夏冬 孫一丹 郝文君 李巖峰 柴光 全張慧 呂源 張穎

不同沖洗條件對機用鎳鈦銼預(yù)備根管數(shù)量的影響*

夏冬 孫一丹 郝文君 李巖峰 柴光 全張慧 呂源 張穎

目的：比較四種連續(xù)沖洗(氣)條件下機用鎳鈦銼預(yù)備根管數(shù)情況，探討何種方法可以增加預(yù)備根管數(shù)量。方法：建立透明樹脂根管模型，在此模型上使用機用ProTaper Universal(PTU)F1型銼進(jìn)行根管預(yù)備，記錄干鉆、干氣、水氣與水流組四組不同沖洗(氣)預(yù)備條件下預(yù)備根管的數(shù)量。結(jié)果：四組預(yù)備的根管數(shù)分別為：干鉆組3．80±2．24；干氣組3．77±1．73；水氣組5．73±3．00；水流組7．71±2．07。結(jié)論：水流法最有助于增加預(yù)備根管的數(shù)量，其次是水氣法，最后是干鉆法和干氣法。

根管預(yù)備；機用鎳鈦銼；沖洗法；模擬根管；器械分離

鎳鈦合金自1963年被Bueh ler[1]報道其具有良好的形狀記憶效應(yīng)以來，就備受各界關(guān)注。尤其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其獨特的超彈性以及記憶性能在醫(yī)療器械方面獲得廣泛應(yīng)用[2]。W alia等[3]首次報道了鎳鈦器械在根管預(yù)備中的應(yīng)用。目前機用鎳鈦系統(tǒng)種類繁多，但是使用任何系統(tǒng)的機用鎳鈦器械都有器械折斷的潛在風(fēng)險[4]，暫時鎳鈦銼廠家并未給出一個明確的最大使用次數(shù)，國外的牙體牙髓醫(yī)生和廠家建議一次性使用機用鎳鈦產(chǎn)品，但是以我國的醫(yī)療水平還難以達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。影響器械折斷的因素較多，加工工藝、溫度以及沖洗液體等，廠家通過改變材料結(jié)構(gòu)來優(yōu)化鎳鈦銼的性能，臨床上可以通過降低溫度，減小摩擦等方法來減少器械分離的發(fā)生，這些是我們臨床醫(yī)師值得考慮的問題。各種品牌機用鎳鈦器械馬達(dá)使用時均無噴水功能，而液體(如水)對器械可以起到降溫，潤滑等功能，在各種高速渦輪手機，超聲手機等均有體現(xiàn)。此次我們旨在RCT中探討一種簡便有效的方法，在保障及提高根管預(yù)備質(zhì)量的前提下，與以往的使用方法相比，可預(yù)備更多的根管數(shù)量或在推薦的使用次數(shù)之內(nèi)更加安全，進(jìn)一步減少器械分離的發(fā)生。

1．材料和方法

1．1 材料樹脂透明彎曲根管模塊(河北翰如工藝品有限公司)，X·smart plus機用鎳鈦馬達(dá)設(shè)備(Dentsp ly，美國)，PTU F1型銼(Dentsply，瑞士)，口腔治療椅三用水氣槍(Sirona，德國)，指針式推拉力計及固位夾具(南京蘇測計量儀器有限公司)，360度萬向吸盤臺鉗(G-CRAFT，中國)，邵氏硬度計HST-500(溫州海寶儀器有限公司)，根管擴(kuò)大針15號(MANI，日本)，自凝塑料，溫度計等。

1．2 模型建立

1．2．1 樹脂透明彎曲根管模塊設(shè)計制作樹脂透明根管模塊。每個模塊上30支根管(15×2)，規(guī)格80mm×22mm×31mm。同排每兩支根管間距5．2mm，對排根管間距14mm，工作長度18mm，曲率角α=60°及曲率半徑r=6mm，根管錐度0．02，根尖開口，15號擴(kuò)大針恰到根尖開口處(圖1)。

圖1 透明樹脂根管模型

1．2．2 模塊及手機馬達(dá)固定裝置用360度萬向吸盤臺鉗固定透明樹脂模塊，使用自凝塑料與金屬夾具自制馬達(dá)手機固定裝置，將該固定裝置與指針式拉壓力計相連接(圖2)。

圖2 根管模塊及馬達(dá)手機固定裝置

1．2．3 實驗參數(shù)設(shè)定及相關(guān)數(shù)據(jù)測定使用X-smartplus機用鎳鈦馬達(dá)，ProTaper系統(tǒng)模式下，設(shè)定參數(shù)：轉(zhuǎn)速350rpm，轉(zhuǎn)矩3．0Ncm，指針式推拉力計在固定馬達(dá)手機后重新調(diào)零，預(yù)備根管的垂直下壓預(yù)備力為10N?？谇恢委熞稳脴屗髁髁考s3m l/s，水溫32℃±1℃。

1．3 預(yù)備方法、記錄與分組

1．3．1 根管預(yù)備方法安裝好PTU F1型銼針(止動環(huán)放置在18mm處)后，操作者右手拿穩(wěn)指針式推拉力計及馬達(dá)手機固定裝置，左手食指輕輕托住推拉力計下端邊緣，平穩(wěn)垂直下壓同時觀察推拉力計表盤，始終保持根方預(yù)備壓力為10N(圖3)，當(dāng)屏幕顯示條達(dá)到紅色格時操作者將銼針提拉出根管，后以相同力垂直向下預(yù)備，反復(fù)重復(fù)操作直至預(yù)備至根管工作長度18mm。并以相同方法預(yù)備其它根管直至銼針折斷。干鉆組每預(yù)備完成一個根管后進(jìn)行常規(guī)擦拭，干氣、水流、水氣組分別在每次提拉過程中碎屑會被氣流或水流沖洗干凈，無需擦拭。

1．3．2 根管數(shù)記錄方法根管數(shù)為F1銼折斷前預(yù)備的根管數(shù)量。根管工作長度18mm(根管口處記為0mm，根尖孔記為18mm),F1銼進(jìn)入新根管的初始長度均為10mm，則10-18mm為銼針折斷范圍，當(dāng)銼針預(yù)備至全部工作長度18mm時記錄為根管數(shù)為1(如折斷時達(dá)到工作長度仍記錄根管數(shù)為1)。若銼針發(fā)生折斷，根據(jù)根管工作長度和銼斷端長度推算銼尖預(yù)備達(dá)到位置。公式為：銼尖預(yù)備到達(dá)位置(mm)=18．0mm-根管口與標(biāo)記點的距離(mm)(標(biāo)記點為距根尖18mm標(biāo)記線處)，根據(jù)該位置記錄根管數(shù)(表1)。

圖3 根管預(yù)備過程

表1 F1銼折斷時根管數(shù)記錄方法

1．3．3 分組60支F1銼平均分成4組，每組15支。分別記為：干鉆組、干氣組、水氣組、水流組。第一組干鉆組，不做任何沖洗及銼針擦拭處理；第二組沖氣組，將三用槍放置在據(jù)根管口約1cm處，按下氣鍵至最大程度在預(yù)備過程中持續(xù)吹向銼針；第三組水氣組，同時按水氣兩鍵至最大程度在預(yù)備過程中水氣持續(xù)沖洗銼針；第四組水流組，按水鍵至最大程度在預(yù)備過程中水流持續(xù)沖洗銼針。

2．結(jié)果

四組預(yù)備方法得到PTU的F1型銼在折斷時預(yù)備的根管數(shù)見表2，統(tǒng)計學(xué)分析：水流組與其他三組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，P值相應(yīng)為0．001、0．001、0．023；水氣組與其他三組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，P值相應(yīng)為0．025、0．024、0．023；無水兩組(干鉆組與干氣組)間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，P值為0．975。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果看出有水兩組預(yù)備的根管數(shù)目多于無水兩組，其中水流組預(yù)備的根管數(shù)目優(yōu)于水氣組并明顯優(yōu)于干鉆和干氣兩組?？偨Y(jié)4組預(yù)備根管數(shù)目：水流組最多，其次是水氣組，最后是干鉆和干氣組(水流組＞水氣組＞干氣組≈干鉆組)。

表2 四組F1銼折斷時預(yù)備的根管數(shù)(個，x±s)

3．討論

機用鎳鈦器械是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的根管預(yù)備系統(tǒng)，除了鎳鈦材料本身具有超彈性，良好的柔韌性及記憶性能外，其工作效率高，成型能力強，能夠有效縮短操作時間及減少術(shù)者疲勞，在牙體牙髓治療中具有良好的發(fā)展前景[5]。雖然機用鎳鈦設(shè)備不斷更新，但其易折斷性在一定程度上限制了臨床的廣泛應(yīng)用。鎳鈦銼針由于彈性韌性等性能，遇到較大切割力時仍可扭轉(zhuǎn)幾周而不斷，而銼針表面變化不明顯，只有在鏡下才能觀察到其損傷的程度[6]。再加上使用機用器械預(yù)備時缺乏手感等因素，使其可能在無任何征兆的情況下發(fā)生折斷，器械折斷受多方面因素影響。臨床上應(yīng)用機用鎳鈦銼預(yù)備根管時，有時配合應(yīng)用EDTA來潤滑根管。陳慧等[7]實驗得出根管預(yù)備中應(yīng)用EDTA可減緩機用鎳鈦銼疲勞程度從而減少斷針機率。但有關(guān)根管預(yù)備過程中是否使用EDTA凝膠觀點不一。已有研究證實EDTA會致使牙本質(zhì)不同程度脫礦，而單獨使用次氯酸鈉不會導(dǎo)致牙本質(zhì)脫礦，但使用次氯酸鈉后再應(yīng)用EDTA也會造成牙本質(zhì)脫礦[8,9]。因此在根管預(yù)備中是否能夠找到一種簡便有效并且兼有根管潤滑及減緩器械疲勞的預(yù)備方式是一個值得研究的問題。

本文中比較參數(shù)是預(yù)備的根管數(shù)，臨床建議[10]根管預(yù)備過程中常規(guī)每套PTU銼制備根管數(shù)目控制在22個左右，而實驗所得數(shù)值與臨床根管預(yù)備的實際數(shù)量有所差別，預(yù)備方法也有差異，但此次并非研究機用鎳鈦銼的最大使用次數(shù)，而是找到一種較好的預(yù)備方式對臨床使用提供參考意義。記錄的根管數(shù)是每支F1銼折斷前預(yù)備的根管數(shù)量，考慮到發(fā)生折斷時預(yù)備的根管不能算一個完整的根管數(shù)，但其預(yù)備了根管工作長度的一部分，所以應(yīng)該加入到實驗記錄中，我們以預(yù)備到達(dá)的根管長度計算根管數(shù)。首先F1銼不加力初始到達(dá)根管口下10mm處，根管下方10-18mm為銼針預(yù)備及折斷的范圍。主要依據(jù)是越接近根尖根管直徑越細(xì)小，預(yù)備難度和提拉次數(shù)增多，因此我們認(rèn)為預(yù)備至根尖3mm內(nèi)的根管記數(shù)相對較大，預(yù)備至3mm之外的根管計數(shù)相對順次減小。最后選擇10-12.5、12.5-15、15-16.6、16.5-18mm的相應(yīng)區(qū)間，在根管計數(shù)方面相應(yīng)以0.2、0.4、0.6、0.8的形式記錄，國內(nèi)外文獻(xiàn)暫無此記錄方法，通常以整數(shù)記錄或以預(yù)備牙體個數(shù)為準(zhǔn)，本文采用的根管記錄方法更為準(zhǔn)確。

干鉆組與干氣組屬于無水組，預(yù)備過程中銼針和根管都未接觸到任何液體。在干氣組中，每次提拉出根管時銼針上殘留的碎屑會被氣流去除，基本保證下一次進(jìn)入根管時銼針上無碎屑?xì)埩?，減少預(yù)備產(chǎn)生的碎屑重新帶入根管，但由于未進(jìn)行任何形式的潤滑，銼針每次進(jìn)入根管時尖端直接與根管壁接觸，致使局部根管壁對銼針的直接應(yīng)力較大，加之根管尖端狹窄容易使銼針發(fā)生鎖結(jié)，加快了銼針的折斷。干鉆組相比其余3組，銼針不接觸水和氣體，并且每次提拉時銼針帶出的碎屑并未清理而再次帶入根管內(nèi)，在用10號擴(kuò)大針疏通時發(fā)現(xiàn)，干鉆法預(yù)備時根尖容易被碎屑堵塞，并且個別根管發(fā)生了側(cè)穿。干鉆法在臨床實際操作中不可行，本次加入是為了與其他方法進(jìn)行對照比較。除了碎屑問題，其余情況與干氣法相似，從實驗結(jié)果看，兩組在預(yù)備根管數(shù)量上也無統(tǒng)計學(xué)差異。曾有研究表明，根管干燥會顯著阻礙旋轉(zhuǎn)器械運動并增加其工作負(fù)載[11]。因而無水兩組在預(yù)備根管數(shù)上均少于有水兩組。

通過上述實驗證實了三用槍水流連續(xù)沖洗法在增加器械使用次數(shù)、提高預(yù)備根管數(shù)量方面確實有效，并在熟練了體外三用槍水流連續(xù)沖洗法后，我們可將其運用在臨床操作中。醫(yī)生預(yù)備方式基本不變，并可省去預(yù)備過程中暫停擦拭銼針的步驟，節(jié)省時間，而助手需要練習(xí)一手持三用水氣槍在根管預(yù)備過程中在距離銼針1cm左右的位置持續(xù)沖洗水流，另一手持吸唾器管吸去水和唾液，數(shù)次練習(xí)即可達(dá)到熟練掌握。在臨床RCT中我們在放置橡皮樟和不放置橡皮樟兩種方式下分別進(jìn)行操作，此時患者無明顯不適影響。該方法只在根管預(yù)備過程中增加了沖洗這一項，并不影響前面及后續(xù)的治療，并且簡便易行，便于操作及臨床醫(yī)護(hù)配合，可以考慮加入常規(guī)RCT的四手配合標(biāo)準(zhǔn)之中。但在臨床中的具體應(yīng)用和可行性還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，四種不同根管預(yù)備方法中，水流連續(xù)沖洗法預(yù)備根管數(shù)最多，其次是水氣法，再次是干氣和干鉆法。目前鎳鈦手機馬達(dá)設(shè)備無噴水功能，而本實驗證實了沖水預(yù)備法確實對機用鎳鈦器械預(yù)備根管起到減少折斷率和增加預(yù)備效率的作用，對鎳鈦馬達(dá)可以加入噴水功能起到一定的參考意義。

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Effect of different flushing conditionswith water on thenumber of prepared root canalswith nickel titanium rotary files

XIADong,SUNYi-dan,HAOWen-jun,LIYan-feng,CHAIGuang-quan,ZHANGHui,LVYuan,ZHANGYing(Departmentof Stomatology,FirstAffiliated Hospitalof PLAGeneralHospita,Beijing 100037,China)

Objective:The study seeks to compare 4 flushing ways of preparing root canal with nickel titanium rotary files, and to explore which method could increase the number of prepared root canals using single nickel-titanium file. M ethods: A transparent resin model of root canal was established. ProTaper Universal (PTU F1) instruments were used to prepare the root canals on the model. The number of root canals in four groups of dry drilling, dry gas, air and water w ere recorded under different conditions of preparation. Results:The number of prepared root canals in the four groups was: dry drilling group (3.80±2.24); air group (3.77±1.73); w ater vapour group (5.73±3.00); water group (7.71±2.07). Conclusions:To prepare root canal w ith nickel titanium rotary files in the four flushing methods, the most effective way is flushing w ith water, secondly with water vapour, then with air or dry drilling.

root canal preparation; rotary nickel-titanium instruments; flushing; simulation of the root canal; instrument separation

R781．05

A

1672-2973(2017)02-0065-05

2016-10-08)

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣項目(項目編號：Z171100001017154)保健專項課題資助(項目編號：14BJZ03)

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(項目編號：2014-4-5022)

夏冬解 放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士生北京100037

孫一丹 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士北京100037

郝文君 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士生北京100037

李巖峰 通訊作者解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科副教授北京100037

柴光全 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士北京100037

張慧解 放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科主治醫(yī)師北京100037

呂源解 放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士北京100037

張穎解 放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科碩士北京100037