鄧巧莉 胡家才 周 甜 莊麗華 吳 昊 楊 娜

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中西醫(yī)結(jié)合治療改善Wagner 0級糖尿病足主要臨床癥狀的Meta分析

鄧巧莉 胡家才*周 甜 莊麗華 吳 昊 楊 娜

目的：初步評價中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對Wagner 0級糖尿病足臨床癥狀的改善作用。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 、EMbase 、Cochrane圖書館，收集符合納入標準和排除標準的隨機對照文獻進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入10篇文獻。Meta分析顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療對升高踝肱指數(shù)(ABI) [MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0. 01]、加快腓總運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)[MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01]和腓總感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)[MD= 4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01]，緩解患足疼痛[MD=-1.44,95%CI(-2.51, -0.38)，P<0.01]和麻木[MD=-1.47，95%CI(-2.2, -0.74)，P<0.01]等主要癥狀作用均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療改善Wagner 0級糖尿病足主要癥狀，可為臨床選擇應(yīng)用提供借鑒。

Wagner 0級糖尿病足；中西醫(yī)結(jié)合；Meta分析

在糖尿病所有并發(fā)癥中，糖尿病足占15%，并成為糖尿病患者截肢的首要原因[1]。糖尿病足的發(fā)病機理尚不明確，目前認為主要與長期高血糖刺激引起本文2016-11-15收到，2017-03-14修回的外周神經(jīng)病變、周圍血管病變及局部感染等有關(guān)。

糖尿病足的診斷采用Wagner分級方法[2]，分為：0-5級，分級越高，足病變越嚴重，截肢率越高[3]。Wagner 0級指患者出現(xiàn)足潰瘍危險信號，如自覺足部麻木、疼痛等，但無肢端潰瘍。Wagner 0級糖尿病足常不被患者重視，患足一旦外傷或自身供血不足易致潰瘍而使病灶遷延，或可深至骨髓，形成壞疽，導(dǎo)致截肢。所以臨床強調(diào)抓緊治療Wagner 0級糖尿病足，以預(yù)防足部潰瘍和減少截肢?？刂聘腥?，調(diào)整血糖，減輕足部壓力是西醫(yī)治療Wagner 0級糖尿病足的基本方法。中醫(yī)認為Wagner 0級糖尿病足屬 “血痹”，病因主要為“氣血不和及痰濕阻絡(luò)”，治則當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，活血化濕通絡(luò)[4]，可用中藥內(nèi)服、熏足，穴位按摩，耳穴治療等奏效。中西醫(yī)結(jié)合則臨床療效更佳。

本文運用循證醫(yī)學(xué)原理和方法，薈萃分析中西醫(yī)結(jié)合及西醫(yī)治療對改善Wagner 0級糖尿病足臨床癥狀的作用，為其防治提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索中、英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，包括PubMed 、EMbase 、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫到2016-03-01，收集國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合和西醫(yī)治療Wagner 0級糖尿病足隨機對照研究(RCT)。初始檢索方式及獲取文獻數(shù)量見表1。

1.2 文獻納入和排除標準

納入文獻類型：有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療Wagner 0級糖尿病足的RCT；有確切療效指標的研究,無論是否采用盲法的研究；不同語種和地區(qū)發(fā)表的研究。文獻排除：未明確診斷為Wagner 0級糖尿病足的研究；非臨床RCT研究；重復(fù)發(fā)表的文獻。納入Meta分析文獻的篩選流程見圖1。

1.3 研究對象、治療方法和觀察指標

1.3.1 研究對象：(1)符合1999年WHO糖尿病專家委員會的糖尿病診斷標準[5]，且病程大于1年者；(2)存在肢端(足部)病變：肢端皮溫低、顏色蒼白或紫紺，或合并周圍神經(jīng)病變：肢端發(fā)麻、感覺遲鈍、出現(xiàn)灼痛或刺痛，有發(fā)生足部潰瘍的危險，但尚無開放性創(chuàng)面；(3)多普勒彩超顯示足部血管變細，血流量減少，0.65<踝肱指數(shù)(ABI)<0.90；(4)電生理檢查提示周圍神經(jīng)，特別是腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)減慢，或下肢肌電圖異常改變。排除合并其它嚴重周圍血管病，如下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、深靜脈血栓或血栓閉塞性脈管炎患者，以及其它全身性疾病如嚴重高血壓、高血脂、糖尿病及心、肝、腎功能不全患者。

1.3.2 臨床治療方法: (1)中西醫(yī)結(jié)合治療組(實驗組)采用內(nèi)服自擬中藥煎劑、傳統(tǒng)中藥方辨證加減煎劑和中藥沐足、足部穴位按摩、以及聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療；(2)單純西醫(yī)治療組(對照組)主要采用控制血糖的西藥治療。

圖1 文獻篩選流程

1.3.3 觀察指標：ABI、MNCV、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)、血流速度；麻木感、疼痛感；血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9 )、 血清同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平和中醫(yī)癥候評分。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價

由2名評價者分別對收集文獻進行全文閱讀、一般資料提取和交叉核對數(shù)據(jù)。一般資料包括年齡、性別、療程、治療方法、觀察指標等；數(shù)據(jù)包括文獻發(fā)表時間、臨床治療開展地區(qū)、抽樣和分組方法、觀察樣本量、樣本失訪量。根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊(5.1.0版)之偏倚風(fēng)險評估標準[6]評估納入RCT的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Review 5.2軟件進行Meta分析。首先通過χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性(Ι2≤50%且P≥0.1)，使用固定效應(yīng)模型(FE)；若有異質(zhì)性(Ι2>50%且P<0.1)，采用隨機效應(yīng)模型分析(RE)；連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進行分析。所有分析均計算 95% 可信區(qū)間(CI)。采用漏斗圖判斷文獻發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的有關(guān)信息

納入10篇合格文獻，共696例Wagner0級糖尿病足患者，分布于上海、廣州、杭州、合肥、河北灤縣、湖北黃石；受試者年齡40-70歲，單個RCT樣本量最小40例，最大101例；中西醫(yī)結(jié)合治療方法為在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)各種療法，單純西醫(yī)治療方法主要為常規(guī)血糖控制治療。療程均為3周-12周。10篇文獻均未見病例退出。納入文獻有關(guān)信息見表2。

表2 納入文獻有關(guān)信息

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

使用Cochran工作手冊評估偏倚風(fēng)險，10個 RCT均具有可比性，但存在不同程度的偏倚風(fēng)險。只有3篇文獻的RCT采用隨機數(shù)字表法分組和盲法檢測，其余7篇的分組方法及是否盲法均不詳；所有RCT均有明確觀察指標和結(jié)果，但結(jié)局指標數(shù)據(jù)不全或存在選擇性報告和其它問題。楊莉等、王文英等、唐杏等的RCT為低偏倚風(fēng)險，其余為中偏倚風(fēng)險。見圖2、圖3。

2.3 Mate分析結(jié)果

10個RCT中，7個研究比較了治療前后ABI的變化，各研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.04,I2=54%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，實驗組對ABI的改善作用優(yōu)于對照組[MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0. 01],見圖4。漏斗圖分析顯示多數(shù)指標集中在χ2=0的垂直線上，表明研究結(jié)果 受發(fā)表偏倚的影響較小，見圖5。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險百分比多數(shù)指標集中在χ2=0的垂直線上，表明研究結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響較小，見圖5。

圖3 納入研究各別偏倚風(fēng)險圖

圖4 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對ABI改善作用森林圖

10個RCT中，7個研究比較了治療前后MNCV的變化，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=90%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明，實驗組MNCV的改善優(yōu)于對照組[MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01]，見圖6。漏斗圖顯示，多數(shù)指標集中，且中軸兩側(cè)對稱，說明該結(jié)果受發(fā)表偏倚影響小，見圖7。

10個RCT中，6個研究比較了治療前后SNCV的變化，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=71%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，實驗組SNCV的改善優(yōu)于對照組[MD=4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01],見圖8。漏斗圖顯示， 多數(shù)指標集中，且中軸兩側(cè)對稱，說明該結(jié)果受發(fā)表偏倚影響小，見圖9。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療改善ABI文獻偏倚漏斗圖

圖6 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對MNCV改善作用森林圖

圖8 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對SNCV改善作用森林圖

10個RCT中， 3個研究比較了疼痛感評分和麻木感評分，疼痛感和麻木感評分越低，則疼痛和麻木癥狀越輕。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2 = 82%)，采用隨機效益模型分析。結(jié)果顯示，實驗組的疼痛[MD=-1.44,95%CI(-2.51,-0.38)，P<0.01]和麻木[MD=-1.47 ，95%CI(-2.2,-0.74)，P<0.01]緩解優(yōu)于對照組,見圖10。

3 討 論

本Meta分析表明，中西醫(yī)結(jié)合治療對Wagner 0級糖尿病足病變指標ABI、SNCV、MNCV的改善作用優(yōu)于單純西醫(yī)治療；對患足疼痛和麻木的緩解作用也優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇，對于其治則治法，有學(xué)者鑒于糖尿病足患者多有肌腱變性、壞死等病證，辯證為濕熱浸淫，提出分期論治，急性發(fā)作期宜清熱利濕解毒[17]。亦有主張辯證止痛，首分寒熱者，寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)早期，治以溫經(jīng)通絡(luò)， 發(fā)作期當(dāng)以清熱解毒、涼血活血，佐以扶正托毒，活血化瘀；對屬熱性疼痛者，配服四蟲丸(全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲)。還有治療陰寒脫疽，每將附子配入復(fù)方中，常獲奇效[18]。另外，還可通過中藥內(nèi)服外洗、按摩足部反射區(qū)、刺激足部穴位等，調(diào)動精氣充養(yǎng)絡(luò)脈，濡養(yǎng)筋經(jīng)，外潤皮部，恢復(fù)足部神經(jīng)、血管功能，并可抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇在神經(jīng)細胞的蓄積，改善神經(jīng)肌肉麻木癥狀，恢復(fù)觸覺、溫覺，使神經(jīng)組織傳導(dǎo)速度加快，足部神經(jīng)防御保護增強能力。再配合擴張血管西藥，改善血液循環(huán)，增加病灶處神經(jīng)細胞及肌肉的營養(yǎng)供給，更有利于恢復(fù)神經(jīng)纖維的生理功能。

圖7 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療改善MNCV文獻偏倚漏斗圖

圖9 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療改善SNCV文獻偏倚漏斗圖

圖10 中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對感覺異常評分森林圖

本Meta分析結(jié)果存在以下缺陷：(1)中西醫(yī)結(jié)合治療Wagner 0級糖尿病足的相關(guān)RCT較少；(2)缺乏不良反應(yīng)的觀察數(shù)據(jù);(3)缺乏隨訪資料。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療Wagner 0級糖尿病足可改善ABI 、神經(jīng)功能和癥狀，提高臨床療效，但本文納入文獻較少，且質(zhì)量不高，需進一步增加高質(zhì)量RCT,充分論證其優(yōu)勢。

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本文第一作者簡介：

鄧巧莉(1991-)，女，漢族，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎病和周圍血管病研究

1 Suresh DH, Suryanarayan S, Sarvajnamurthy S, et al. Treatment of a non-healing diabetic foot ulcer with platelet-rich plasma[J]. Cutan Aesthet Surg, 2014, 7(4): 229-231.

2 Wagner FW．The diabetic ulcer foot：a system of diagnosis and treatment[J]．Foot Ankle，1981，2(2)：64-122．

3 李志紅，郭淑芹，李亭亭.糖尿病足Wagner分級方法和TEXAS大學(xué)分類法臨床應(yīng)用價值比較[J].中華糖尿病雜志，2012,4(8)：469-473.

4 王國強.辨證分型治療0級糖尿病足60例[J].中醫(yī)研究，2014，26(4)：34-36.

5 Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med,1998,15(7)：539-553.

6 Higgins J, Green S. Cochrane collaboration:cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1. 0 [Z]. John Wiley & Sons Ltd and The Cochrane Collaboration, Chichester, 2011, 3：44-58.

7 陳忠明.從痹論治0級糖尿病足病臨床分析[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2011,17(3)：220-221.

8 王文英，簡小兵，伊 娜，等 歸龍丸方對0級糖尿病足血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9、血清同型半胱氨酸的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(34)：3 979-3 981.

9 游衛(wèi)華，王 評，李茂清.加味當(dāng)歸四逆湯治療0級糖尿病足的療效及對血清晚期糖基化終產(chǎn)物水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2009,7(7)： 622-628.

10 唐 杏，陳青青，章旭萍.三蟲桃紅湯足浴治療0級糖尿病足的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,38(5)：651-653.

11 孫朝珺,李 麗.社區(qū)中醫(yī)療法參與預(yù)防0級糖尿病足的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(16)：1 718-1 720.

12 陳 勇,兆 東.糖康洗方足浴治療0級糖尿病足的療效觀察[J].中國藥師, 2014,17(4)：651-653.

13 簡小兵,王文英,戴蓮儀. 溫陽養(yǎng)血活血通絡(luò)法治療0級糖尿病足的療效觀察[J].四川中醫(yī),2007,25(7)：89-90.

14 周鳳娟，張鳳菊，趙春艷.足底反射區(qū)按摩聯(lián)合股動脈注射藥物治療0級糖尿病足效果研究[J].河北中醫(yī),2014,36(12)：1 828-1 830.

15 管玉香,陳玉鳳,汪 莉.中藥足部熏洗聯(lián)合足底穴位按摩對0級糖尿病足的干預(yù)效應(yīng)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011，23(12)：1 098-1 099.

16 楊 莉,王寧玫.足部穴位按摩對0級糖尿病足神經(jīng)病變干預(yù)的臨床研究[J].護理研究,2010，24(3)：601-603.

17 奚九一.奚九一談脈管病[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?2004：57-65.

18 五部醫(yī)話編寫委員會.當(dāng)代中醫(yī)名家醫(yī)話外科卷[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社.2012：195-206.

Combined Use of Traditional Chinese and Western Medicine for Diabetic Foot of 0 Wagner Grade Diseases: A Meta-analysis

DENG Qiao-li， HU Jia-cai*，ZHOU Tian， ZHUANG Li-hua，WU Hao， YANG Na

Department of Traditional Chinese Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060，China；*

Objective: To evaluate the clinical symptoms of combined use of traditional Chinese and western medicine for diabetic foot of 0 Wagner grade diseases. Method: Such databases as CNKI PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Pubmed, Wanfang were searched from their establishment to March 2015. After study selection, assessment and data extraction ，Meta-analyses were performed by using the RevMan 5.2 software. Results: Ten studies were included. The results of Meta-analyses showed that: compared with pure western medicine group, combined use of traditional Chinese and western medicine had better ABI [MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0.01], faster MNCV [MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01] and faster SNCV [MD= 4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01], less sensitivity of pain [MD=-1.44,95%CI(-2.51, -0.38)，P<0.01], less sensitivity of numbness [MD=-1.47，95%CI(-2.2, -0.74)，P<0.01]. Conclusion: The current evidence indicates that the combination of traditional Chinese and western medicine treat the main symptoms of diabetes foot of 0 Wagner grade diseases can provide a reference for clinical selection.

Diabetic foot of 0 Wagner grade; Combined use of traditional Chinese and western medicine; Meta-analysis

武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430060；*

，E-mail:hujiacai@sohu.com

R587.1

A

1005-1740(2017)02-0031-07