曾妍妍 李占江

小伍今年26歲，目前在讀研究生三年級，學習成績優(yōu)異，是別人眼中的“學霸”。然而，在這些光環(huán)的背后，他卻長期因“不會睡覺”而感到痛苦。每周總有四五個晚上，小伍躺在床上思緒飛揚，沒有絲毫睡意，久久難以入眠；即使睡著了，也睡得不深，容易驚醒，醒來后無法再次入睡；白天倦怠乏力，頭腦昏昏沉沉，學習效率嚴重下降。為了能精力充沛地投入學習中，小伍也試過一些方法來改善睡眠，比如晚上九點多就早早躺在床上醞釀睡意，希望能睡個好覺，但事與愿違，小伍往往“醞釀”到深夜，在室友們香甜的鼾聲中，仍在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠。這種狀態(tài)持續(xù)了半年多，小伍的失眠日益嚴重，學習效率也明顯下降了，小伍無法忍受這種痛苦的折磨，自感身心正在一步步瀕臨崩潰。聽別人說安眠藥對身體不好，會上癮，小伍不能接受服用安眠藥助眠，沒有藥物助眠，自我調(diào)整又不奏效，這讓小伍更加手足無措，感到很無助。身心俱疲的小伍懷著最后一點希望，來到心理門診求助于精神科醫(yī)師。

事實上，小伍的問題已經(jīng)達到了失眠癥的診斷標準。小伍對自己的睡眠時間和質(zhì)量均不滿意，失眠持續(xù)時間超過了3個月以上，并且影響到他的日間活動。失眠癥目前有效的治療方法主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥物治療和認知行為治療。像小伍一樣，很多人因擔心成癮而對安眠藥存在抵觸心理，而認知行為治療作為循證依據(jù)最充足的心理治療方法，被越來越多的患者了解和接受。為了改善小伍的睡眠狀況，我們對小伍進行了為期六周的認知行為治療。

在第一次治療時，治療師簡要介紹了失眠認知行為治療的效果，治療的目標和設(shè)置。通過了解小伍目前問題的發(fā)生及發(fā)展過程等信息，我們發(fā)現(xiàn)，小伍平均入睡時間在90—120分鐘左右，早上醒來后不愿起床，如果是周末，甚至會全天躺在床上。他喜歡在床上看書、看電視、玩游戲等，這些習慣都不利于有效睡眠，治療師對小伍睡眠的情況進行了詳細的了解和記錄。接下來，治療師對小伍進行了有關(guān)失眠的心理教育。失眠是絕大多數(shù)人都有過的體驗，很多情況下，在經(jīng)歷了失眠的初次體驗后，大多數(shù)人的失眠可能會很快消失。但是，小伍因為面臨畢業(yè)，求職壓力較大，再加上他對失眠的不合理認知、對失眠后果的緊張害怕和補償行為等因素，小伍開始對睡眠過度關(guān)注，并產(chǎn)生了預期性焦慮，這種焦慮又加重了失眠，從而造成惡性循環(huán)。隨著時間的推進，小伍的失眠逐漸發(fā)展為自己的睡眠習慣，即慢性失眠。通過心理教育，小伍對自己問題的發(fā)生發(fā)展和維持有了較為深入的了解。在第一次咨詢的最后，治療師與小伍共同學習了如何記睡眠日記，其中睡眠潛伏期和入睡后覺醒時間根據(jù)小伍的主觀印象記錄，而在床時間和總睡眠時間是通過計算得出。例如，如果熄燈在晚上10點，開燈在早晨5點的話，那么，在床時間就是420分鐘。治療結(jié)束時，治療師布置了家庭作業(yè)，小伍答應記一周的睡眠日記，對其睡眠—覺醒情況有一個具體的、清晰的了解，為后續(xù)的治療做準備。

在第二次治療中，結(jié)合第一次收集的資料，治療師對小伍進行了專業(yè)的睡眠教育，引導小伍發(fā)現(xiàn)自己的不良習慣。如小伍習慣于在躺下睡覺或午夜醒來時，在床上翻來覆去地想某些未解決的問題或處理一些擔憂。利用擔憂控制的方法，可以在上床前列一個第二天需要處理事情的列表，如果醒著時仍在思考這些事，就起來寫點筆記，當確信自己把想法都記在紙上以便早晨起來能“繼續(xù)下去”時，再重新回到床上。在跟小伍一起回顧睡眠日記的記錄結(jié)果時，發(fā)現(xiàn)小伍的總睡眠時間與在床時間很不匹配，睡眠效率只有60%。小伍傾向于用難以啟動的片段和淺睡眠去換取更多睡眠的可能性，當他醒著的時候也習慣于躺在床上，因為他正等著入睡，甚至認為“躺在床上至少就是休息”。針對這種情況，治療師計算出了小伍的總睡眠時間，然后與小伍共同商定了一個固定的覺醒時間，一旦在床時間固定，覺醒時間固定，就寢時間就要被推遲至規(guī)定的上床時間。同時，起床時間也相對固定，醒后躺在床上不要超過10分鐘。維持相對固定的作息時間，同時在白天盡量減少打盹、臥床等補覺的措施。

第三次治療開始時，小伍主動報告了好消息，通過前兩次談話，他的睡眠已經(jīng)有所改善，睡眠日記顯示其睡眠效率已經(jīng)提高至70%。既然是認知行為治療，重頭戲在于通過認知和行為技術(shù)來改善小伍對睡眠的錯誤認知，及適應不良的態(tài)度和行為，幫助他建立健康的認知行為模式。接下來的三次治療就主要針對此問題。通過睡眠態(tài)度和信念測評及睡眠日記記錄，初步了解小伍一貫的睡眠模式及與睡眠有關(guān)的信念和態(tài)度。運用蘇格拉底式提問、五欄表等技術(shù)，幫助小伍識別與睡眠有關(guān)的負性自動思維和認知歪曲，比如小伍認為如果晚上休息不好，肯定會影響第二天的學習和工作。因其過分夸大失眠的短期影響，產(chǎn)生了很多預期性焦慮。小伍甚至認為，晚上睡不好會導致考試通不過，進一步導致自己不能順利畢業(yè)，這種認知就是小伍的災難化歪曲認知。針對此負性認知，治療師請小伍評估該認知發(fā)生的可能性，判斷災難發(fā)生的真實概率，使其認識到他的評估和災難性結(jié)果的可能性之間嚴重不匹配，是他的認知歪曲影響了其情緒和行為，最終導致失眠的發(fā)生。經(jīng)過與小伍共同協(xié)商決定，這次治療結(jié)束后，小伍在記睡眠日記的同時需要填寫自動思維記錄表。

從第四次治療開始，治療師對前三次治療進行了階段小結(jié)，回顧和分享了前期治療的收獲與不足，以便對之后的治療及時作出調(diào)整。這兩次治療主要聚焦于繼續(xù)挑戰(zhàn)小伍的負性自動思維和認知歪曲，使他認識到其認知的內(nèi)在不合理性， 學會識別、評估和挑戰(zhàn)這些不合理信念。例如，針對小伍第三次治療中的災難化歪曲認知進行干預，告訴小伍，當難以入睡時，可以用“我可能不會……實際上我明顯完全不可能……”來代替“如果我沒能入睡，我可能會……”當有災難性的擔心時，僅想想“不可能”就會有幫助。經(jīng)過這兩次治療，小伍對自己的睡眠已經(jīng)逐漸形成了一個相對健康的認知模式。

最后一次治療對過去五周的治療進行了回顧與總結(jié)，現(xiàn)在的小伍對自己的睡眠問題有了理性客觀的認識，睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)。在這次治療中，治療師與小伍共同回顧了整個治療的收益，并由小伍自己解釋了失眠的認知行為模式，討論失眠發(fā)生的風險，采取什么手段可以減少這些風險。接下來，治療師與小伍進行了藥物治療的利弊分析，使小伍對安眠藥有了相對客觀的認識，可以接受藥物作為短期治療失眠的選擇之一。最后，治療師告訴小伍，在未來的生活中很有可能會再次經(jīng)歷失眠，而急性失眠對于處理短暫的生活壓力有可能是有幫助的，但如果失眠狀況持續(xù)，應該盡快獲得短期治療，不要讓“余火未盡”的短暫性失眠燃燒起來。

通過認知行為治療的幫助，現(xiàn)在的小伍已然成為自己的治療師和自己睡眠問題的“專家”，帶著滿意的微笑離開了治療室。