蘇清霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

灌腸在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的救治經(jīng)驗

蘇清霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

目的探討灌腸在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的療效。方法選取急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒患者60例，隨機(jī)分為未灌腸組28例，灌腸組32例。兩組患者均給予導(dǎo)瀉處理，灌腸組在未灌腸組治療的基礎(chǔ)上給予開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸。從2組第1個24 h排便量、達(dá)阿托品化所用時間及治療所用阿托品總量、膽堿酯酶恢復(fù)至50%正常值的時間、住ICU天數(shù)等方面進(jìn)行分析比較。結(jié)果兩組在上述各項有顯著差異，具有可比性。結(jié)論灌腸聯(lián)合導(dǎo)瀉清除腸道內(nèi)殘留毒物的方法，排便量多，縮短阿托品化時間、治療所需阿托品總量、膽堿酯酶恢復(fù)至50%正常值的時間，及住院天數(shù)。

灌腸；中毒；救治

在農(nóng)藥中毒患者中，急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒患者所占的比例比較高，并且中毒患者的病死率較高，如果能夠及早清除毒物，這對搶救的效果影響是非常明顯的。但一些因素卻影響了清除腸道里面殘留下來的毒物的效果，例如使用阿托品抑制腸蠕動、禁食等因素。清除腸道內(nèi)殘留毒物的方法目前只有導(dǎo)瀉與灌腸，為探討更有效地促進(jìn)排便方法，我院自2011年采用開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸用于農(nóng)藥中毒的胃腸道內(nèi)殘留毒物的清除，效果頗佳。2011年～2015年，我院內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科在搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒的患者60例，通過長期密切觀察是否進(jìn)行灌腸清除毒物手段，分析了二者清除毒物效果的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者60例，其中男性27例，女性33例；年齡分布在21～75歲，平均年齡49歲。主要毒物種類有：甲胺磷中毒患者18例，敵敵畏中毒患者19例，樂果中毒患者15例，其他的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者8例，口服農(nóng)藥藥量在50～400 mL范圍。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷和中毒程度分級依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)劃分[1]，所有病例均符合重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時膽堿酯酶（CHE）活力下降到正常值的4%以下。入院前均未給予導(dǎo)瀉、灌腸處理。隨機(jī)將60例分為2組：未灌腸組28例，灌腸組32例，各組年齡、性別、一般情況均無顯著性差異，具有可比性。

表1 兩組一般資料對比

表1 兩組一般資料對比

分組 n 年齡 中毒到開始搶救的時間(min) 呼吸衰竭(n) 中間綜合征(n) 死亡病例(n)未灌腸組 28 30.4±16.5 60±56 10 4 6灌腸組 32 33±17.3 62±60 9 3 5

表2 兩組治療情況對比

表2 兩組治療情況對比

注：a為與未灌腸組比較，P＜0.05

分組 n 第1個24 h排便量(mL)達(dá)阿托品化所用時間(h)治療所用阿托品總量(mg)膽堿酯酶恢復(fù)至50%正常值的時間(h)住ICU天數(shù)(d)未灌腸組 28 500±30 6.1±0.4 520±72 72±3 7.8±0.4灌腸組 32 2010±53a 4.3±0.8a 380±41a 54±2a 5.1±0.3a

1.2 方法：未灌腸組：服用有機(jī)磷農(nóng)藥6 h內(nèi)，均在常規(guī)洗胃后，將20%甘露醇250 mL從胃管內(nèi)注入，然后再給予500 mL的生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)瀉，如果患者未便瀉，那么在4 h之后，再重復(fù)一次上述方法，直至出現(xiàn)便瀉；灌腸組除上述方法外，再給予開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸，保留10 min后排出，第1個24 h內(nèi)每4 h一次，第2天及第3天給予1天2次上述方法灌腸。兩組基礎(chǔ)治療均相同，如洗胃、應(yīng)用阿托品、膽堿酯酶復(fù)活劑、血液灌流、水化、維持水電解質(zhì)平衡等。在導(dǎo)瀉及灌腸過程中，密切觀察患者的病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)：未灌腸組和灌腸組兩組間從口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒到開始進(jìn)行搶救的時間、發(fā)生呼吸衰竭患者例數(shù)、發(fā)生中間綜合征（IMS）患者例數(shù)、死亡患者例數(shù)；將所有死亡患者病例剔除后，2組第1個24 h排便量、達(dá)阿托品化所用時間及治療所用阿托品總量、膽堿酯酶恢復(fù)至50%正常值的時間、住ICU天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 未灌腸組和灌腸組，兩組之間在年齡、口服農(nóng)藥中毒到開始進(jìn)行搶救的時間進(jìn)行比較，可以明確無顯著的統(tǒng)計性差異（P＞0.05）。雖然呼吸衰竭患者發(fā)生病例數(shù)、中間綜合征患者發(fā)生的病例數(shù)、死亡患者的病例數(shù)在灌腸組中比未灌腸組更低，但兩組之間的統(tǒng)計均無顯著性的差異（P＞0.05），見表1。

2.2 剔除死亡病例后，灌腸組與未灌腸組比較，灌腸組的第1個24 h排便量明顯增加（P＜0.05），達(dá)阿托品化所需時間為短（P＜0.05），治療過程所需阿托品總量少（P＜0.05），膽堿酯酶恢復(fù)至50%正常值的時間短（P＜0.05），住ICU天數(shù)短（P＜0.05），見表2。

3 討 論

對于大部分的因口服有機(jī)磷農(nóng)藥而導(dǎo)致的急性中毒，中毒的患者經(jīng)積極洗胃之后，仍然有一部分胃內(nèi)容物由于排空而很快到達(dá)腸腔，并經(jīng)過腸道被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，胃內(nèi)容物排空時間一般是4～6 h，排至結(jié)腸時間為8～12 h，因此清除胃腸內(nèi)毒物是治療的重要環(huán)節(jié)。文獻(xiàn)記載，急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒后，3 d之內(nèi)，游離的有機(jī)磷成分仍然在中毒患者體內(nèi)有存留，并可能在肝內(nèi)經(jīng)過肝臟的代謝而生成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，有毒物質(zhì)能夠通過肝—腸循環(huán)，而再次被人體吸收[2]，再加上人體繼續(xù)從胃腸腔內(nèi)殘存的有毒物質(zhì)，通過反復(fù)吸收有毒物質(zhì)使得血液中毒物仍然可以保持在相對高濃度，這樣就非常不利于膽堿酯酶復(fù)活。而且有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口急性中毒患者的膽堿酯酶的老化一般情況下發(fā)生于中毒之后的48 h[3]。因此超過6 h、在3 d內(nèi)未予排除腸道內(nèi)殘留毒物的仍應(yīng)積極給予有效排除腸道內(nèi)殘留毒物處理。

有些中毒的患者，如果在洗胃導(dǎo)瀉前就給予大量阿托品治療，腸蠕動將明顯減弱，導(dǎo)瀉處理后不見排出大便，會出現(xiàn)腹脹的情況，這是因為腸腔內(nèi)容物滯留等原因造成的。因此排除腸道內(nèi)殘留毒物應(yīng)早期進(jìn)行，最好在6 h內(nèi)。排除腸道內(nèi)殘留毒物的方法有導(dǎo)瀉和灌腸。未灌腸組單純采用20%甘露醇胃管內(nèi)灌注導(dǎo)瀉，甘露醇為多醇糖，進(jìn)入腸道后很少被吸收，具有緩瀉作用、無毒、無不良反應(yīng)。對正常人有導(dǎo)瀉作用，但有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒患者，由于大劑量應(yīng)用阿托品，使腸壁平滑肌松弛，腸蠕動受抑制，故而口服甘露醇的導(dǎo)瀉效果差。開塞露為甘油制劑，不易被腸道吸收，同時大量甘油高滲透直接刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動，通過神經(jīng)反射引起排便，其高濃度、高滲作用，讓更多的水分滲入腸腔，軟化大便，刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)，再加上其潤滑作用，可在幾分鐘內(nèi)產(chǎn)生排便，且多數(shù)（90%）排便徹底，至排出水樣便為止。腸道內(nèi)灌入高濃度硫酸鎂，由于其不容易被腸黏膜吸收，則會在腸腔內(nèi)形成高滲鹽溶液，有利于阻止腸道吸收大量水分，而且又能夠使得大量的水分進(jìn)入腸腔，使腸內(nèi)容積顯著增大，進(jìn)而刺激腸黏膜感受器，使之引起便意，而硫酸鎂同時起到刺激腸管蠕動作用，腸內(nèi)容物則以排便的方式排出。良好的灌腸效果使腸腔內(nèi)容物排除徹底，聯(lián)合開塞露+硫酸鎂灌腸可以達(dá)到盡快清除毒物的效果。通過上述結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，洗胃后給予口服甘露醇聯(lián)合灌腸，大便量明顯增加，已經(jīng)在患者體內(nèi)但是還沒有被吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥成分，可有效的被清除，有效減輕對膽堿酯酶的不利影響，進(jìn)而縮短阿托品化所需要的時間，進(jìn)一步降低所需阿托品用量、縮短膽堿酯酶恢復(fù)達(dá)到50%的正常值需要的時間，減少患者住院時間。因此灌腸在急性有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒治療中起著十分重要的作用，不應(yīng)被忽視，尤其在基層醫(yī)院。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中以服毒者居多，其急救原則是盡快清除毒物，包括洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，目的是盡可能將消化道內(nèi)的毒物清除，以減少吸收，減輕中毒。我們雖然強(qiáng)調(diào)灌腸的重要性，但也要強(qiáng)調(diào)灌腸只是清除毒物的一個方法，其他清除毒物方法也應(yīng)積極應(yīng)用，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者綜合治療措施中，這些只是其中的一個環(huán)節(jié)，救治過程中的任一措施，都可能影響到治療患者的實際效果，必須充分發(fā)揮治療過程中各個環(huán)節(jié)、各種治療措施的有效作用，才能進(jìn)一步提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救的成功率。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:928.

[2] 程運友,故漫,曹偉華,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒72小時后繼續(xù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)解劑的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1998,10(11): 683-684.

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1671-8194（2017）11-0059-02