黃辛夷

摘要；急診病歷作為患者健康檔案的一部分，由于諸多原因目前管理還處于無序的狀態(tài)，不僅浪費了醫(yī)院的信息資源，還使急診病歷在醫(yī)療糾紛中的法律作用降低。為此，通過如何應(yīng)用信息話手段把急診病歷進行高質(zhì)量的使用及管理變得尤為重要。

關(guān)鍵詞：急診電子病歷；功能；急診門診；搶救室；觀察室；病歷

中圖分類號：TP311 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）07-0091-02

1概述

急診科是醫(yī)院的急救窗口，承擔(dān)著醫(yī)院各類急危重癥首診首接搶救任務(wù)。急診病歷不僅是患者疾病發(fā)生發(fā)展、診斷、治療、預(yù)后的客觀記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)水平、門急診醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的綜合體現(xiàn)，同時也是醫(yī)療糾紛、司法判決的重要依據(jù)。

但是長期以來由于急診病歷的手寫保存方式、病歷質(zhì)量好壞不一、醫(yī)師診療過程缺乏有效的管理方法和措施，這種承載著法律效用的病歷文書單方面的掌握在患者手中，醫(yī)院方對存載著診療依據(jù)的重要文書沒有留底，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛醫(yī)院方面將面臨無法舉證的尷尬境地。

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院已經(jīng)實施住院電子病歷系統(tǒng)，部分醫(yī)院也已開展了門診電子病歷系統(tǒng)但專為急診提供的病歷方案還較少，為了協(xié)助急診人員快速高效的完成就診，減少醫(yī)療文書差錯，改善醫(yī)生工作效率，急需開發(fā)建設(shè)一套急診病歷系統(tǒng)來解決診療業(yè)務(wù)需求。

2急診病歷系統(tǒng)架構(gòu)

系統(tǒng)采用國際主流計算機技術(shù)N-tier多層結(jié)構(gòu)，分為客戶端程序、中間層和數(shù)據(jù)庫，客戶端程序即用戶程序，通過使用中間層提供的業(yè)務(wù)服務(wù)來實現(xiàn)它的功能，它本身不進行任何數(shù)據(jù)處理。相比于以前的C/S（客戶端/服務(wù)器）兩層模式，更適應(yīng)開放性擴展應(yīng)用，并且大大提高了事務(wù)處理能力。

三層結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)計算和數(shù)據(jù)處理集中在中間層部件中，并且三層結(jié)構(gòu)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)分布計算功能。

3系統(tǒng)主要特色

3.1支持不同模式的急診病歷需求

急診病歷主要由急診門診病歷和急觀急搶病歷構(gòu)成。急診門診病歷與急診觀察室、急診搶救室病歷的不同主要在于就診周期以及病歷內(nèi)容重心等不同。

患者在急診門診就診，其一次診療過程即一次書寫病歷文書周期，如需既往病歷輔助可通過調(diào)閱或引用歷史病歷即可；急診觀察室、急診搶救室病歷要以人出急診觀察室或急診搶救室為就診周期，其多則3-4天少則一兩天的就診天數(shù)，如按急診門診方式進行，則會出現(xiàn)在一次診療過程中，需要頻繁調(diào)閱歷史病歷，對整個的診療工作不能做到一目了然，影響醫(yī)生對治療方案的判斷。

病歷內(nèi)容重心不同主要體現(xiàn)在模版的應(yīng)用上。急診門診病歷主要分初診、復(fù)診，其重點為該次診療中現(xiàn)病史以及檢驗、檢查、處方信息。急診觀察室、急診搶救室病歷在該基礎(chǔ)上多了每一次搶救或治療的病程經(jīng)過，具體到小時分鐘，這部分病歷的書寫很好地體現(xiàn)了病人的診療經(jīng)過，對醫(yī)生在醫(yī)療糾紛舉證起到至關(guān)重要的作用。

根據(jù)急診患者的不同，我院在急診預(yù)檢環(huán)節(jié)，對來診的患者進行甄別、檢查與分流，對直接進入搶救室或觀察室的患者按急觀急搶病歷進行書寫，對進入急診診室的患者按急診門診病歷進行書寫，同時醫(yī)生也可把急診門診的患者遷入急診搶救室或觀察室進行管理。

3.2基于集成平臺的信息共享

一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)通常由上百個子系統(tǒng)組成，牽涉眾多的專業(yè)領(lǐng)域，不同的軟件開發(fā)分工，不同的廠商和不同數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，為了保證醫(yī)院各個系統(tǒng)的有效集成和數(shù)據(jù)的高度共享，醫(yī)院通過建立院內(nèi)集成平臺利用病人主索引技術(shù)把醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)串聯(lián)起來，實現(xiàn)了最大化的信息共享。

通過醫(yī)院集成平臺，病歷內(nèi)容能夠自動嵌入患者處方與檢驗檢查申請單等信息。同時檢查檢驗結(jié)果也可方便調(diào)閱并支持寫入病歷內(nèi)容中去，有效減少臨床醫(yī)生書寫病歷時大量的重復(fù)工作，保證病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性。

3.3靈活的模版定制功能

病歷模板是急診電子病歷的核心部分，病歷模板包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、處置等信息。

模版的制定上以簡潔為主，急門診部分只分初診、復(fù)診和會診病歷模版。但是，在內(nèi)容書寫部分允許醫(yī)生把日常看診中相關(guān)的疾病進行分類，提前對需要的問診信息、需要進行的查體內(nèi)容以及關(guān)注的生命體征進行整理，做成組套。根據(jù)不同的使用范圍可分為全院模版、科室模板、個人模板等組套，使用時直接選擇模板組套代替當(dāng)前空白病歷，減少醫(yī)生書寫病歷的時間，提高醫(yī)生的工作效率。

3.4強大便捷的書寫器

強調(diào)病書寫的便捷性，系統(tǒng)提供單選復(fù)選等選項方式減少醫(yī)生手工錄入，同時病歷書寫支持全過程以下拉點選的方法或全鍵盤操作方式完成病歷書寫工作，減少鼠標(biāo)鍵盤之間的切換頻率，提高醫(yī)生書寫效率。同時，對單個患者可允許其復(fù)制其歷史病歷信息，減少重復(fù)錄入。

3.5支持多種病歷打印方式

病歷打印分為集中自助打印和診室打印兩種方式。集中打?。涸跇菍踊蛟\室外設(shè)置自助機進行自助式打印，有需要打印病歷的病人憑就診卡刷卡進行打印病歷。集中式打印方式就醫(yī)療成本，維護管理上更有優(yōu)勢，且病人看診后不停留在診間也大大提高診療效率，但因病歷簽名的合法性因素制約，目前主要應(yīng)用在已經(jīng)實現(xiàn)門診電子簽名的醫(yī)院。診室打印，雖然在配置成本上有所增加，但醫(yī)生就近打印病歷，就近簽名，也能滿足醫(yī)生的日常需要。

4系統(tǒng)實施體會

4.1做好系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)工作

采取邊培訓(xùn)邊考核邊上線的方式。醫(yī)生作為急診電子病歷運行的主體，其使用急診電子病歷的熟悉度，直接影響到病歷書寫的效率。但由于急診科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)快，集中全院醫(yī)生培訓(xùn)又不現(xiàn)實。因此，主要采取急診輪轉(zhuǎn)上崗前培訓(xùn)，信息部門技術(shù)人員分多場次，1對1或1對多的方式反復(fù)進行培訓(xùn)，同時科室內(nèi)部多交流，及時發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗，把培訓(xùn)工作做到位。

4.2不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板組

醫(yī)務(wù)部、急診科、信息部門等科室部門要組成項目小組，對軟件功能進行規(guī)劃管理。醫(yī)院各專科抽調(diào)主干醫(yī)生對常見病進行梳理，與信息部門技術(shù)人員一起組成模板制作小組來不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板組，最大程度的提供人性化的操作，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息共享。

5結(jié)論

急診病歷上線以來，進過了一段時間的磨合期，系統(tǒng)基本穩(wěn)定。醫(yī)生的工作效率大大提高，診療資源最大程度的共享幫助醫(yī)生減少了不必要的錄入時間，同時既往病歷資料的廣泛應(yīng)用也幫助醫(yī)生更好地了解復(fù)診患者病情。通過規(guī)范化的模版，書寫的病歷更加的完整、規(guī)范。患者拿到手的病歷不再是天書一樣的文字，大大提升了患者滿意度以及醫(yī)院的形象。

電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長期的健康記錄。不再是只限于患者手中保存不一定完整的文字，而是對每一次治療原原本本的一次完整的記錄。病歷的長期有效保存及解決了長期以來醫(yī)療糾紛中舉證難的問題。同時海量的病歷大數(shù)據(jù)對于總結(jié)門急診各個時間段的疾病譜、各種疾病的發(fā)病高峰、合理安排門急診工作、總結(jié)治療經(jīng)驗、發(fā)表論文都有重要作用。