節(jié)退變等。所以對于MCL損傷， 恢復MCL的作用及正確合理的治療， 顯得極為重要[2]。

MCL損傷按損傷程度分為3度， 其中Ⅰ度及部分Ⅱ度穩(wěn)定性較好， 可以通過石膏或者支具固定患肢， 可維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；部分Ⅱ度及Ⅲ度損傷， 則需行手術(shù)治療， 關(guān)于手術(shù)方案的選擇較多， 傳統(tǒng)的MCL損傷修復術(shù)操作較為簡單， 具有一定效果， 但其具有一定提升空間[4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展， 帶線錨釘固定術(shù)有效彌補傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復術(shù)中的劣勢[5]。黃葉建等[4]采用帶線錨釘治療MCL損傷， 隨訪

6個月， 通過帶線錨釘及普通韌帶修復組比較， 術(shù)后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高。本文研究結(jié)果與其結(jié)果吻合。李向東等[6]回顧性分析應(yīng)用縫線錨釘重建MCL止點的臨床效果， 隨訪時間18～36個月， 平均隨訪時間（25.06±

6.47）個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 平均Lysholm評分（93.21±7.42）分，

優(yōu)良率88%。本文研究結(jié)果與之相比偏低。另外， 潘勇泉等[7]采用自體半腱肌腱解剖重建修復MCLⅡ度、Ⅲ度損傷， 結(jié)果術(shù)后6個月隨訪與術(shù)前比較Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯升高， 術(shù)前優(yōu)良率62.07%， 術(shù)后優(yōu)良率89.66%， 本文與之比較， 結(jié)果偏低。

本文選取此兩種術(shù)式做比較， 對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口甲級愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍及穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)進行采集并記錄， 做出分析比較。同時采用Lysholm評分比較兩組術(shù)前及術(shù)后數(shù)值。更詳實說明此兩種術(shù)式的優(yōu)劣。結(jié)果顯示， 對于MCL損傷患者， 無論是新鮮損傷還是陳舊損傷， 無論是Ⅱ度還是Ⅲ度損傷， 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口甲級愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分對患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評價， 術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 術(shù)后兩組比較， 錨釘組明顯優(yōu)于自體韌帶組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

采用帶線錨釘固定具有以下優(yōu)點：①手術(shù)操作簡單， 時間短， 創(chuàng)傷小。②帶線錨釘末端加寬螺紋設(shè)計， 可增加對松質(zhì)骨的抗拔出能力， 固定牢固。③相比較采用自體韌帶， 螺釘采取自攻設(shè)計， 可調(diào)節(jié)固定深度， 減少松質(zhì)骨骨量丟失。④采用損傷部位直接暴露修復， 保持原有韌帶生物力學特性及解剖位置。⑤所采用材料為鈦合金， 與周圍組織相容性好， 無需二次手術(shù)取出。

綜上所述， 應(yīng)用帶線錨釘固定比采用自體韌帶修復治療MCL損傷療效好。

參考文獻

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[7] 潘勇泉， 尚平， 才忠民. 半腱肌解剖重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床觀察. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志， 2015， 28（7）：958-959.

[收稿日期：2016-11-16]