龍貽文　周文君　俞琮軼

【摘要】 目的 探討咪達(dá)唑侖、咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚治療對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者拔除氣管插管后譫妄發(fā)生情況。方法 127例ICU接受機(jī)械通氣同時需要鎮(zhèn)靜治療的患者， 根據(jù)鎮(zhèn)靜劑使用方式分為咪達(dá)唑侖組（M組， 68例）及咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚過渡組（MP組， 59例）， 兩組咪達(dá)唑侖用量相同[先靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）]靜脈推泵維持。當(dāng)患者血流動力學(xué)平穩(wěn)， 呼吸機(jī)參數(shù)模式調(diào)整為CPAP/PSV模式， 壓力支持8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa） 、潮氣量>400 ml、通氣頻率<25次/min、吸氧濃度<45%， 自主呼吸良好時， M組停用咪達(dá)唑侖靜脈推泵后拔管， MP組準(zhǔn)備拔管前2 h停用咪達(dá)唑侖， 改為丙泊酚[0.5～4.0 mg/（kg·h）]鎮(zhèn)靜， 鎮(zhèn)靜后維持時間2 h， 停用鎮(zhèn)靜藥物（期間實(shí)行喚醒計(jì)劃）， 滿足撤機(jī)條件后拔除氣管插管， 鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣期間維持Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表（RASS）評分-1～-2分， 拔管后詳細(xì)記錄譫妄的發(fā)生情況及持續(xù)時間， 比較兩組患者拔除氣管插管后譫妄發(fā)生率。結(jié)果 M組譫妄發(fā)生率為25.0%（17/68）， ICU滯留時間為（2.49±0.50）d， 均明顯高于MP組的10.2%、（2.29±0.59）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的譫妄持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚治療拔除氣管插管后患者的譫妄發(fā)生率較低， 可縮短ICU滯留時間， 但復(fù)合丙泊酚后不能縮短譫妄持續(xù)時間。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖；譫妄；丙泊酚；鎮(zhèn)靜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.049

Clinical analysis of midazolam combined with propofol for delirium in ICU mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation LONG Yi-wen， ZHOU Wen-jun， YU Cong-yi. Luwan Branch Institute of Ruijin Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University Medical School， Shanghai 200020， China

【Abstract】 Objective To investigate occurrence of delirium between midazolam and midazolam combined with propofol in intensive care unit （ICU） mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation. Methods A total of 127 patients receiving ICU mechanical ventilation and sedation therapy were divided by their sedative administration measures into midazolam group （group M， 68 cases） and midazolam combined with propofol transitive group （group MP， 59 cases）. Both groups received the same midazolam dosage [intravenous injection 2～3 mg followed by 0.05 mg/（kg·h）] for venous pump maintenance. Respiratory ventilation parameter model was regulated to CPAP/PSV model when patients had stable hemodynamics， along with pressure support as 8～10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， tidal volume >400 ml， breathing rate < 25 times/min， oxygen concentration <45% and good autonomous respiration. Extubation in group M was made after midazolam venous pump withdrawal. Group MP received propofol [0.5～4.0mg/（kg·h）] for sedation for 2 h instead of midazolam in 2 h before extubation， and extubation was made with standard machine withdrawal condition after drug withdrawal （combined with revival plan）. Richmond agitation sedation scale （RASS） score was kept in -1～-2 points during sedation mechanical ventilation. Detailed records were made on delirium condition and times after extubation to compare incidences of delirium after extubation between two groups. Results Group M had all much higher incidence of delirium as 25.0% （17/68） and ICU stay time as （2.49±0.50） d than 10.2% and （2.29±0.59） d in group MP， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of delirium duration between the two groups （P>0.05）. Conclusion Combination of midazolam and propofol in treating delirium patients after trachea cannula extubation shows low incidence of delirium and shortened ICU stay time， while this method has no affect on shortening delirium duration.

【Key words】 Midazolam； Delirium； Propofol； Sedation

在ICU各種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭， 從而需要呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣， 在接受機(jī)械通氣時， 因存在原有基礎(chǔ)疾病的困擾、疼痛、應(yīng)激及被約束等因素， 常導(dǎo)致焦慮和躁動的發(fā)生， 給患者造成生理和心理的巨大痛苦。譫妄便是其中一種， 譫妄是指伴隨意識、注意力、感知以及認(rèn)知功能能力的波動性變化的一組急性腦功能失調(diào)， 是ICU常見的并發(fā)癥， 在非氣管插管患者中發(fā)生率約為30%～50%， 在氣管插管患者中的發(fā)生率高達(dá)80%[1]， 故保證機(jī)械通氣的有效性， 提高危重病患者在接受重癥醫(yī)療過程中的舒適性是重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)， 也是提高危重病患者機(jī)械通氣安全性的必要措施之一。丙泊酚與咪達(dá)唑侖是ICU常用的兩種鎮(zhèn)靜藥物， 咪達(dá)唑侖可增加ICU患者譫妄的發(fā)生率[1]， 丙泊酚對循環(huán)具有抑制作用， 故本文擬研究咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚對ICU機(jī)械通氣患者拔除氣管插管后譫妄發(fā)生率的影響， 回顧性分析本院ICU 59例接受機(jī)械通氣患者這兩種藥物的鎮(zhèn)靜效果和拔管后并發(fā)癥等情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年6月入住本院ICU、住院時間≥24 h、接受機(jī)械通氣并應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的127例患者；排除嚴(yán)重腦外傷、破傷風(fēng)、癲癇及床旁侵入性操作時需鎮(zhèn)靜治療的患者。所有患者在鎮(zhèn)靜治療前均存在不同程度的躁動和（或）人機(jī)對抗。根據(jù)鎮(zhèn)靜劑使用方式分為咪達(dá)唑侖組（M組， 68例）及咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚過渡組（MP組， 59例）， 其中M組男37例， 女31例；年齡45～82歲， 平均年齡（62.93±10.88）歲。MP組男29例， 女30例；年齡47～80歲， 平均年齡（65.32±10.21）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 給藥方法 M組患者給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 中國）靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈推泵維持， 當(dāng)達(dá)到撤機(jī)拔管條件， 停用咪達(dá)唑侖靜脈推泵后予以拔管。MP組患者給予咪達(dá)唑侖靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈推泵維持， 當(dāng)達(dá)到撤機(jī)拔管條件， 拔管前2 h停用咪達(dá)唑侖， 改為丙泊酚（AstraZeneca公司， 英國）0.5～4.0 mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜[2]。

1. 2. 2 撤機(jī)條件 當(dāng)患者血流動力學(xué)平穩(wěn)， 呼吸機(jī)參數(shù)模式調(diào)整為CPAP/PSV模式， 壓力支持8～10 cm H2O、潮氣量>400 ml、通氣頻率<25次/min、吸氧濃度<45%， 自主呼吸良好。

1. 2. 3 拔除氣管插管根據(jù)患者情況在可控范圍內(nèi)調(diào)整劑量， 使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后， 期間實(shí)行喚醒計(jì)劃， 每次間隔1 h；待達(dá)到撤機(jī)條件后拔除氣管插管。

1. 3 觀察指標(biāo) 滿足撤機(jī)條件后拔除氣管插管， 鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣期間維持RASS[3]評分-1～-2分， 由醫(yī)生及護(hù)士對譫妄進(jìn)行評估。譫妄診斷成立后， 記錄譫妄的發(fā)生情況及持續(xù)時間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

M組譫妄發(fā)生率為25.0%（17/68）， ICU滯留時間為（2.49± 0.50）d， 均明顯高于MP組的10.2%、（2.29±0.59）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的譫妄持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣治療在ICU危重患者的救治中應(yīng)用越來越廣泛， 為了避免人機(jī)對抗帶來的損傷和并發(fā)癥， 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、促進(jìn)順行性遺忘等對ICU實(shí)施機(jī)械通氣的患者非常必要[4-6]。咪達(dá)唑侖和丙泊酚是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物， 咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮類藥物， 靜脈用藥方便， 給藥后具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥等作用， 且無耐藥性和蓄積中毒征兆， 而且咪達(dá)唑侖對靜脈無刺激， 能同時與多種藥物配伍使用， 費(fèi)用也較低， 對呼吸和循環(huán)功能的影響較小， 在適當(dāng)劑量下能很好地保留患者的自主呼吸， 提高患者對氣管插管和某些機(jī)械通氣方式的耐受性， 但排泄較慢， 作用時間相對較長[7-10]。丙泊酚（2， 6-二異丙基苯酚）用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持， 常與硬膜外或脊髓麻醉同時應(yīng)用， 也常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用， 丙泊酚對循環(huán)具有抑制作用， 降低收縮壓和舒張壓， 使心率減慢[11-15]。

本研究結(jié)果提示， MP組譫妄發(fā)生率低于M組（P<0.05）， 持續(xù)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜患者易產(chǎn)生耐受， 藥物劑量通常隨著鎮(zhèn)靜時間的延長而增加， 機(jī)體代謝藥物所需時間也進(jìn)行性延長， 達(dá)到撤管指征拔除氣管插管后， 患者可出現(xiàn)戒斷癥狀， 從而增加譫妄的發(fā)生率， 但復(fù)合聯(lián)用丙泊酚后， 可降低譫妄的發(fā)生率， 縮短ICU滯留時間， 其機(jī)制可能為丙泊酚減輕咪達(dá)唑侖的戒斷癥狀， 使機(jī)體代謝咪達(dá)唑侖的時間縮短， 并可使機(jī)體代謝咪達(dá)唑侖更加充分， 從而減少譫妄的發(fā)生率， 但聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚后， 兩組譫妄持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚不能降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄的持續(xù)時間， 其原因可能為譫妄的病因是多樣性的， 單一改變鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用方式對譫妄的持續(xù)時間影響仍薄弱。

綜上所述， 咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚用于術(shù)后危重機(jī)械通氣患者雖不能縮短譫妄的持續(xù)時間， 但能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果， 還能減輕拔管后譫妄發(fā)生率， 縮短ICU滯留時間， 減少醫(yī)療治療的成本， 是ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療的新方向。

參考文獻(xiàn)

[1] Cavallazzi R， Saad M， Marik PE. Delirium in the ICU： an overview. Annals of Intensive Care， 2012， 2（1）：1-11.

[2] 周成杰， 陳國忠. 丙泊酚、咪達(dá)唑侖和兩者聯(lián)用在機(jī)械通氣短期鎮(zhèn)靜治療中的比較. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2009， 14（6）：507-509.

[3] 傅小云， 劉同華， 胡杰， 等. 咪達(dá)唑侖、丙泊酚序貫鎮(zhèn)靜對ICU機(jī)械通氣患者譫妄的影響// 貴州省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會學(xué)術(shù)年會暨貴州省第五次臨床麻醉質(zhì)量控制會議， 2014：212.

[4] 龔宗煉， 陳靜. 咪達(dá)唑侖復(fù)合不同麻醉藥物對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率的影響. 藥物與人， 2014（7）：54-55.

[5] 龔健， 李寧江， 羅旭， 等. 丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜觀察. 海南醫(yī)學(xué)， 2011， 22（10）：86-88.

[6] 張鵬， 魏鵬. 小劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用效果. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2016， 23（20）：126-128.

[7] 鄒捍東， 姚蘭， 夏文芳， 等. 丙泊酚、咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 21（31）： 3497-3498.

[8] 趙琨. 丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察. 中國醫(yī)藥指南， 2011， 9（30）：12-13.

[9] 陳嘉. 丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果對比研究. 延邊大學(xué)， 2011.

[10] 趙紅濤. 咪達(dá)唑侖與丙泊酚用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的療效觀察. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2015（22）：4578-4579.

[11] 黃彩芬， 鮑雪丹， 尚彩花. 咪達(dá)唑侖與丙泊酚用于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的效果及護(hù)理體會. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2013， 11（7）： 271-272.

[12] 王建義， 孫鳳蓮. 咪達(dá)唑侖丙泊酚序貫鎮(zhèn)靜用于氣管插管患者呼吸機(jī)支持觀察. 中國藥物與臨床， 2016， 16（7）：1064-1065.

[13] 趙劍斌， 葉建亮. 咪達(dá)唑侖和丙泊酚對ICU病人的臨床效果觀察. 中國臨床醫(yī)生， 2010， 38（10）：32-34.

[14] 姜凱麗. 咪達(dá)唑侖與丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療機(jī)械通氣重癥患者的臨床療效分析. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2016， 28（12）：20-21.

[15] 金德海. 丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療中的效果探討. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2012（6）：131-132.

[收稿日期：2016-11-18]