項(xiàng)崇悟++高麗娟++王傳光++王賞莉++何曉紅++蘭菊紅

[摘要] 目的 通過(guò)早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)化微量喂養(yǎng)支持護(hù)理的臨床應(yīng)用，探討該護(hù)理方式對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。 方法 選擇2014年5月～2016年5月在NICU治療的早產(chǎn)兒80例，在出生第1天即經(jīng)鼻胃管輸注母乳0.5～1.0 mL/（kg·次），每3小時(shí)1次，奶量總控制在6～12 mL/（kg·d），不足部分輔助腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的設(shè)為觀察組；將采用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持護(hù)理的設(shè)為對(duì)照組（n=40）。記錄兩組早產(chǎn)兒在出生后第1天（T1）、出院時(shí)（T2）的血清前蛋白、腎功能、血糖；測(cè)量體重、身長(zhǎng)、上臂圍、頭圍；記錄過(guò)度到全腸道營(yíng)養(yǎng)、生理體重下降恢復(fù)、開始全量胃腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間，住院總時(shí)間，喂養(yǎng)耐受等。 結(jié)果 觀察組早產(chǎn)兒在出生日齡、出生后5 min Apgar評(píng)分方面與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在生理體重下降的恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間、開始全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間方面與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組喂養(yǎng)耐受率（72.50%）與對(duì)照組（30.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T2時(shí)點(diǎn)觀察組在平均體重、身長(zhǎng)、頭圍、上臂圍以及血清前白蛋白與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用早期標(biāo)準(zhǔn)化微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的方式能滿足新生兒對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需求，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化；早產(chǎn)兒；微量；護(hù)理；生長(zhǎng)發(fā)育

[中圖分類號(hào)] R473.72；R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）35-0146-04

Effect of early standardized micro-feeding support nursing on growth and development of premature infants

XIANG Chongwu1 GAO Lijuan1 WANG Chuanguang2 WANG Shangli2 HE Xiaohong1 LAN Juhong1

1.NICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the clinical application of standardized micro-feeding support nursing in preterm infants and to explore the effect of the nursing method on the growth and development of premature infants. Methods Eighty premature infants who were treated in NICU from May 2014 to May 2016 were selected. On the first day of birth， the breast milk was infused through the nasogastric tube at 0.5 to 1.0 mL/kg once for every 3 hours. The total amount of milk was controlled at（6-12） mL/kg per day. For the insufficient part， the patients who were given auxiliary parenteral nutrition care were selected as the observation group； the patients who were given parenteral nutrition （PN） support care was selected as the control group（n=40）. The serum pre-protein， renal function and blood glucose were recorded on the first day after birth（T1） and at the time of discharge（T2） in the two groups of premature infants. Body weight， body length， upper arm circumference and head circumference were measured； the time transiting to the whole intestine nutrition， recovery of physiological weight decrease， the beginning time of the total amount of gastrointestinal feeding， the total length of hospitalization， and feeding tolerance were recorded. Results There were no significant differences in the birth age in days and 5-min Apgar score in premature infants between the observation group and the control group（P>0.05）. There were significant differences between the observation group and the control group in the recovery time of physiological weight decrease， total length of stay， and the beginning time of total gastrointestinal nutrition（P<0.05）. There was significant difference in the feeding tolerance rate between the observation group（72.50%） and the control group（30.00%） （P<0.05）. There were significant differences between the observation group and the control group in the average body weight， body length， head circumference， upper arm circumference and serum prealbumin at T2（P<0.05）. Conclusion Early standardized micro-gastrointestinal nutrition support nursing can meet the newborn's energy and nutrition needs， and promote the growth and development of premature infants.

[Key words] Standardization； Premature infants； Trace amount； Nursing care； Growth and development

早產(chǎn)兒出生后發(fā)育不完善或多器官系統(tǒng)功能不全，是影響出生后生存質(zhì)量的主要的因素，出生后治療、護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持顯得優(yōu)為重要[1]。研究認(rèn)為早產(chǎn)兒出生后喂養(yǎng)不當(dāng)可導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良[2]，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[3]，導(dǎo)致這類早產(chǎn)兒出生后認(rèn)知、應(yīng)答、運(yùn)動(dòng)、生活、行為能力等方面等的不可逆轉(zhuǎn)變[4-6]，這也是臨床中早產(chǎn)兒護(hù)理中的首要問題[7]。為減少上述問題的發(fā)生，2014年起麗水市中心醫(yī)院根據(jù)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)與喂養(yǎng)需求，開展了早產(chǎn)兒早期的標(biāo)準(zhǔn)化微量喂養(yǎng)支持護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月～2016年5月在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）治療的早產(chǎn)兒80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為早期標(biāo)準(zhǔn)化微量喂養(yǎng)支持護(hù)理組（觀察組）和常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理組（對(duì)照組），每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳代謝病、先天性心臟病、消化道畸形、內(nèi)分泌異常及新生兒期行各種外科手術(shù)治療者；②出生后5 min Apgar評(píng)分<7分；③住院時(shí)間不滿2周出院者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，所采用的治療與護(hù)理方案均告之患兒家屬，簽字知情同意書后開展實(shí)施。

1.2 喂養(yǎng)方法

1.2.1觀察組 微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)（MEN）在出生后盡早開始[8]，生后第1天即可開始通過(guò)輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注母乳或配方奶，原則上以母乳喂養(yǎng)為主。使用標(biāo)準(zhǔn)為0.5～1.0 mL/（kg·次），喂養(yǎng)方法為每3小時(shí)1次，要求每天總奶量控制在6～12 mL/kg。能量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充供給。早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)輔助的熱量要做好控制，方法參照對(duì)照組。病情穩(wěn)定的患兒，可以每天適當(dāng)增加奶量，若患兒胃潴留，且潴留超過(guò)上一次喂奶量1/3時(shí)，應(yīng)減奶或延長(zhǎng)再次喂養(yǎng)時(shí)間；若胃潴留物有咖啡樣、膽汁樣內(nèi)容物或存在腹脹，腹圍大于2 cm/d，應(yīng)暫停喂奶，觀察至病情好轉(zhuǎn)再重新開始喂養(yǎng)。

1.2.2 對(duì)照組 早期只采用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持護(hù)理，所有早產(chǎn)兒均采用外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，出生后24 h內(nèi)只給葡萄糖，濃度不超過(guò)12%，從小劑量開始，48 h后用氨基酸，72 h后加用脂肪乳劑，并單獨(dú)應(yīng)用。后期營(yíng)養(yǎng)液可選用“全合一”方式由專業(yè)人員統(tǒng)一配制，采用輸液泵經(jīng)外周靜脈24 h勻速輸入。達(dá)到輔助鼻飼喂養(yǎng)條件的可從30～40 mL/（kg·d）開始，在腸外營(yíng)養(yǎng)中后期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)復(fù)合時(shí)也要注意總熱量控制。

1.3護(hù)理方法

1.3.1 兩組患兒均放置在NICU的暖箱中，留置胃管，抬高床頭15～30°，每2～3小時(shí)更換體位1次，采用間歇性鼻飼喂養(yǎng)，每3小時(shí)1次，每次喂30 min。暖箱外罩遮光布，減少?gòu)?qiáng)光刺激與噪音污染。

1.3.2新生兒撫觸[9]從頭面部至足底的順序給予適當(dāng)?shù)膲毫?，撫摸頭面、頸肩、背部、上肢和下肢各1 min，再將患兒仰臥位，活動(dòng)四肢，如進(jìn)行四肢的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每天給予撫觸3～4次，10～15 min/次。

1.4觀察指標(biāo)

分別在出生后的第1天（T1）、出院時(shí)（T2）采集患兒的靜脈血檢查血清前蛋白、肝腎功能、血糖、血常規(guī)等項(xiàng)目，當(dāng)血漿甘油三脂>2.26 mmol/L時(shí)暫停使用脂肪乳劑。同時(shí)測(cè)量體重、身長(zhǎng)、上臂圍、頭圍等增長(zhǎng)情況；記錄過(guò)度到全腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間[每天總熱量達(dá)到105～130 kcal/kg（1 kcal=4.2 J）時(shí)為過(guò)度標(biāo)準(zhǔn)]、生理體重下降的恢復(fù)時(shí)間、開始全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院總時(shí)間、喂養(yǎng)耐受狀況與不良反應(yīng)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)結(jié)果

兩組無(wú)中途退出研究的早產(chǎn)兒，在治療期間無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件發(fā)生。觀察組早產(chǎn)兒在出生日齡、出生后5 min Apgar評(píng)分上與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在生理體重下降的恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間、全量胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間上與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。其中觀察組29例患兒在早期就能接受微量喂養(yǎng)，其喂養(yǎng)耐受率為72.50%，對(duì)照組在前期靜脈營(yíng)養(yǎng)后接受喂養(yǎng)時(shí)僅有12例能耐受，其喂養(yǎng)耐受率僅為30.00%，觀察組在喂養(yǎng)耐受上與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.459，P=0.000）。

2.2兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

T1時(shí)點(diǎn)觀察組在早產(chǎn)兒平均體重、身長(zhǎng)、頭圍、上臂圍與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2時(shí)點(diǎn)觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組早產(chǎn)兒血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

兩組血漿甘油三脂均無(wú)大于2.26 mmol/L、無(wú)暫停使用脂肪乳劑的問題發(fā)生。觀察組早產(chǎn)兒T1時(shí)點(diǎn)血清前白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在T2時(shí)患兒在尿素氮、肌酐、血糖3項(xiàng)結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但T2時(shí)點(diǎn)觀察組的血清前白蛋白與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

孕婦早產(chǎn)是引發(fā)新生兒出生后嚴(yán)重并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[10]，國(guó)內(nèi)調(diào)查研究認(rèn)為早產(chǎn)兒出生后小于胎齡兒的發(fā)生率占到了13.1%[11]。由于提前分娩早產(chǎn)兒出生后胃腸道動(dòng)力發(fā)育不成熟，吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力差，胃管和食道蠕動(dòng)能力差，排空延遲等問題常同時(shí)并存[12，13]。正常情況下胎兒需要在孕34～36周后期出生才能有效地吸吮和吞咽，而過(guò)早出生的早產(chǎn)兒，因體重低、消化道發(fā)育不全，開奶延遲結(jié)果導(dǎo)致早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度慢[14]。在早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)治療及護(hù)理的過(guò)程中，除及時(shí)給予治療外，為防止早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育落后，要十分注重患兒的營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育，合理、有效、安全地開展新生兒喂養(yǎng)及治療。

本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的方式對(duì)新生兒開展生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的早產(chǎn)兒在生理體重下降的恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間、開始全量胃腸營(yíng)養(yǎng)等方面時(shí)間顯著短于早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方法的這一組。研究認(rèn)為早產(chǎn)兒出生后第1周通常會(huì)發(fā)生“生理性體重減輕”，這種減輕的體重可以在2～3周后恢復(fù)至正常出生體重，但早產(chǎn)兒若因營(yíng)養(yǎng)供給不足，則體重恢復(fù)就可能減緩或下降2%[15]。本研究通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)化早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)支持護(hù)理策略，早期從早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)給予微量喂養(yǎng)，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程及措施。經(jīng)預(yù)先為出生后早產(chǎn)兒放置鼻胃管[16]，于生后第1天開始經(jīng)鼻胃管輸液泵持續(xù)或間歇輸注母乳或配方奶0.5～1.0 mL/（kg·次），每3小時(shí)1次，并統(tǒng)一控制奶量在每天6～12 mL/kg的范圍，在能量不足部分可輔助適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療，使早產(chǎn)兒的時(shí)期喂養(yǎng)達(dá)到一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為早產(chǎn)兒住院期間的生存質(zhì)量與喂養(yǎng)開始時(shí)間、喂養(yǎng)方式密切相關(guān)[17]，本研究通過(guò)倡導(dǎo)早開奶、早母乳喂養(yǎng)、微量喂養(yǎng)以及配合新生兒撫觸等一系列護(hù)理措施。結(jié)果顯示觀察組患兒住院期間微量喂養(yǎng)耐受率達(dá)72.50%，另有27.50%由于各種因素導(dǎo)致需要是通過(guò)早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行人工喂養(yǎng)。同時(shí)觀察組早產(chǎn)兒在住院期間的平均體重、身長(zhǎng)、頭圍、上臂圍的監(jiān)測(cè)結(jié)果較入院時(shí)顯著得到增長(zhǎng)，觀察組早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)速度也顯著高于與對(duì)照組。這與早期給予微量胃腸道喂養(yǎng)，提高了胃腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的接受能力，加上母乳中含有多種免疫因子，能有效增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫力，有效保證了早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)和發(fā)育的需求具有較大關(guān)系。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組早產(chǎn)兒中，其反映肝臟蛋白合成能力的血清前白蛋白，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化微量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理后逐步增高，而血中的肌酐與尿素氮水平并未因提前給微量喂養(yǎng)而發(fā)生影響。證明早產(chǎn)兒通過(guò)早期標(biāo)準(zhǔn)化的微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)能有效促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，且這種標(biāo)準(zhǔn)化的喂養(yǎng)有護(hù)理方法并不增高患兒血中的尿素氮、肌酐水平，安全性較高。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育不成熟，糖原合成儲(chǔ)備不足，糖原分解及糖原異生能力差，容易導(dǎo)致低血糖發(fā)生[18]，早期治療低血糖這一問題是降低早產(chǎn)兒傷殘和病死率的關(guān)鍵[19，20]。本研究觀察組早產(chǎn)兒和對(duì)照組早產(chǎn)兒在剛?cè)朐簳r(shí)均存在不同程度的低血糖水平，但所有患者經(jīng)過(guò)治療后血糖均恢復(fù)到正常水平，期間均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)期間采用標(biāo)準(zhǔn)化微量胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，能有效改善早產(chǎn)兒出生后營(yíng)養(yǎng)攝入不佳的問題，保證了早產(chǎn)兒早期有效的營(yíng)養(yǎng)供給。進(jìn)一步說(shuō)明早期合理微量的喂養(yǎng)能滿足新生兒對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需求，還能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，是一種合理、有效的新生兒護(hù)理方法。

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（收稿日期：2016-08-22）