李 昉 李 濤 呂家華 梁 龍

調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療治療局部晚期非手術(shù)食管癌患者的臨床研究

李 昉 李 濤 呂家華 梁 龍

目的 探討調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療治療局部晚期非手術(shù)食管癌患者的可行性及療效。方法 83例局部晚期非手術(shù)食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=41)。觀察組采用調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療，對(duì)照組應(yīng)用二維放療技術(shù)聯(lián)合化療，比較兩組治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率及1年、2年生存率與復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組治療有效率為81.0%(34/42)，較對(duì)照組[75.60%(31/41)]稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組不良反應(yīng)均以骨髓抑制、惡心、嘔吐、放射性食管炎、放射性肺炎、放射性肺纖維化為主，其中骨髓抑制、惡心嘔吐、放射性食管炎等急性不良反應(yīng)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發(fā)生率分別為9.5%、19.0%，低于對(duì)照組(26.8%、39.0%)，晚期不良反應(yīng)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組1年與2年生存率及隨訪結(jié)束時(shí)的復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療治療局部晚期非手術(shù)食管癌患者的近期效果滿意，與對(duì)照組相比較肺組織不良反應(yīng)明顯減少，提高了生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

食管癌；非手術(shù)；局部晚期；調(diào)強(qiáng)適形放療；化療

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:616～619)

食管癌為常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后普遍較差，目前已經(jīng)成為全球癌癥致死原因的第六位[1]。我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，手術(shù)為首選治療手段，但仍存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和局限性[2]，且確診時(shí)大多數(shù)患者已屬中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)而需接受放化療。大量國(guó)內(nèi)外臨床研究表明[3]，同步放化療可顯著提高局部中晚期食管癌患者的近期療效與生存率。有臨床研究顯示[4]，調(diào)強(qiáng)適形放療為目前食管癌治療的理想放療方法，能提高食管癌放療靶區(qū)的劑量均勻性、適形性，減少正常組織的照射劑量，更好地控制處方劑量，從而保護(hù)肺、骨髓、心臟等正常組織。本文以我院收治局部晚期非手術(shù)食管癌患者為例，探討調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療治療局部晚期非手術(shù)食管癌患者的可行性及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管癌患者；②參照2009年AJCC食管癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)；③均未行手術(shù)治療；④KPS≥70分；⑤心電圖與血常規(guī)檢查結(jié)果無異常；⑥無放化療禁忌癥；⑦簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在扭曲成角、穿透性潰瘍、龕影等穿孔前征象者；②肝腎功能異常者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移播散者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；⑤惡病質(zhì)患者；⑥基本資料不全及未完成療程者。

1.1.3 分組資料 選擇我院2010年1月～2013年12月期間收治的83例局部晚期非手術(shù)食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=41)。觀察組年齡在41～70歲，病灶長(zhǎng)度在2～10 cm；對(duì)照組年齡43～70歲，病灶長(zhǎng)度3～11 cm。兩組年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、病灶長(zhǎng)度等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較/例

1.2 治療方法

觀察組采用調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療，對(duì)照組采用二維放療聯(lián)合化療。

1.2.1 二維放療 治療體位采用仰臥位，雙手交叉置頭頂，用熱塑胸部體罩固定，模擬定位機(jī)下對(duì)射野進(jìn)行定位。三野等中心照射，以病變長(zhǎng)度上下延伸5 cm作為照射范圍。野寬一前野6 cm，二后野寬5 cm，6～8 MV直線加速器照射，劑量為2.0 Gy/次，5次/周，劑量DT50 Gy/25次后，縮野加量至總劑量DT60～64 Gy。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療 在CT模擬機(jī)下參考移動(dòng)激光燈標(biāo)出治療床與患者體模相對(duì)位置，確保二者相對(duì)固定，以治療體位行定位CT掃描，層厚3 mm，范圍自第一頸椎至腰5椎體下緣，頸段病變還需掃描至顱底水平。通過局域網(wǎng)絡(luò)將定位CT重建圖像傳輸入TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)，設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。按照國(guó)際輻射單位及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，結(jié)合CT圖像等勾畫靶區(qū)及體表輪廓、脊髓、心臟、肺、、氣管、脊柱等受累器官。GTV包括影像可見原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)；CTV 為GTV 上下各延伸3 cm、前后左右各延伸0.8 cm，相應(yīng)淋巴引流區(qū)也包含在內(nèi)；PTV 為在CTV基礎(chǔ)上再向外延伸0.5 cm。8MV-X射線照射，照射野為 5或 7野。以PTV幾何中心作為射野中心，也為劑量歸一點(diǎn)。結(jié)合靶區(qū)劑量、適形性等評(píng)估和優(yōu)化治療計(jì)劃，制定個(gè)性化劑量方案，要求以95%等劑量線包繞 PTV，靶區(qū)劑量GTV 60～64 Gy，CTV 50 Gy，D95 PTV 60～64 Gy/1.8～2 Gy/30～34次，均為常規(guī)分割，1次/日，5次/周。脊髓0體積劑量≤40 Gy，肺平均劑量≤13 Gy，雙肺V20≤25%，雙肺 V30≤20%，心臟V40≤30%～40%。利用多葉光柵技術(shù)實(shí)施放療。治療過程中每周進(jìn)行1次血常規(guī)檢查，每2周復(fù)查食管吞鋇X線攝片，并定期檢查肝腎功能。

1.2.3 化療 多西他賽60 mg/m2，靜脈滴注(1 h)，第一天給藥；奈達(dá)鉑 75 mg/m2，靜脈滴注，第 2 天給藥。21天為1個(gè)周期。應(yīng)用多西他賽前一天口服地塞米松8 mg，每12小時(shí)1次，連用5天；每次化療前應(yīng)用托烷司瓊預(yù)防嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

①完成治療后1個(gè)月進(jìn)行胸部CT、X線鋇餐片等檢查確認(rèn)近期療效，參照孫燕、石遠(yuǎn)凱主編的第5版《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)四個(gè)等級(jí)，CR：可見腫瘤病變完全消失且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。PR：腫瘤體積縮小50%以上，且無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。SD：腫瘤體積縮小不足50%，或增大25%以內(nèi)，未出現(xiàn)新病灶，持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。PD：腫瘤體積增大且超過25%，或有新病灶出現(xiàn)。有效率=(CR+PR)/n×100%。②比較兩組不良反應(yīng)情況，不良反應(yīng)參照WHO不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ度，參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組食管放射性損傷情況。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。③隨訪2年以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，比較1年、2年生存率及隨訪結(jié)束時(shí)的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率為81.0%(34/42)，對(duì)照組為75.60%(31/41)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較(例，%)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組骨髓抑制、惡心嘔吐、放射性食管炎等急性不良反應(yīng)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發(fā)生率分別為9.5%、19.0%，低于對(duì)照組(26.8%、39.0%)，晚期不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組1年生存率、2年生存率及隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)發(fā)率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組生存率及復(fù)發(fā)率結(jié)果比較(例，%)

3 討論

非手術(shù)局部晚期食管癌的臨床治療以放療為主的綜合治療為首選[6]，大量臨床研究顯示[7]，單純放療的療效并不理想，5年總生存率僅為10%～30%，局部復(fù)發(fā)率較高，且局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，已經(jīng)成為治療失敗的重要原因。目前推薦非手術(shù)局部晚期食管癌的治療原則為同步放化療。

本研究將常規(guī)放療聯(lián)合化療及調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療在非手術(shù)局部晚期食管癌中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩組治療有效率、遠(yuǎn)期生存率與復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨髓抑制、惡心、嘔吐等急性不良反應(yīng)發(fā)生率也相似，但觀察組放射性肺炎、放射性肺纖維化發(fā)生率分別為9.5%、19.0%，均低于對(duì)照組26.8%、39.0%，晚期不良反應(yīng)差異顯著(P<0.05)。我們認(rèn)為，常規(guī)放療時(shí)，受到食管鋇餐造影無法顯示食管管腔外腫瘤大小、浸潤(rùn)深度等因素的影響，以鋇餐顯示管腔作為設(shè)野中心實(shí)施放療，可能會(huì)出現(xiàn)部分腫瘤劑量不足的情況，此為復(fù)發(fā)主要原因，也是導(dǎo)致5年生存率始終較低的根本原因[8-9]。同時(shí)若擴(kuò)大照射面積又會(huì)對(duì)周圍組織造成較大負(fù)面影響而受到損傷，患者往往容易出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，生活質(zhì)量下降，對(duì)生存時(shí)間的追求也失去意義。放療與化療聯(lián)合已經(jīng)成為臨床腫瘤治療的重要手段，二者聯(lián)合除可起到增敏作用外，還可預(yù)防腫瘤細(xì)胞耐藥基因的表達(dá)[10]。同時(shí)放療為局部治療，患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[11]?；焺t是對(duì)局部治療的有力補(bǔ)充，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分患者確診時(shí)已存在全身微轉(zhuǎn)移灶，同步化放療的應(yīng)用在積極治療原發(fā)灶的同時(shí)，也可盡早消滅微轉(zhuǎn)移灶或隱匿病灶。

觀察組中所應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療可讓高劑量分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀保持一致，射野內(nèi)每點(diǎn)輸出劑量率均按照計(jì)劃得到調(diào)整，即使靶區(qū)形狀不規(guī)則，也可對(duì)腫瘤周圍器官組織受累情況進(jìn)行有效控制[12]。有國(guó)外專家將調(diào)強(qiáng)適形放療評(píng)價(jià)為放射腫瘤治療上的重大變革，認(rèn)為對(duì)腫瘤患者積極意義極大[13]。調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)不僅可有效控制脊髓劑量與肺受量，且可明顯提高靶區(qū)的劑量均勻性及適形性，此為其根本優(yōu)勢(shì)所在[14]。本研究中觀察組采取調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療，治療有效率未獲得明顯提高，但晚期毒副反應(yīng)發(fā)生率減少，原因在于調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)的應(yīng)用對(duì)靶區(qū)照射的可控性更佳，在充分照射腫瘤組織促進(jìn)其凋亡的同時(shí)，也可最大限度保護(hù)正常組織，既避免了漏照，也避免周圍組織受到不必要損傷[15]。放療的靶區(qū)精確勾畫目前還缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，由于本組患者均為局部晚期病例，GTV勾畫主要依據(jù)CT結(jié)合食管鏡、鋇餐顯影來制定。有臨床研究提出[16]，CT所反映病灶長(zhǎng)度可能比腫瘤實(shí)體長(zhǎng)2 cm左右，推測(cè)為炎性水腫、繼發(fā)感染、腫瘤缺血壞死等所致，因此建議食管EUS結(jié)合PET-CT結(jié)果進(jìn)一步提高靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確性，值得借鑒[17]。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，隨訪時(shí)間較短，1年、2年生存率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為遠(yuǎn)期療效還未完全得到體現(xiàn)?？蓪?duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步觀察，比較5年生存率以明確兩種治療方案的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合化療治療局部晚期非手術(shù)食管癌患者，具有滿意近期效果，與常規(guī)放療聯(lián)合化療治療方案相比，減少了正常組織的照射劑量，尤其是放射性肺炎、放射性肺纖維化等晚期毒副反應(yīng)明顯減少，提高了生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Study of Intensity Modulated Radiotherapy Combined with Chemotherapy in the Treatment of Non-surgical Patients with Locally Advanced Esophageal Carcinoma

LIFang，LITao，LVJiahua，etal.

SichuanCancerHospital,Chengdu,610041

Objective To explore the feasibility and curative effect of intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma.Methods 83 non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma were taken as the research objects.According to the random number table method,the patients were divided into the observation group (n=42)and the control group (n=41).The observation group was treated by intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy while the control group was treated by two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy.The effective rates,the incidence rates of side effects,1-year and 2-year survival rates and recurrence rates were compared between the 2 groups.Results The effective rate in the observation group was [81.0%(34/42)] while the control group was [75.60%(31/41)](P>0.05).The main side effects of the 2 groups were myelosuppression,nausea and vomiting,radiation esophagitis,radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis.Besides,there was no significant differences in the incidence rates of myelosuppression,nausea and vomiting and radiation esophagitis between groups (P>0.05).The incidence rates of radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis in the observation group (9.5%,19.0%)were lower than those in the control group (26.8%,39.0%)(P<0.05).The differences in 1-year and 2-year survival rates,the recurrence rates at the end of the follow-up and other long-term curative effect indexes were not statistically significant (P>0.05).Conclusion Intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma has satisfying short-term effects.Compared with two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy,the side effects such as radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis are significantly fewer.It is worthy of clinical promotion.

Esophageal carcinoma;Non-surgical;Locally advanced;Intensity modulated radiotherapy;Chemotherapy

610041 四川省腫瘤醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.027

R735.1

A

1001-5930(2017)04-0616-04

2016-06-12

2017-03-08)