康聚賢，張 培，馬赟英，范志亮，尹少華，陳 欣

尼莫地平聯(lián)合葉酸治療伴H型高血壓急性腦梗死的臨床研究

康聚賢，張 培，馬赟英，范志亮，尹少華，陳 欣

目的 觀察尼莫地平聯(lián)合葉酸治療伴H型高血壓急性腦梗死的臨床療效究。方法 選取2015年在本院就診的H型高血壓急性腦梗死病人150例，隨機(jī)分為治療組、對照1組、對照2組各50例，比較3組病人治療前后不同時間點血壓、血漿同型半胱氨酸(Hcy)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分以及Barthel指數(shù)的差異。結(jié)果 治療組在治療后3周后收縮壓(122.19±10.22)mmHg，低于對照1組的(127.69±9.35)mmHg和對照2組的(126.63±8.96)mmHg，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3周的舒張壓為(71.24±9.15)mmHg低于對照1組(75.39±8.17)mmHg和對照2組(74.28±7.96)mmHg，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3周的血漿Hcy為(8.12±2.14)μmol/L，低于對照1組的(9.54±1.51)μmol/L和對照2組(9.62±1.78)μmol/L，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3周的NIHSS評分(11.34±4.83)分，低于對照1組(13.45±5.17)和對照2組(13.62±4.91)分，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3月的Barthel指數(shù)(86.72±12.35)，高于對照1組(72.19±10.27)和對照2組(73.62±10.89)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 尼莫地平聯(lián)合小劑量葉酸能有效控制伴H型高血壓急性腦梗死病人的血壓水平，降低血漿同型半胱氨酸，改善腦梗死病人預(yù)后。

高血壓；急性腦梗死；同型半胱氨酸；尼莫地平；葉酸；血壓；生活質(zhì)量

大量研究證實蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物同型半胱氨酸(Hcy)屬于心腦血管獨立的危險因素，人體血漿中的同型半胱氨酸水平超過10 μmol/L時稱為高Hcy血癥，當(dāng)此類病人伴有原發(fā)性高血壓病時稱為H型高血壓，其屬于腦梗死重要的危險因素，在臨床腦血管病發(fā)生事件上同時存在協(xié)同作用[1]。腦卒中作為我國國民第一位死亡原因，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家，而高血壓是我國腦卒中發(fā)生的最直接因素。血壓升高使得周身小動脈收縮、痙攣，久而久之導(dǎo)致血管壁缺氧形成透明樣變性，管壁增厚，彈性纖維增生，管腔變得狹窄，形成動脈粥樣硬化，對腦血管造成嚴(yán)重危害[2]。臨床采用葉酸聯(lián)合尼莫地平應(yīng)用在H型高血壓急性腦梗死病人中取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年在本院就診的H型高血壓急性腦梗死病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血漿Hcy水平超過10 μmol/L的高血壓病人，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為急性腦梗死的病人。②發(fā)病到入院在24 h內(nèi)，伴肢體活動障礙，肌力在0～Ⅳ級的非昏迷病人；③取得本院醫(yī)學(xué)倫理會的批準(zhǔn)，并與病人及其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；急性感染、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；對治療藥物過敏的病人。

1.2 臨床資料 150例病人隨機(jī)分為3組，各50例。治療組給予尼莫地平40 mg，每天3次，葉酸2.5 mg/d，年齡(55.74±4.69)歲；男性28例，女性22例；收縮壓(157.24±12.65)mmHg，舒張壓(93.69±8.52)mmHg；血漿Hcy(22.58±3.34)μmol/L；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(21.62±8.15分)；Barthel指數(shù)(55.25±6.71)。對照1組給予尼莫地平40 mg，每天兩次；年齡(56.12±3.85)歲；男性26例，女性24例；收縮壓(156.21±10.97)mmHg，舒張壓(94.12±6.38)mmHg；血漿Hcy(23.12±3.08)μmol/L；NIHSS評分(22.35±7.69)分，Barthel指數(shù)(54.93±7.24)。對照組2給予尼群地平片10 mg每日2次；葉酸2.5 mg/d，年齡(56.33±3.41)歲；男性27例，女性23例；收縮壓(157.92±12.15)mmHg，舒張壓(94.59±6.90)mmHg，血漿Hcy(21.96±3.21)μmol/L；NIHSS評分(21.47±8.38)分；Barthel指數(shù)(55.82±7.10)。3組病人的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 3組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服辛伐他汀每次20 mg，晚間服用；同時給予硝苯地平緩釋片每次20 mg，2次/日，讓病人血壓穩(wěn)定在基礎(chǔ)血壓值90%水平。 治療組：給予尼莫地平每次40 mg，3次/日；葉酸每次2.5 mg，1次/日。對照組1組：給予尼莫地平每次40 mg，3次/日。對照組2組給予尼群地平每次10 mg，2次/日；葉酸每次2.5 mg，1次/日。

1.4 血漿Hcy檢測方法 采用高效液相法測定清晨空腹靜脈血，結(jié)果大于15 μmol/L確診為高同型半胱氨酸血癥，分別于治療前，治療后1周、2周、3周時及3個月時測定入組病人血漿同型半胱氨酸水平。

1.5 觀察指標(biāo) 比較3組治療前，治療后1周、2周、3周時的收縮壓和舒張壓差。比較3組治療前、治療后1周、2周、3周、3月時的血漿Hcy、NIHSS評分，Barthel指數(shù)差異。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點血壓變化 3組治療前收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療后血壓均逐漸下降，治療組在治療后3周收縮壓低于對照1組和對照2組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3周舒張壓低于對照1組和對照2組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組不同時間點血壓變化比較(±s)

2.2 不同時間點血漿Hcy和NIHSS評分 3組病人治療前血漿Hcy和NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療后血漿Hcy和NIHSS評分均逐漸下降，治療組在治療后3周的血漿Hcy低于對照1組和對照2組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后3周NIHSS評分低于對照1組和對照2組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組不同時間點血漿Hcy和NIHSS評分比較(±s)

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 3組治療前Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組在治療后3個月的Barthel指數(shù)高于對照1組和對照2組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組病人治療前后Barthel指數(shù)比較(±s)

3 討 論

H型高血壓病人屬于臨床常見的高血壓類型，研究顯示Hcy屬于蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物，屬于含巰基毒性氨基酸，其有三種形式Hcy、Hcy半硫化物、Hcy半胱氨酸，正常的人體內(nèi)游離Hcy較少[3]，有近80%和清蛋白與二硫鍵相結(jié)合，少數(shù)則呈現(xiàn)游離狀態(tài)[4-5]。目前人體內(nèi)Hcy代謝的途徑有兩條，甲基化和轉(zhuǎn)硫途徑，前者是近一半的Hcy酸重新合成甲硫氨酸，后者則是一半的Hcy轉(zhuǎn)硫變?yōu)椴豢赡嫔砂腚装彼崤cα-酮丁酸，這一過程需要維生素B6和胱硫醚β合成酶催化，一旦上述過程受到影響后，Hcy濃度升高，其和冠心病、腦卒中發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)，危險程度比膽固醇更加嚴(yán)重[6]。研究顯示[7]，代謝途徑受阻后Hcy發(fā)生積聚后形成了高同型半胱氨酸血癥，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低了血管內(nèi)皮細(xì)胞谷胱甘肽過氧化酶信使RNA水平，抑制了酶的活性，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生障礙，一氧化氮代謝出現(xiàn)障礙，影響了體內(nèi)脂肪代謝平衡和纖溶系統(tǒng)平衡等；同時這些反應(yīng)會刺激平滑肌增殖，改變血管壁彈性蛋白，造成血管壁重構(gòu)，加速動脈僵硬程度。當(dāng)血壓逐漸升高，血管內(nèi)徑發(fā)生狹窄，產(chǎn)生血液湍流和血管受力的改變，動脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生連續(xù)破壞，內(nèi)膜損傷，血小板凝集形成血栓，此外血小板會釋放多種因子加速平滑肌增生，引發(fā)了腦卒中的發(fā)生[8]。

急性腦梗死發(fā)生后腦血流被阻斷造成腦組織不可逆性損傷，特別是缺血嚴(yán)重的中心區(qū)域造成腦細(xì)胞死亡，缺血邊緣區(qū)域則由側(cè)支循環(huán)存在發(fā)生不可逆損傷速度相對緩慢，腦組織在缺血、缺氧狀況下出現(xiàn)鈣離子內(nèi)流等紊亂現(xiàn)象，產(chǎn)生一系列的病理反應(yīng)，因此有必要對H型高血壓病人發(fā)生急性腦梗死采取積極有效的治療[9-10]。

葉酸屬于人體核酸代謝中的輔酶，維持神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，葉酸缺乏容易引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞代謝與合成障礙，影響神經(jīng)髓鞘形成，破壞正常膜結(jié)構(gòu)，引發(fā)病人血管平滑肌增殖，血小板的黏附增加，因此容易引發(fā)動脈粥樣硬化進(jìn)而形成腦梗死，葉酸主要通過同型半胱氨酸起作用，降低血漿中Hcy濃度，因此可以輔助控制好H型高血壓，同時能夠降低腦梗死病人血漿中ET含量并讓一氧化氮濃度升高，增加缺血區(qū)域灌注，保護(hù)缺血半暗帶，減少缺血性損傷[11-12]。由于細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超載是腦部缺血再灌注損傷病變的重要環(huán)節(jié)，腦缺血發(fā)生時鈣離子內(nèi)流會產(chǎn)生大量的自由基，自由基則是腦組織發(fā)生損傷的關(guān)鍵所在，因此降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子能夠減輕遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，挽救梗死灶的半暗帶腦部組織。

尼莫地平屬于鈣離子通道阻滯藥物，可以抑制去極化所引發(fā)的鈣離子內(nèi)流，讓紊亂的鈉離子-鈣離子交換正?；?，通過直接的刺激細(xì)胞內(nèi)ATP依賴性離子泵降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，其降低鈣離子內(nèi)流可以通過多種途徑減少了腦梗死組織缺血期與再灌注期氧氣的產(chǎn)生，阻斷缺血半暗帶區(qū)域血管痙攣與血管內(nèi)凝血，逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶的損傷，對于腦組織具有極為重要的保護(hù)效果[13-14]。尼莫地平還能夠減少腦血管周圍常見的纖維變性與脂肪沉積發(fā)生，改善病人存在的認(rèn)知功能障礙。尼莫地平所引發(fā)的不良反應(yīng)相對較少，極少數(shù)的病人可能在服藥期間出現(xiàn)一過性的不良反應(yīng)，常見的有消化道不適、嗜睡等，但是不會影響病人的治療效果[15]。

本研究顯示，治療組在治療后3周的收縮壓為(122.19±10.22)mmHg，低于對照1組的(127.69±9.35)mmHg和對照2組的(126.63±8.96)mmHg；治療組在治療后3周的舒張壓低于對照1組和對照2組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明尼莫地平聯(lián)合治療組病人血壓降低效果最好。治療組在治療后3周的血漿Hcy(8.12±2.14)μmol/L，低于對照1組和對照2組；治療組在治療后3周的NIHSS評分低于對照1組和對照2組，尼莫地平聯(lián)合治療組能夠顯著降低病人血漿Hcy濃度，改善神經(jīng)功能缺損癥狀。治療組在治療后3月的Barthel指數(shù)高于對照1組和對照2組，說明尼莫地平聯(lián)合治療組能夠顯著改善病人日常生活能力。尼莫地平聯(lián)合小劑量葉酸對伴有H型高血壓的急性腦梗死具有更好的臨床治療效果，進(jìn)一步證實H型高血壓在急性腦梗死的作用，說明此種聯(lián)合治療方案更為優(yōu)良。

尼莫地平聯(lián)合小劑量葉酸能有效控制伴H型高血壓急性腦梗死病人的血壓水平，降低血漿同型半胱氨酸，改善腦梗死病人預(yù)后。

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(本文編輯王雅潔)

河北省邢臺市科技支撐計劃項目(No.2014ZC155)，項目名稱：尼莫地平聯(lián)合葉酸治療伴H型高血壓急性腦梗死的臨床研究

河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院(河北邢臺 054001)，E-mail：kjxjuxian@163.com

引用信息：康聚賢，張培，馬赟英，等.尼莫地平聯(lián)合葉酸治療伴H型高血壓急性腦梗死的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1115-1118.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.034

1672-1349(2017)09-1115-04

2016-05-08)