盧小兵+郁忠杰

[摘要] 目的 研究人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療52例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。 方法 方便選取2013年1月—2015年6月該院收治的52例（52膝）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行TKA。采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能進行評估，采用VAS評分評估手術(shù)前后的疼痛程度。結(jié)果 該組平均隨訪24個月（12～30個月）。膝關(guān)節(jié)疼痛得到改善，活動度也明顯提高。應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進行分析，優(yōu)：36膝，良：12膝，可：4膝，沒有差的結(jié)果。優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝骨性關(guān)節(jié)炎；療效

[中圖分類號] R687 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0022-03

Analysis of Aurative Effect of Total Knee Arthroplasty in the Treatment of Knee Osteoarthritis

LU Xiao-bing，YU Zhong-jie

Changzhou City， Jiangsu Province Second People's Hospital Orthopedic， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of TKA on 52 knee jointosteoarthritis. Methods Convenient selection 52 patients with knee osteoarthritis of 52 knees between January 2013 and June 2015， underwent total knee arthroplasty. The knee function before and afteroperation was assessed by HSS scoring criteria， and the pain degree was evaluated by VAS score. Results All the patients were followed up， with a mean of 12 months （12～30 months）. Knee pain was significantly reduced or disappeared， activity of knee was obviously improved. According to HSS score， 36 knees had an excellent results； 12 knees a good result； 4 knees a fair result； and no poor result. The excellent and good rate was 92.3%. Conclusion For osteoarthritis of the knee， total kneearthroplasty has a significant curative effect， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty； Knee osteoarthritis； Curative effect

在眾多治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療法中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是效果顯著也是在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用十分廣泛的治療方法，在大量的臨床實踐中取得了良好的應(yīng)用效果。但是采用該種療法對手術(shù)過程要求較高，如果在手術(shù)中的某一環(huán)節(jié)操作不當(dāng)將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或是直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1-2]。隨著操作技術(shù)不斷改進和成熟，手術(shù)成功率也日益提高[3]。常州市第二人民醫(yī)院骨科自2013年1月—2015年6月臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究是在2013年1月—2015年6月共計30個月的時間進行的，研究對象為方便選取常州市第二人民醫(yī)院的52例臨床患者，這52例患者均經(jīng)過X線檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，而且患者的情況都滿足需要進行手術(shù)的指征。男25例，女27例，平均年齡（63.6±10.3）歲，平均病程（3.7±2.1）年；左膝關(guān)節(jié)23例，右膝關(guān)節(jié)29 例；其中有35例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，有19例患者為膝關(guān)節(jié)外翻畸形，有16例患者為內(nèi)翻畸形。52位患者全部沒有手術(shù)禁忌癥，而且經(jīng)過嚴(yán)格的檢查都不存在骨結(jié)核和糖尿病，同時也證實了患者的心、肝、腦、腎等器官功能正常?；颊呔椋彝鈪⑴c調(diào)查。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 為了保證手術(shù)的正常進行，按照要求，在手術(shù)前0.5 h對患者使用適量的抗生素，并在一定時間內(nèi)不間斷地在硬膜處進行麻醉，止血帶下進行手術(shù)。手術(shù)中采用的是膝關(guān)節(jié)前正中縱切口方式，切口的長度在20 cm左右，并且是逐層分次切開。切口首先經(jīng)過股四頭肌腱北側(cè)的1/3處，繞過髕骨內(nèi)緣一直到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，最后進入到關(guān)節(jié)。之后再將髕骨翻向外側(cè)，將髕上囊、髕下脂肪墊切除掉，為了確保手術(shù)效果，還要徹底清除掉增生骨贅。接下來進行的操作是松解膝周圍的軟組織，對股骨和脛骨進行截骨，手術(shù)中注意要使膝外角控制在5～7°范圍內(nèi)，在完成假體試模測試操作后，需要進行假體安裝操作，安裝后采用骨水泥對其進行固定。

所有病例都使用后方穩(wěn)定性假體，全部沒有經(jīng)過髕骨表面置換操作，僅僅進行了修整髕骨邊緣操作。接下來將止血帶松開，查看其是否有活動性出血現(xiàn)象，確認(rèn)沒有問題后將傷口清洗干凈，將引流管安置好后，分層對傷口進行縫合，之后對創(chuàng)口進行包扎。endprint

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后處理工作是重要的環(huán)節(jié)，術(shù)后需要對患者的手術(shù)部位進行冷敷，如果患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛現(xiàn)象，視情況對其應(yīng)用適量的鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛；手術(shù)結(jié)束后的48～72 h內(nèi)將引流管取出，次日可以按照要求進行適當(dāng)?shù)墓顷P(guān)節(jié)訓(xùn)練，通常從40°開始，之后的每天訓(xùn)練角度逐漸遞升，到了術(shù)后的第2周訓(xùn)練角度范圍應(yīng)達到90°；手術(shù)后的第3天患者需要在醫(yī)護人員的陪同下進行站立訓(xùn)練，第7天借助相應(yīng)的器材進行行走訓(xùn)練。術(shù)后的24 h內(nèi)是關(guān)鍵時期，要做好術(shù)后的預(yù)防感染工作，對患者進行7～10 d的低分子肝素預(yù)防感染操作。為了了解患者的術(shù)后情況和手術(shù)效果，需要對患者進行為期2年左右的隨訪工作。掌握患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，通過HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者骨關(guān)節(jié)功能進行測評打分，將不同的分?jǐn)?shù)劃分為幾個等級，即<60分為差，60～69分為及格，70～84分為良好，>85分為優(yōu)秀。使用數(shù)字模擬評分法（VAS）進行疼痛評分：0 分無痛；<3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，可忍受但影響睡眠；7～10 分重度疼痛，難以忍受。

1.3 統(tǒng)計方法

全文數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計計算，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計需要建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

52例（52 膝）患者中優(yōu)36膝，良12 膝，及格膝有4例，不存在不及格的病例，此次的臨床試驗優(yōu)良率達到了92%。

2.2 HSS評分改善情況

患者沒有進行手術(shù)前，骨關(guān)節(jié)功能評分為（43.25±6.32）分，經(jīng)過手術(shù)后評分為（83.72±6.53）分，很顯然，手術(shù)的效果是很理想的。

2.3 疼痛改善情況

該組患者的VAS術(shù)前的疼痛分為（7.51±1.19）分，術(shù)后疼痛分為（2.77±0.73）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），膝關(guān)節(jié)疼痛有明顯改善。

2.4 并發(fā)癥

該組患者無1例神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)感染或者進行翻修術(shù)。術(shù)后發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，給予下腔靜脈濾器置入及抗凝治療后癥狀消失，復(fù)查造影血栓無殘留。對術(shù)后的病患骨關(guān)節(jié)進行X線檢查，經(jīng)觀察得到假體位置正常。

3 討論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中發(fā)病率極高，給中老年人的身體健康帶了隱患，同時給他們的日常生活帶來了極大的不便，因此對于膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的臨床實踐研究是十分有意義的[5]。傳統(tǒng)的治療方法沒有用根本上根除骨關(guān)節(jié)病癥，而且只對一些輕微的患者有效，而嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎則不適用。經(jīng)臨床實踐證實，自關(guān)節(jié)置換術(shù)對于這一病征有良好的治療效果，患者可以通過手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能[6]。經(jīng)過長期不斷的臨床實踐研究和創(chuàng)新，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療法已經(jīng)取得了可喜的成果，目前成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最為有效的治療方法。當(dāng)然，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對手術(shù)技術(shù)有很高的要求，要求膝關(guān)節(jié)的誤差不可超過5%，一旦誤差過大，將會對患者導(dǎo)致毀滅性的傷害[7-8]。

軟組織情況可以反映出術(shù)后的效果，如果存在軟組織不平衡現(xiàn)象，就會使內(nèi)襯在短時間內(nèi)磨損，造成假體發(fā)生松動甚至導(dǎo)致假體失敗[9-10]。如果患者的情況嚴(yán)重，很可能引發(fā)外側(cè)韌帶軟組織的松弛或變薄，在進行伸曲動作時難以保持平衡[11]。

一般情況下器械能提供正確的截骨和假體安放，但要保證伸屈膝間隙相同，同時注意將骨贅進行徹底地清除，對于韌帶平衡，需要依靠截骨配合軟組織松解達成。該次研究中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位等情況，關(guān)鍵在于術(shù)中注意韌帶平衡，避免外側(cè)軟組織過分松弛。同時都選用后穩(wěn)定性假體，未保留后交叉韌帶，易于調(diào)整軟組織平衡。術(shù)后的康復(fù)工作是患者手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)后進行科學(xué)的康復(fù)有助于手術(shù)效果的提升，有利于患者手術(shù)部位的關(guān)節(jié)功能較好的恢復(fù)，該文中52例膝關(guān)節(jié)患者在經(jīng)過治療后有36例恢復(fù)效果較為明顯，有12例恢復(fù)良好，4例逐漸恢復(fù)，沒有無效病例，因此對膝關(guān)節(jié)孩子患后的患者實行康復(fù)輔助可以使患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，使其得到更好的活動度。長期沒有進行活動的關(guān)節(jié)其關(guān)節(jié)液的循環(huán)受到阻礙，進而導(dǎo)致纖維蛋白的不斷沉積，長期的累積導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，對患者的疼痛影響也較為明顯，給予手術(shù)治療后患者的疼痛（2.77±0.73）分較手術(shù)前的（7.51±1.19）分有明顯的降低[12]。膝關(guān)節(jié)的活動十分重要，通過活動可以使膠原纖維沿著應(yīng)力方向發(fā)生沉積，在內(nèi)外軟組織尚未發(fā)生黏連時可以輕松地進行骨關(guān)節(jié)的鍛煉，有助于骨關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-15]。另一方面，主動功能鍛煉同樣重要，股四頭肌維持了伸膝裝置穩(wěn)定。其中股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維（VMO）對維持髕股對線有重要作用[16-17]。Manzotti等[6]進行了一次對比，對于UKA和TKA的效果進行比較，結(jié)果TKA術(shù)后患者的住院時間與手術(shù)時間均較UKA長，但術(shù)后關(guān)節(jié)評分卻高于UKA；另一組比較UKA與TKA術(shù)后隨訪10年后哦，UKA的優(yōu)良率為77.9%，TKA術(shù)后的優(yōu)良率為75.1%；93.8%的UKA術(shù)后屈曲90°以上，全膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上為83.7%，因此就術(shù)后關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果來說實行關(guān)節(jié)置換效果明顯。

病例中出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，積極給予下腔靜脈濾器置入及抗凝治療后癥狀消失，復(fù)查造影血栓無殘留。分析原因，該患者有下肢靜脈曲張病史，對于此類患者，建議早期進行下肢靜脈造影及肺動脈CTA等檢查，結(jié)合實際情況積極抗凝，積極防范肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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（收稿日期：2016-09-20）endprint