劉佳蕊，王 萍，孫 卓，張 巍

(解放軍208醫(yī)院461臨床部，吉林 長(zhǎng)春130021)

*通訊作者

2013-2016年度某院常見(jiàn)菌耐藥譜分析

劉佳蕊，王 萍，孫 卓，張 巍*

(解放軍208醫(yī)院461臨床部，吉林 長(zhǎng)春130021)

近年來(lái)，細(xì)菌的耐藥性和醫(yī)院內(nèi)感染隨著抗菌藥物與介入醫(yī)療的廣泛使用在持續(xù)增加，使臨床抗感染治療帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1-3]。通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析臨床病原菌的種類(lèi)、分布和耐藥變遷的情況，可及時(shí)掌握醫(yī)院致病菌耐藥情況的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)臨床抗感染治療和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染及制定抗菌藥物管理等有非常重要的指導(dǎo)意義[4,5]。本文通過(guò)回顧性分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供病原菌的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本取自長(zhǎng)春某院臨床 2013年 1月 1日至2016年 12月 31日間臨床各科室送檢痰液、尿液、血、分泌物、穿刺液等標(biāo)本，檢出菌共1173株。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 培養(yǎng)采用全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程中規(guī)定的方法[6]，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用珠海迪爾DL-96系列細(xì)菌鑒定與藥敏復(fù)合板進(jìn)行。細(xì)菌質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，大腸埃希菌(ATCC 25922)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 試驗(yàn)方法和判定標(biāo)準(zhǔn)，采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (CLSI)2012年版的規(guī)定進(jìn)行，使用天健LIS軟件對(duì)病原菌分布和抗菌藥物使用及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌的檢出情況

2.1.1 臨床標(biāo)本分布及細(xì)菌的檢出情況 2013-2016年痰標(biāo)本檢出菌781株(占66.58%)，分泌物標(biāo)本檢出菌116株 (占9.89%)，尿液標(biāo)本檢出菌97株 (占8.27%)，血標(biāo)本檢出菌27株 (占2.31)，其他(咽拭、腹水、糞便、膽汁等)標(biāo)本檢出菌152株(占12.95%)。感染類(lèi)型以痰液標(biāo)本為主。

2.1.2 臨床常見(jiàn)細(xì)菌分布及構(gòu)成比 2013-2016年共分離病原菌1173株，其中44.93%為革蘭陰性(G-)桿菌，27.11%為革蘭陽(yáng)性 (G+)球菌，真菌占27.96%。排名前五位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌 (150株，占12.78%)、白色念珠菌(139，占11.84%)金黃色葡萄球菌(113株，占9.63%)、大腸埃希菌 (71株，占6.05%)、銅綠假單胞菌(36株，占3.06%)。

2.2 細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)

2.2.1 2013-2016年度細(xì)菌耐藥率較高的抗菌藥物敏感率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖1。

圖1 2013-2016年度耐藥性較高抗菌藥物敏感率統(tǒng)計(jì)圖

2.2.2 2013-2016年度常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感率統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)圖2-4。

圖2 大腸埃希菌菌對(duì)抗生素的抗性和敏感率

圖3 銅綠假單胞菌對(duì)抗生素的抗性和敏感率

圖4 金黃色葡萄球菌對(duì)抗生素的抗性和敏感率

3 討論

細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生是由于細(xì)菌自身耐藥性基因的改變與抗菌藥物不合理使用等共同影響[7，8]。從基因表型了解，產(chǎn)ESBLS細(xì)菌呈世界流行[9]，大腸埃希菌雖然對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物沒(méi)有天然耐藥性，但可通過(guò)獲得性耐藥機(jī)制而產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶，還可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生AmpC酶及通過(guò)主動(dòng)外排系統(tǒng)等機(jī)制產(chǎn)生耐藥性[10]。由于地區(qū)的各種差異導(dǎo)致基因表型也呈現(xiàn)不同，中國(guó)某些地區(qū)是以CTX-M 型為主，目前學(xué)者普遍認(rèn)為 CTX-M 型 ESBLs基因是通過(guò)轉(zhuǎn)座子從染色體轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒的，繼而通過(guò)質(zhì)粒使耐藥性迅速傳播[11]。

細(xì)菌為保護(hù)自我生存而產(chǎn)生了細(xì)菌生物膜(bacterial biofilm)，它是細(xì)菌利用自身分泌的含水聚合物質(zhì)黏附成團(tuán)，附著于固體物質(zhì)表面的具有特殊微結(jié)構(gòu)的細(xì)菌群落。這類(lèi)細(xì)菌群體中有很大一部分細(xì)菌是體外敏感的，而在體內(nèi)產(chǎn)生生物膜的細(xì)菌與浮游菌其生物學(xué)特性顯著不同，具有更強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，可抵抗細(xì)胞吞噬，逃避免疫殺傷，導(dǎo)致感染部位細(xì)菌不易被清除，這是臨床難治性感染的重要原因之一[12]。具有生物膜的細(xì)菌所處在的內(nèi)層，是種緩慢生長(zhǎng)的饑餓狀態(tài) ,當(dāng)使用抗菌藥物治療時(shí)，表層的細(xì)菌會(huì)被先殺死，而中層和深層細(xì)菌受影響較小，一旦藥物治療停止，中層和深層細(xì)菌會(huì)利用死亡菌為營(yíng)養(yǎng)迅速的進(jìn)行繁殖，可在很短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)原有狀態(tài)。

2013-2016年，在我院臨床標(biāo)本分離的細(xì)菌中，革蘭陰性桿菌(G-)的檢出率大于革蘭陽(yáng)性球菌(G+)，與程磊等人報(bào)道相似[13]。其中檢出率最高的革蘭陰性桿菌是肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性球菌是金黃色葡萄球菌，在非發(fā)酵菌中檢出率最高的是銅綠假單胞菌。大腸埃希菌中>60%菌株對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及環(huán)丙沙星、慶大霉素等其他抗菌藥物具有抗性，只對(duì)亞胺培南和美羅培南的保持高敏感性。80%的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林和阿米卡星等常見(jiàn)抗菌藥物敏感。金黃色葡萄球菌除對(duì)利奈唑安、萬(wàn)古霉素、替考拉寧保持較高敏感性外，青霉素，頭孢唑啉，慶大霉素，克林霉素，紅霉素和左氧氟沙星均呈現(xiàn)不同程度抗性。耐藥率較高的排名前五位抗菌藥物是諾氟沙星、氨芐西林、青霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明。

2013-2016年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我院細(xì)菌的耐藥性有上升趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥率增加的可能原因是敏感細(xì)菌減少、耐藥細(xì)菌增加、耐藥細(xì)菌傳播增加。Jing和楊繼勇等報(bào)道顯示[14,15]，嚴(yán)格限制使用抗菌藥物可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率下降，其原因可能是總體中藥物敏感細(xì)菌的分離數(shù)量上升導(dǎo)致非耐藥細(xì)菌數(shù)量下降所造成的。還可能是由于不同菌群之間選擇性壓力各異導(dǎo)致數(shù)量改變所造成的，而非耐藥變?yōu)槊舾小Ｋ?，在預(yù)防細(xì)菌傳播，控制耐藥性細(xì)菌的不斷上升方面，需與此相關(guān)的人員共同嚴(yán)格依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物。

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