吳衛(wèi)文

自美國前總統(tǒng)里根1994年被確診患阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）后，公眾對老年癡呆癥開始有了一些認(rèn)識和了解。二十多年過去了，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)有了飛速的發(fā)展，但在阿爾茨海默癥治療的藥物研發(fā)上卻相繼走入了瓶頸，目前還沒有任何藥物能治愈或停止阿爾茨海默癥的惡化。由于老年癡呆癥的不能根治性，因此公眾對這一疾病存在一些錯誤的認(rèn)識，如：反正也沒啥好辦法，治不治都一樣；或覺得，太早治療后面會無藥可救，寧愿晚些開始治療；還有些老人覺得得老年癡呆癥是個不光彩的事，害怕別人說他是“老糊涂”“戇大”等，諱疾忌醫(yī)，這些不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知影響了對阿爾茨海默癥患者的早期診斷，使得部分患者沒有及時到醫(yī)院進行有效治療而喪失了最佳治療時機。

絕大部分患者患阿爾茨海默癥，都有一個發(fā)生發(fā)展的過程，有一個非癡呆的認(rèn)知障礙時期，即患者存在認(rèn)知損害，但整體受損情況尚未影響到其日常生活能力，尚未達到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種癡呆前認(rèn)知缺損狀態(tài)，我們稱之為輕度認(rèn)知障礙。研究顯示在這個時期進行治療和干預(yù)要優(yōu)于在已經(jīng)明確癡呆時期進行干預(yù)和治療，因此在日常生活中出現(xiàn)了一些記憶、執(zhí)行功能障礙或人格和行為改變等癥狀后，本人或家屬應(yīng)該有所警覺，盡早到正規(guī)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或記憶障礙門診就診。

筆者曾在門診中接診這樣一個男性病人，60周歲，單位會計師崗位上退休不到一年，就診時其妻子反映最近2～3月外出買菜時，有時會算錯應(yīng)該找回的錢，回家后會想不起來剛剛買過的菜有哪些。這老人性格原本偏內(nèi)向，家里人以為可能是剛退休，不適應(yīng)無所事事的退休生活，情緒上有些波動，睡眠也不太好，所以做事心不在焉造成的，后來出錯的次數(shù)多了，妻子和女兒覺得有點不對勁了，所以趕緊來神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)過詢問病史，神經(jīng)系統(tǒng)體檢，簡易認(rèn)知和心理量表評估，以及頭顱核磁共振和實驗室檢查，綜合分析后臨床我們考慮該患者已有認(rèn)知功能障礙但尚未達癡呆程度，同時因退休后適應(yīng)不良，還伴有一些抑郁情緒。所以在治療方案上除給予一些膽堿酯酶抑制劑外，還加用調(diào)節(jié)情緒的藥物。因患者原本一直有高血壓病和高脂血癥，核磁共振顯示有顱腦多發(fā)腔隙性缺血灶，我們又給予降壓和抗血小板聚集、調(diào)脂治療。家屬也非常配合，每天陪他上街買菜，在家里也讓他經(jīng)常打打算盤，以此訓(xùn)練他的思維能力。隨訪半年來，患者的病情很穩(wěn)定，人也變得比之前開朗了，每次來就診，都能主動跟醫(yī)生交談幾句。對患者的這些變化，家屬也很滿意，原來很沮喪的心情也慢慢變得開朗，她們也明白，未來她們將面對什么，她們只是希望通過努力那一天可以來得晚些，再晚一些。

當(dāng)然，在臨床工作中我們還經(jīng)常遇到患者癡呆癥狀比較明顯時才被家屬送來就診的情況。當(dāng)醫(yī)生仔細詢問病史時，常可發(fā)現(xiàn)在相當(dāng)長的一段時間里，患者就有丟三落四、找不到東西的現(xiàn)象，但沒有引起重視，大多認(rèn)為是老年人年紀(jì)大了，容易遺忘是正常的，而沒有及時就診。也有一些非?？漆t(yī)生在初次接診這些老人時，也常僅關(guān)注他的運動和感覺功能的改變，而忽視了其他癥狀的存在。

阿爾茨海默癥的治療到目前為止還是醫(yī)學(xué)上的難題，雖然有膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物用于該病的輕中度治療，但都不能進行有效的病因治療，因此療效有限。值得欣慰的是，近年有一些研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默氏病和血管性癡呆的主要危險因素是相同或近似的，包括糖尿病、高血壓、吸煙、房顫、腦卒中、高膽固醇血癥等，阿爾茨海默氏病中有部分合并有腦血管病，而腦血管病的出現(xiàn)和發(fā)展可明顯加速阿爾茨海默氏病的進程。因此，積極控制危險因素，防治腦血管病的發(fā)生也為我們提供了一條新的有效改善癡呆癥狀、延緩疾病進展的方法和途徑。

正如筆者門診治療過的那位會計師，在膽堿酯酶抑制劑治療的同時，我們針對他的危險因素，經(jīng)卒中風(fēng)險評估后給予腦血管病的一級預(yù)防治療，所以在一段時間內(nèi)，病情沒有明顯進展。因此，阿爾茨海默癥干預(yù)的時間窗目前不斷在前移，對于還沒有達到癡呆程度的輕度認(rèn)知障礙患者，血管主要危險因素的干預(yù)具有更顯著的意義。歐洲、北美等地區(qū)的一些較大樣本的危險因素干預(yù)治療已經(jīng)顯示可有效延緩認(rèn)知障礙病情的發(fā)展，減少輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為癡呆的概率。

目前，很多三級醫(yī)院或二級綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科設(shè)有記憶（或認(rèn)知）障礙的專病門診，?？漆t(yī)生在詳細的詢問病史、體檢、認(rèn)知及精神行為量表評估后，會進行必要的輔助檢查，例如頭顱CT和MRI，甲狀腺功能，血維生素B1、B12和葉酸水平測定，肝腎功能、艾滋病、梅毒等感染指標(biāo)，以排除那些非神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的老年癡呆癥患者，如腦血管病、代謝性疾病、營養(yǎng)不良性疾病、腦積水、感染性疾病等，因為這些病因造成的認(rèn)知功能障礙或癡呆，有些是可以通過治療有效逆轉(zhuǎn)病因和控制病情進展的，同時，通過檢查，篩查患者有無一些危險因素，如有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等，有無情緒、精神方面的改變等，有些藥物可以治療患者并發(fā)的某些行為癥狀，如憂郁、失眠、煩躁、易怒等。

中國老年癡呆患者數(shù)已如中國的人口數(shù)一樣居世界第一位，而輕度癡呆癥患者的就診率僅為14%。從輕度記憶與認(rèn)知障礙到最后的植物狀態(tài)，要經(jīng)歷幾年甚至幾十年，這對病人和家屬都是一個痛苦的過程。因此，消除公眾對老年癡呆癥的一些不正確的認(rèn)知，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以讓病患和照料者都盡可能獲得高質(zhì)量的生活。