嚴惠蘭，朱曉燕，孔愛華

（泰州市第三人民醫(yī)院急診科,江蘇 泰州 225321）

急診輸液中藥物不良反應(yīng)回顧性分析與護理對策

嚴惠蘭，朱曉燕，孔愛華

（泰州市第三人民醫(yī)院急診科,江蘇 泰州 225321）

目的探討臨床用藥過程中發(fā)生的不良反應(yīng)及采取的護理對策，以達到保證臨床安全用藥的目的。方法選取2013年2月～2015年6月急診輸液室發(fā)生的不良反應(yīng)76例來進行分析。結(jié)果48例屬于過敏，11例配伍禁忌,10例屬于用藥出現(xiàn)的藥物性皮疹等不良反應(yīng)，6例藥物本身純度問題,1例用藥方式錯誤靜滴誤用靜注。結(jié)論護理人員必須掌握相關(guān)藥學(xué)知識，正確判斷用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)及采取相應(yīng)的護理對策，保證臨床的安全用藥。

急診輸液；藥物不良反應(yīng)；護理對策

隨著靜脈用藥種類越來越多，各種不良反應(yīng)也隨之增加。院部成立了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測小組，要求各科室將用藥過程中發(fā)生的所有藥物不良反應(yīng)進行登記，然后每月統(tǒng)計一次，經(jīng)過醫(yī)、護、藥劑三方面回顧性分析、研究，然后找出原因，制定對策來將輸液不良反應(yīng)降低到最低。急診輸液室2013年2月～2015年6月在輸液過程中發(fā)生的統(tǒng)計在冊不良反應(yīng)共76例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自2013年2月～2015年9月在泰州市第三人民醫(yī)院急診輸液室發(fā)生的不良反應(yīng)76例。其中男31例，女45例，年齡8個月～78歲。其中41例輕度反應(yīng)患者門診給予激素類，抗組胺類藥物后留觀30 min后離院，35例癥狀相對嚴重的住院留觀，其中28例急診觀察室留觀一夜，7例收住病區(qū)，有3例屬于嚴重過敏，已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀，住院1～16天后出院。

1.2 方法 將所有不良反應(yīng)按消化、呼吸、皮膚、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)表現(xiàn)出來的不同癥狀區(qū)分 消化道癥狀以惡心、嘔吐腹痛為主。皮膚過敏癥狀以皮疹，瘙癢為主。（其中特殊部位瘙癢2例表現(xiàn)為下身瘙癢難耐）。呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為胸悶、喉嚨發(fā)癢、嗆咳、舌頭發(fā)麻。循環(huán)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為心慌、頭暈，眼睛發(fā)黑等（其中過敏休克3例）。另外，寒戰(zhàn)高熱6例，肌無力2例。

2 結(jié)果

2.1 患者不良反應(yīng)主要累及系統(tǒng)分布 76例發(fā)生不良反應(yīng)患者根據(jù)癥狀表現(xiàn)累及的系統(tǒng)以皮膚最常見，其次是消化系統(tǒng)與呼吸、循環(huán)系統(tǒng)。見表1。

表1 不良反應(yīng)主要累及的系統(tǒng)分布構(gòu)成比Table 1 Composition distribution of adverse reactions mainly involving system than

2.2 不良反應(yīng)依所用藥物種類分類 不良反應(yīng)依所用藥物以頭孢類藥物最多，其次是青霉素類，中成藥排第三。所用藥物的種類分布見表2。

表2 不良反應(yīng)所用藥物種類分布構(gòu)成比Table 2 Used drug adverse reaction species distribution proportion

2.3 發(fā)生不良反應(yīng)的原因 48例屬本身過敏體質(zhì)引起的反應(yīng)，11例配伍禁忌（其中6例是中成藥與西藥配伍，3例是阿莫西林鈉/克拉維酸鉀與葡萄糖水配伍，2例病毒唑與林可霉素配伍），10例是藥物說明書上說明是屬于藥物性皮疹及藥物本身產(chǎn)生的不良反應(yīng)是可以繼續(xù)觀察使用，6例藥物本身純度問題，1例是由于用藥方式錯誤，靜脈滴注誤用做靜脈注射。

3 討論

3.1 針對過敏體質(zhì)引發(fā)的反應(yīng)采取的護理對策（1）嚴格把好皮試關(guān)，最好用什么藥，就用此藥做實驗，用頭孢類藥物一定要詢問有無飲酒史。對于皮試結(jié)果有懷疑的，要做生理鹽水對照實驗。對于容易過敏的藥物如青霉素類一定要加強巡視[1]，特別是急診時間，由于工作人員較少，不容易發(fā)現(xiàn)患者的異常。因此，一定要加強交接班，加強巡視才能及時發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)。（2）護士良好的觀察能力及高度的責(zé)任心能減少不良反應(yīng)的發(fā)生及提高搶救成功率。能夠用單一藥物的，盡量不聯(lián)合用藥，要詳細詢問過敏史，用藥環(huán)境相對獨立，安置在離護士最方便觀察的位置。用藥時先少量，緩慢滴入，沒有任何不適反應(yīng)，再調(diào)整至正常滴速。認真巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，比如兩例青霉素過敏的男性，由于是下身瘙癢，不好意思對護士說，只是身體扭個不停。護士要及時詢問，才能發(fā)現(xiàn)患者的異常。一定要備好幾套鹽酸腎上腺素，氟米松等急救藥品放在護士隨手可以拿到的地方，因為嚴重過敏發(fā)生休克的速度是非?？斓?，可能只有幾十秒的時間，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、休克甚至死亡[2]。

3.2 針對配伍禁忌引發(fā)的反應(yīng)采取的護理對策（1）認真學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，對藥物說明書認真閱讀，掌握內(nèi)容，以免一些藥物誘發(fā)或?qū)е略屑膊〉募又?。將最常用的藥物說明書進行歸納綜合，打印成冊，發(fā)放到臨床醫(yī)生和護士手中。（2）熟悉藥物之間的配伍禁忌，避免多種藥物混入同一瓶溶液中進行輸液。規(guī)范用藥，使用新藥或聯(lián)合用藥，應(yīng)查閱兩種藥物說明書和配伍禁忌表，一旦提示禁忌，應(yīng)避免序貫輸注，如無特殊說明，在兩種藥物首次序貫輸注時要特別加強觀察。如病情需要，可在兩種藥物之間應(yīng)用生理鹽水或其他非配伍禁忌藥或更換輸液管。（3）使用中成藥，一定要單獨輸注，與其他藥物之間一定要有間隔輸液。更換液體是注意上下兩瓶之間無不良反應(yīng)，必須觀察2瓶液體在茂菲滴管混合后無反應(yīng)時護士方可離去，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決[3]。（4）對于藥物本身不可避免的副作用，事先做好預(yù)防，與患者充分溝通，可以用其他藥物相抵消，或者避免空腹用藥，以減少胃腸道的不適反應(yīng)。抗生素類藥物一定要現(xiàn)配現(xiàn)用，對于出現(xiàn)的單個藥疹，要有正確鑒別，嚴密觀察，如果說明書上說明輕度反應(yīng)可以繼續(xù)用藥，患者也沒有其他不適，一定要在嚴密觀察中使用，同時要安慰患者，做好解釋說明，取得患者的理解，避免不必要的糾紛。（5）掌握藥物的理化特性對減少不良反應(yīng)產(chǎn)生的影響。由于藥物間的相互作用，藥液中不溶性微粒地增加，變色渾濁已經(jīng)不能當做判斷藥物能夠配伍的標準[4]。熟悉藥物之間的理化性質(zhì)，如阿莫西林/克拉維酸鉀靜脈注射這種藥物要在生理鹽水中溶解才能不改變它的酸堿度，在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會降低穩(wěn)定性，導(dǎo)致過敏源的產(chǎn)生。藥物本身存在的藥理反應(yīng)，由于使用時患者本身體質(zhì)、耐受性、疾病、用藥時間、用藥濃度等方面的影響因素，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。如：阿奇霉素輸注濃度＜2.0 mg/mL，滴注時間＞60 min。阿奇霉素類原來就有胃腸道的不良反應(yīng)，如果空腹輸液，滴速沒有控制好，肯定會有腹部疼痛，惡心、嘔吐、靜脈炎等反應(yīng)的發(fā)生。沙星類藥物要求避光輸液嚴格控制滴速，才能減少對靜脈的刺激，注射后不宜在陽光下長期暴曬，以免引起光敏反應(yīng)[5]。（6）另外抗生素類藥物長時間放置，產(chǎn)生的分解物也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生.有些藥物滲漏后也會造成局部皮疹，疼痛，瘙癢等癥狀，要學(xué)會鑒別，禁止熱敷，熱敷會加速局部滲漏藥的細胞毒性導(dǎo)致局部化學(xué)性炎性反應(yīng)，形成潰爛。比如阿莫西林鈉克拉維酸鉀滲漏就禁止熱敷，可以用0.25%的普魯卡因加地塞米松做局部封閉來稀釋局部滲液濃度，中和細胞毒性。對癥處理可以冰敷或云南白藥局部處理[6]。（7）特別要注意寒冷季節(jié)大量輸液時，則需要注意藥物的預(yù)熱，減少低溫藥物對身體的刺激，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

3.3 針對藥物純度引發(fā)的反應(yīng)采取的護理對策 中藥注射成分復(fù)雜，中藥材的質(zhì)量與生產(chǎn)工藝直接影響中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。如疏血通(批號1401203)一周內(nèi)多次出現(xiàn)相同的不良反應(yīng)，胸悶、心悸，考慮為藥物本身的純度問題，經(jīng)更換批號后，沒有再出現(xiàn)此類情況。在藥物生產(chǎn)、包裝、配置過程中產(chǎn)生的各種微粒可以通過靜脈輸液途徑進入人體可以引起類熱源反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肺水腫，栓塞，肉芽腫等[9-10]。因此，對于某一批次不良反應(yīng)集中在同一時段的藥物要懷疑藥物本身的純度，可以重新更換批號看看有沒有同樣的反應(yīng)出現(xiàn)。

3.4 針對用藥方式引發(fā)的反應(yīng)采取的護理對策正確的用藥方式能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。嚴格執(zhí)行查對制度可以及時發(fā)現(xiàn)錯誤，杜絕差錯事故的發(fā)生。如果用藥方式不正確，靜脈輸液改為靜脈直接注射，或者劑量算錯，藥液濃度太高，病人易發(fā)生不良反應(yīng)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新藥不斷產(chǎn)生，對醫(yī)護人員也提出了安全用藥新的課題。本調(diào)查中不良反應(yīng)出現(xiàn)76例，其中有10例在說明書中提示可以觀察中繼續(xù)用藥，但是征求病員意見都沒有同意繼續(xù)使用。說明患者還是非常重視安全用藥的。不良反應(yīng)的出現(xiàn)率的高低與使用藥的頻率相關(guān)，該藥使用的頻率高，那么相對出現(xiàn)不良反應(yīng)的機率就高，但是許多藥物由于使用相對較少，不良反應(yīng)出現(xiàn)少，并不能代表此藥安全系數(shù)就高，還有待臨床上進一步觀察。許多藥物由于本身制作工藝上的問題也很有可能是產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因之一。另外，由于現(xiàn)代化的生活方式，各種化學(xué)性污染源的產(chǎn)生可能也是造成人們體質(zhì)容易過敏的原因之一。對于護理人員來說，能夠熟練掌握各種藥理知識，注意臨床安全用藥，嚴密觀察，能夠正確區(qū)分副作用與不良反應(yīng)，才能及時減少及發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，避免患者病情的加重，進而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。掌握過敏搶救的各種急救措施，給予適時對癥處理及搶救，才能保證廣大患者生命安全。

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Adverse drug reactions in emergency intravenous infusion and nursing countermeasures were retrospectively analyzed

Yan Hui-lan,Zhu Xiao-yan,KongAi-hua
(Taizhou third people's hospital emergency department，Taizhou,Jiangsu,225321,China)

Objective To explore the clinical application in the process of occurrence of adverse reaction and nursing countermeasures,in order to ensure the safety of clinical medication.MethodsSelect in February 2013 to June 2015 emergency in travenous infusion room the adverse reactions of 76 cases for analysis.Results48 cases belong to the allergy,11 cases compatibility taboo,10 cases of adverse reactions such as drug rash appear to medication,6 cases of drug purity problem,1 case of medication error.ConclusionNursing staff must master the related pharmaceutical knowledge,correctly judge the various adverse reactions occurred in the course of drug use and take appropriate nursing measures to ensure the safety of clinical medication.

Emergency infusion;Adverse drug reaction;Nursing strategy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.002