閆翠翠

[摘要]一般認為，國家應該是健康籌資的義務主體。在公共衛(wèi)生全球化的語境里，實現(xiàn)健康權，需要建立多元化的健康籌資渠道?；谌蛘x理念，有能力國家負有為貧困國家提供健康籌資的道德義務。與健康權相關聯(lián)的有三個義務，即第一義務是社會成員之間的不傷害義務，第二義務是本國政府的保障義務，第三義務是國際社會的人道援助義務。第一義務是最基本的、原初的道德要求，應根據(jù)公正原則來設定；第二義務乃基于健康權而設定，應根據(jù)政治合法性原則和功利原則來設定；第三義務乃是分外的善行，應該基于能力原則來設定。

[關鍵詞]健康籌資；義務設定；能力范式；全球正義

[中圖分類號]D922.16 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2426（2017）02-0019-05

隨著公共衛(wèi)生全球化的擴展，國家不再是公共衛(wèi)生治理的唯一主體，許多新興行為體逐漸登上全球公共衛(wèi)生治理的舞臺，全球公共衛(wèi)生治理主體呈現(xiàn)多元化格局。目前全球公共衛(wèi)生治理的主體除了各國政府、政府間國際組織，還包括醫(yī)療、健康等相關行業(yè)的跨國公司，以及“金磚國家”、“七國集團”等具有一定國際影響力的國際組織。在多元化治理格局中，不同主體參與公共衛(wèi)生治理的價值目標是相同的，即保障人類健康權。問題在于，全球公共衛(wèi)生治理的關鍵是健康籌資，錢從哪兒來，應該由誰承擔起健康籌資的義務？誰來承擔第一義務，誰來承擔第二義務，抑或說，不同主體平等承擔共同義務？顯然，在公共衛(wèi)生全球化的語境里，公共衛(wèi)生治理以及健康籌資必然走向全球化和多元化，這就促使我們認真對待并思考上述問題。

一、國家是健康權的義務主體

全球衛(wèi)生治理的價值目標是保障每個人的健康權。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，所謂健康權，即“享有有效和完整的衛(wèi)生體系的權利，包括衛(wèi)生保健和健康的基本決定因素”。1946年《世界衛(wèi)生組織法》第一次明確提出并規(guī)定了健康權。1948年《世界人權宣言》正式將生命健康權確立為一項基本人權。問題在于，作為人權的健康權如何實現(xiàn)？由誰承擔起保障健康權特別是健康籌資的義務？

傳統(tǒng)的主流觀點認為，健康權的保障應該由公民所在國家承擔義務。這種觀點體現(xiàn)在國際規(guī)范性文件的規(guī)定之中。根據(jù)1966年《經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約》第12條第1項規(guī)定，各國應承認健康權的存在?！?000年，聯(lián)合國經(jīng)濟與社會理事會對《（經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約）中第12條的總評》的第43條申明了成員國在履行關于衛(wèi)生保健方面的最低必要程度上的核心義務，其中包括成員國有義務向其公民提供《世界衛(wèi)生組織關于必要藥品的行動計劃》中所界定的必要藥品等。其第47條規(guī)定：“如果成員國由于資源限制而無法完全履行公約中的義務，那么它有責任證明它已經(jīng)盡了所有的努力利用所有可用資源以滿足上述義務；然而，還要強調(diào)，無論在任何情況下，成員國都無正當理由不履行第43條中所規(guī)定的不能再低的核心義務?！憋@然，根據(jù)國際規(guī)范性文件，健康權的實現(xiàn)應該落實在國家層面上，由公民所在國家承擔起健康籌資的義務。上述立場在國際社會具有普遍性。如根據(jù)1979年通過、1981年生效的《消除對婦女一切形式歧視公約》（The Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women，CEADW）第12條之規(guī)定，“締約各國應保證為婦女提供有關懷孕、分娩和產(chǎn)后期間的適當服務，于必要時給予免費服務，并保證在懷孕和哺乳期間得到充分營養(yǎng)?！?989年通過的《兒童權利公約》第24條規(guī)定：“締約國確認兒童有權享有可達到的最高標準的健康，并享有醫(yī)療和康復設施；締約國應努力確保沒有任何兒童被剝奪獲得這種保健服務的權利?！?/p>

除了上述國際規(guī)范性文件，一些區(qū)域性人權公約也考慮到健康權的重要性，并對與此相關的國家義務作了規(guī)定。如《歐洲社會憲章》第一部分第11條、第二部分第11條、《非洲人權和民族權憲章》第16條、《美洲人權公約》第11條。

即使從各國國內(nèi)立法看，健康權已經(jīng)寫入大多數(shù)成員國的憲法或法律之中，并規(guī)定國家有義務保障健康權的實現(xiàn)。如芬蘭憲法第19條、南非憲法第27條、日本憲法第25條等。我國1982年憲法總綱第14條第四款，第21條和第45條均從國家義務的角度對健康權的保護作了規(guī)定。

鑒于上述，不論是國際規(guī)范性文件還是世界各國立法均規(guī)定公民所屬國是健康權的義務主體。為什么國家是義務主體？一般認為，健康權之實現(xiàn)有賴于國家主權之保障，同時，國家主權的正當性亦在于對本國公民健康權之尊重與保障。有主權不一定有公共衛(wèi)生治理，不一定享有健康人權，但沒有主權的健康人權卻很難得到保障，或者說，如無國籍人的健康人權，沒有什么力量能保證它一定得到保障。所以，國家作為義務主體具有道義根據(jù)。但是，問題在于，在現(xiàn)實世界里，任何一個國家的資源都是有限的，在面對健康權保障這個義務時，一些貧困國家的政府不可能有足夠資源解決所有的健康問題。譬如，一些發(fā)展中國家面對突然爆發(fā)的大面積傳染病或者其他重大疫情，政府根本無力獨自解決問題，甚至無能為力。在這種情況下，雖然國際規(guī)范性文件和國內(nèi)立法對國家的義務做出了規(guī)定，但是，國家義務顯然不是絕對的。在公民所屬國家之外的其他國家是否應該承擔義務？國家之外的非政府組織或者跨國企業(yè)是否應該承擔義務？這需要進一步的道德思考。

二、誰應該對健康籌資承擔義務

健康權的規(guī)定是一回事，如何實現(xiàn)是另外一回事。根據(jù)國際規(guī)范性文件或者國內(nèi)立法，一個國家的確讓有義務保障本國公民健康權的實現(xiàn)，問題在于，當這個國家無力保障健康權實現(xiàn)的時候，其他富裕國家是否有義務來保障該國健康權？從全球正義的角度看，有能力國家負有提供幫助的道德義務。

所謂全球正義，乃是一種世界主義的立場，是基于全球不平等現(xiàn)實而提出的全球道德方案。博格指出，在當今世界，相比于國內(nèi)的不平等，國際間的不平等問題更為突出，不僅差距巨大，而且還在逐步擴大，發(fā)達國家人均國民生產(chǎn)總值是第三世界國家的30倍，而最富裕與最貧窮國家之間的收入差距正越拉越大。面對這種全球不平等的現(xiàn)實，如何建立一種人人平等的人類共同體？答案在于全球正義。

一個人具有雙重身份，一個身份是一國公民，另一身份是世界公民?；谝粐裆矸?，一個人所屬國家有義務為他提供健康幫助。但事實上，由于各個國家政治、經(jīng)濟能力不平等，并非每個公民都能得到同樣的健康救助。特別是在貧困國家和地區(qū)的人民，承受著巨大的不幸，那么，如果僅僅基于一國公民身份，就只能目睹不幸，聽之任之。世界主義者則訴諸于世界公民身份，認為全球是一個人類共同體，富裕國家有義務對貧困國家和地區(qū)的人民給予經(jīng)濟援助。如博格所指出：“要在人類歷史中實現(xiàn)道德。這絕非簡單的任務。它要求我們克服種族、性別、國家和宗教的界限，共同致力于在全球層面上建立正義制度，以消除全球范圍內(nèi)的不人道。康德堅信，必須有全球性的解決方案才能實現(xiàn)人之為人的終極目的。只有普遍實現(xiàn)正義，才有正義?！痹谌蛘x的基礎上，富裕的發(fā)達國家應該承擔為貧困國家施救的道德義務，但這種道德義務不是強制性的。

富裕國家的道德義務源自能力理念，即能者多勞。在人類的道德和法律傳統(tǒng)中，有兩種責任范式，即因果范式和能力范式。所謂因果范式，是指一個行為主體對另一個行為主體造成了傷害，傷害者對受害者承擔責任。這種因果范式體現(xiàn)了公正理念。公正是國際社會的道德底線。誰的問題，誰來解決，這體現(xiàn)了公正，無可厚非。如果沒有了公正，就會造成責任推諉。因此，根據(jù)因果范式來確定健康籌資的責任，這是第一原則。

所謂能力范式，是要求承擔預防損害職責者或者有能力者承擔道德責任。這是一種基于功利主義的理念。在全球化語境中，國家和地區(qū)之間聯(lián)系越來越密切。一個國家或地區(qū)的公共衛(wèi)生問題會影響到另一個國家或地區(qū)的公共衛(wèi)生。貧困落后國家缺乏健康籌資的能力，無力解決本國人民公共衛(wèi)生問題，這些問題也會影響發(fā)達國家。發(fā)達國家承擔起健康籌資的義務，不僅有利于貧困落后國家，也有利于發(fā)達國家。因此，基于自身的能力優(yōu)勢，富裕的發(fā)達國家在健康籌資中應該承擔更多的國際責任，相比之下，能力薄弱的發(fā)展中國家在健康籌資中則應該承擔與自身能力相稱的責任。因此，根據(jù)能力范式來確定健康籌資的責任，這是第二原則。

三、健康籌資義務的設定原則

尊重、保障和實現(xiàn)健康權，需要建立多元化的健康籌資渠道。例如，健康籌資除了來自稅收、社會保險、個人自付以外，還有國際援助。特別是在一些發(fā)展中國家，保障健康權，多元健康籌資機制是必要的。問題在于，應當由誰來買單，是公民所在的政府、公民本人還是國際社會？這是一個義務設定的問題。與健康權相關聯(lián)的有三個義務，稱之為第一義務，第二義務，第三義務。第一義務是社會成員之間的不傷害義務。第二義務是本國政府的保障義務。第三義務是國際社會的人道援助義務。第一義務是最基本的、原初的道德要求，應根據(jù)公正原則來設定；第二義務乃基于健康權而設定，應根據(jù)政治合法性原則和功利原則來設定；第三義務乃是分外的善行，應該基于能力原則來設定。

（一）第一義務的設定

第一義務是一個絕對命令，普遍適用于所有的人。根據(jù)公正原則來設定第一義務，主要包括：

第一，等害交換原則。若一個當事人未經(jīng)他者同意而施加他者以負擔并因此而獲得不公正的好處，則單方受損害者將有資格要求侵犯者承擔相應的負擔，至少相當于先前的不公正所得，以恢復平等。如果一個人沒有違反自己的義務，而是恰當履行了自己的義務，他就不應該承擔補救關聯(lián)權利的責任。例如，由環(huán)境污染者承擔責任而不是由富裕公司來承擔責任，這是基于公正的要求；消除貧困由本國政府承擔責任而不是其他富裕國家承擔責任，這也是基于公正的要求。一個社區(qū)的人口出現(xiàn)疾病，若能證明是因為某公司破壞環(huán)境而造成，該公司應該承擔責任。這符合公正的原則。

第二，平等對待原則。在一個共同體中，義務分配是平等的，所有的人不分種族、性別、宗教信仰等等，承擔相同的義務?！妒澜缛藱嘈浴返?條規(guī)定的生命權、自由權和人身安全權利，是對每一個個人提出的要求。每一個人都負有不傷害他人生命、人身和自由的義務。不害義務是消極義務，是每一個人的絕對義務、完全義務和普遍義務。

需要指出的是，公正原則的局限性在于，基于公正原則來分配義務，有可能損害義務承擔者的最低生活保障，因此必須輔以最低保障原則，以此對公正原則加以限制。

（二）第二義務的設定

就一個政府與公民的關系而言，政府有義務來保障其公民的健康權。保障人權是建立政府的目的，是評價政府行為的正當性標準。一個公民屬于哪個政府，哪個政府就是義務承擔者。一個人的人權，只有他或她所屬的政府有義務尊重與保障。一個國家對自己的公民承擔義務越多，越能贏得認同，越具有政治合法性。一個國家對自己公民的人權不盡義務，或者不恰當盡義務，就缺乏合法性。

根據(jù)國際人權文件的規(guī)定，政府是人權保障義務的承擔者。《世界人權宣言》序言中規(guī)定了“成員國的人民”的權利，各成員國需要承擔起義務，應當“為使人類不致迫不得已鋌而走險對暴政和壓迫進行反叛，有必要使人權受法治的保護”。《世界人權宣言》第5條規(guī)定免受酷刑的權利，第13條規(guī)定的遷徙權，第22條、25條規(guī)定的享有社會保障的權利，第26條規(guī)定的教育權，相關義務的承擔者是政府。在《公民與政治權利國際公約》和《經(jīng)濟社會文化權利國際公約》兩個國際人權文件中，保障人權義務的承擔者都是政府。當然，有些人權條目如《世界人權宣言》第3條的生命權、自由權和人身安全權利，看起來是對每一個個人提出的要求，其實也是對政府提出的要求——政府的義務是提供法律和安全機制以保障社會成員的生命權、自由權和人身權利?！豆裾螜嗬麌H公約》第7條規(guī)定：“任何人均不得加以酷刑或施以殘忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罰。特別是對任何人均不得未經(jīng)其自主同意而施以醫(yī)藥或科學試驗?！边@個條款看起來是針對個人的，是個人承擔的義務，但最終是政府的義務?！疤貏e是對任何人均不得未經(jīng)其自主同意而施以醫(yī)藥或科學試驗”這個規(guī)定就是針對政府而設的?？梢姡庥诳嵝桃约吧鼨嗟谋Ｕ?，最終是政府的義務。

根據(jù)政治合法性，一個政府對他國公民不承擔積極義務。普遍人權產(chǎn)生的義務僅限于權利主體所屬的社會。就如同一個家庭內(nèi)部，孩子撫養(yǎng)出現(xiàn)了問題，誰對孩子撫養(yǎng)承擔義務？首當其沖是這個家庭，負有完全義務。如果這個家庭沒有能力盡義務，其他家庭可以盡不完全的義務，來幫助這個孩子。在主權國家構成的國際社會中，與人權相關的義務分配也是如此。例如，A主張福利權，誰來承擔義務，當然是A所屬的政府。政府有義務保障其國民的福利權，卻沒有義務保障其他國家公民的福利權。再如，《世界人權宣言》規(guī)定了自由遷徙的權利，但每個國家都有自己的移民政策，這種有限制的移民政策與遷徙自由是矛盾的，是對自由遷徙權利的侵犯。由此可見，一國政府對他國公民不承擔完全義務，只承擔不完全義務。

政府應該根據(jù)能力來合理履行第二義務。每個國家的資源或者實現(xiàn)人權的資源是有限的，國家的義務卻是復雜多樣的，不可能一下子實現(xiàn)所有的目標，履行所有的義務，只能按照現(xiàn)實的情況決定哪個義務優(yōu)先。國家應該優(yōu)先考慮那些有能力承擔的義務。例如，在醫(yī)療條件不健全的情況下，如果癌癥患者主張生命權，那國家和社會肯定無法滿足其要求。政府承擔救助的義務就意味著政府或者醫(yī)院必須具備救助的能力。一個政府承擔教育義務，它必須有足夠的財政支持；如果一個政府用全部財政收入來承擔教育義務，履行教育義務后就無力履行其他義務，如公正審判、照顧弱勢群體的義務，則不能說它有能力履行教育義務。一般來說，政府都具有履行消極義務的能力，但是履行積極義務則需要較高能力?？梢?，倡導人權是一回事，其關聯(lián)義務如何實現(xiàn)是另外一回事。

（三）第三義務的設定

人道援助屬于不完全義務，其主體和范圍難以確定。不完全義務的設定應訴諸于功利原則。功利原則要求有能力者承擔道德義務，這是基于實踐理性的考量。森認為，“承認人權并不意味著每個人不論身在何地，都要防止任何人權侵犯的發(fā)生，不論這種侵犯行為發(fā)生在何地。毋寧說，承認人權，要求一個身處合理位置的人，能夠有效防止侵犯的發(fā)生，那么他就負有義務防止侵犯發(fā)生?！崩?，盲人沒有幫助老人過馬路的義務。假設一個孩子落水了，只有張三能救她，而且張三的付出或成本是微不足道的，那么幾乎所有的人都同意張三承擔救助這個孩子的道德義務。張三可能認為，他沒有把這個孩子推入水中，因此他沒有義務去救助。但如果張三漠然走開，則在道德上是該譴責的。從道德目的論出發(fā)，問題不在于這個孩子是出于什么原因落入現(xiàn)在的危境，而是誰能把她救出來。張三發(fā)現(xiàn)他正處在這個位置，即他能把她救出來，所以他應該承擔救助這個孩子的道德義務。可見，對人權的尊重，并不必然意味著任何人、任何時候、任何地方都有義務防止侵犯人權行為的發(fā)生。毋寧說，如果一個人在合適的情境下，可以有效防止侵犯行為，則有義務防止侵犯行為發(fā)生。

面對全球氣候變化、全球貧困等問題，世界主義強調(diào)根據(jù)能力原則來分配義務，有能力者負有不完全義務，如相對富裕者有幫助相對貧困者的義務，有能力者履行防止全球氣候變化的道德義務。一些國際人權文件也規(guī)定了世界主義的義務。需要指出的是，面對全球性問題，全球社會雖負有共同義務，但世界主義義務的設定應首先考慮政治合法性與公正原則，然后才考慮能力原則。以全球健康為例，根據(jù)公正和政治合法性原則，貧困國家政府是保障健康的主要義務承擔者；如果這個政府絕對貧困，無力承擔義務，其所在國家人民的健康權難以實現(xiàn)，則根據(jù)能力原則，由有能力者承擔幫助義務。特別是在全球經(jīng)濟不平等的背景下，富裕國家地區(qū)負有義務以保障絕對貧困國家人民的經(jīng)濟權利。當然，富裕國家的義務并不意味著免除貧困國家的義務，也不意味著富裕國家因為履行救助義務而為此犧牲本國人民的巨大福祉，比如，犧牲富裕國家人民的體面生活。因此，能力原則不是世界主義義務分配的第一原則。只有在政治合法性原則、公正原則不能實現(xiàn)的情況下，才適用能力原則。