于洪波 楊 雷 于海蓮 呂玲玲 李冬雷

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的臨床分析

于洪波 楊 雷 于海蓮 呂玲玲 李冬雷

目的 探討宮頸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。方法 對272例宮頸癌患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 272例宮頸癌患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例(19.11%)，顯著獨立高危因素包括腫瘤大小、浸潤深度、宮旁浸潤、脈管癌栓。結(jié)論 閉孔淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、內(nèi)淋巴結(jié)為宮頸癌最易受累區(qū)域，腫瘤大小超過4 cm、浸潤深度超過75%、脈管癌栓陽性、宮旁浸潤陽性的宮頸癌患者為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危群體，在臨床治療中，應確保宮旁切除范圍，并實施系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

宮頸癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；高危因素；臨床

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:678～680)

宮頸癌是臨床常見女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高。隨著人們健康意識的提高，宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)率逐年提高[1]，患者預后情況也普遍較好。宮頸癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預后的關(guān)鍵因素。本研究通過對宮頸癌患者臨床資料進行回顧性分析，對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素進行了探討，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有資料來源于我院2010年3月至2016年收治的272例宮頸癌確診患者，患者年齡24～72歲，排除其他惡性腫瘤，排除臨床資料不完整病例。后經(jīng)病理檢查證實發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例。本研究入組患者均知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

入組患者手術(shù)治療方式均為子宮切除+淋巴清掃，對腫瘤直徑超過4 cm患者術(shù)前行輔助化療或放療，數(shù)據(jù)資料由2位經(jīng)過專門培訓的醫(yī)師進行核對和錄入，收集的臨床資料由2名經(jīng)培訓的調(diào)查人員交叉核對并整理錄入，剔除臨床資料缺失和不完整數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0對臨床數(shù)據(jù)進行處理，單項高危因素分析采用卡方檢驗，多因素采用 Logistic進行回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布

宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移受累部位：閉孔淋巴結(jié)最高，占48.08%(25/52)；其次為髂外淋巴結(jié)，占17.31%(9/52)；髂內(nèi)淋巴結(jié)占15.38%(8/52)；骼總動脈區(qū)占11.54%(6/52)；腹股溝區(qū)占7.69%(4/52)。本組中共有22例發(fā)生多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由閉孔及閉孔窩進入髂外(內(nèi))區(qū)進入髂總動脈區(qū)共4例，由閉孔及閉孔窩進入髂外(內(nèi))區(qū)12例，其余6例為跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 單因素分析

對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小超過4 cm、浸潤深度超過75%、脈管癌栓陽性、宮旁浸潤陽性等與宮頸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危影響因素單因素分析/例

2.3 多因素回歸分析

將單因素分析相關(guān)聯(lián)因素納入，進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)肺癌大小、宮旁浸潤、脈管癌栓、浸潤深度是宮頸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立高危因素，見表2。

表2 宮頸癌患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌發(fā)病率在全球女性惡性腫瘤中列第2位，每年新發(fā)病例在50萬以上。宮頸癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后最重要因素之一，準確評估和判斷宮頸癌轉(zhuǎn)移風險是臨床治療宮頸癌的關(guān)鍵步驟[2]。本研究中272例宮頸癌患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.11%，與同類研究情況基本符合。

多年來，關(guān)于宮頸癌患者的手術(shù)范圍問題一直存在較大爭議。一些研究者出于減少手術(shù)創(chuàng)傷的考慮，認為應通過淋巴分段清掃代替系統(tǒng)清掃[3]。但本研究結(jié)果顯示，淋巴轉(zhuǎn)移主要集中在閉孔及閉孔窩區(qū)、髂外區(qū)、髂內(nèi)區(qū)，有一定數(shù)量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍性轉(zhuǎn)移，如采用分段清掃，可能因漏檢造成的清掃不徹底。因此，我們認為在宮頸癌手術(shù)治療中，需要進行系統(tǒng)淋巴清掃，且應將清掃重點放在閉孔淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)等位置。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡情況與是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移并無關(guān)聯(lián)，這一結(jié)果與同類研究存在一定差異，考慮與病例數(shù)量較少有關(guān)。此外，同類研究也發(fā)現(xiàn)，宮頸癌35歲以下年輕患者5年生存率低于平均水平，并表現(xiàn)出癌灶較大，復發(fā)率較高的特點，預后情況反而較差[4]。當前，臨床判斷宮旁浸潤情況通常由婦科檢查進行確認，如宮頸癌患者同時患婦科炎癥，可能影響到宮旁浸潤情況的判定[5]，對于年輕宮頸癌患者，特別是保留陰道功能意愿較強的患者，應特別注意宮旁浸潤判斷的準確性，可借助核磁共振等檢查方式，對患者宮旁浸潤和浸潤深度進行綜合評估[6]。同類研究結(jié)果顯示，宮旁浸潤與淋巴轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)，宮頸深肌層浸潤和宮旁韌帶浸潤均為發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的高危因素[7-8]。本研究以75%浸潤為區(qū)隔，同樣顯示宮旁浸潤與宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移存在密切聯(lián)系，提示在宮頸癌手術(shù)中，應充分考慮宮旁浸潤問題，如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生宮旁浸潤或浸潤深度高于75%，在治療方案制定和病理報告中均應加以重視，保證術(shù)中必要的宮旁組織切除。有研究結(jié)果顯示，宮頸癌癌栓與脈管浸潤存在關(guān)聯(lián)，脈管癌栓是進入脈旁淋巴結(jié)關(guān)鍵途徑之一[9]，本研究結(jié)果也顯示，脈管癌栓與宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。

本研究中，組織類型為非鱗癌宮頸癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的患者僅2例，與鱗癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)量較小，有待進一步研究。同類研究顯示，腫瘤大小與發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移具有關(guān)聯(lián)[10]，腫瘤越大發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的可能越高[11]。本研究結(jié)果與同類研究相符合。多種惡性腫瘤治療中，術(shù)前化療均被認為是減少轉(zhuǎn)移的有效方法[12]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，實施術(shù)前化療未能有效降低宮頸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移率?？紤]化療藥藥物在到達病灶后無法保證必要的藥物濃度，因此對降低宮頸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移率無明顯作用[13]。此項結(jié)果也有待大數(shù)據(jù)量研究證實。宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大、浸潤深度深、宮旁浸潤陽性、脈管癌栓陽性病例，應高度重視其淋巴轉(zhuǎn)移可能，在實施手術(shù)治療前，應做淋巴轉(zhuǎn)移高風險評估，手術(shù)模式應采取全子宮切除根治術(shù)，在行淋巴清掃術(shù)過程中，要保證必要的清掃范圍，盡可能改善患者預后[14]。

綜上所述，閉孔淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、骼內(nèi)淋巴結(jié)為宮頸癌最易受累區(qū)域，腫瘤大小超過4 cm、浸潤深度超過75%、脈管癌栓陽性、宮旁浸潤陽性的宮頸癌患者為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危群體，臨床治療中，應確保宮旁切除范圍，并實施系統(tǒng)淋巴清掃。

[1] Ouldamar L，Marret H，Acker O，et al.Unusual localizations of sentinel lymph nodes in early stage cercical cancer:a review 〔J〕.Surg Oncol，2012，21(3):153-157.

[2] Epstein E，Testa A，Gaurilcikas A，et al.Early-stage cervical cancer:tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound-a European multicenter trial〔J〕.Gynecol Oncol，2013，128(3):449-453.

[3] Bolger BS,Dabbas M,Lopes A,et al.Prognostic value of preoperative squamous cell carcinoma antigen level in patients surgically treated for cervical carcinoma〔J〕.Gynecol Oncol,1997,65(2):309-313.

[4] Jarruwale P，Huang KG，Banavides DR，et al.Factors related to sentinel node identification in cervical cancer 〔J〕.Gynecology and Minimally，2012，1(1):19-22.

[5] 盧淮武，王麗娟，謝玲玲，等.宮頸癌ⅠB1期宮旁轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析〔J〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版),2012,33(5):693.

[6] Stock RG,Chen AS,Flickinger JC,et al.Node-positive cervical cancer:impact of pelvic irradiation and patterns of failure 〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31(1):31-36.

[7] Sakuragi N,Satoh C,Takeda N,et al.Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with stages ⅠB,ⅡA,and ⅡB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy〔J〕.Cancer,1999,85(7):1547-1554.

[8] 袁利梅,趙德英,魯 珊,等.早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析〔J〕.武漢大學學報(醫(yī)學版),2014,35(4):589-591.

[9] Benedetti-Panici P,Maneschi F,D'Andrea G,et al.Early cervical carcinoma:the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study〔J〕.Cancer,2000,88(10):2267-2274.

[10] 楊栓雀,鄒紅艷,張秀芳,等.Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌盆腔淋巴轉(zhuǎn)移危險因素分析〔J〕.陜西腫瘤醫(yī)學，2002，10(4):257.

[11] Monk BJ,Cha DS,Walker JL,et al.Extent of disease as an indication for pelvic radiation following radical hysterectomy and bilateral pelvic lymph node dissection in the treatment of stage ⅠB and ⅡA cervical carcinoma〔J〕.Gynecol Oncol,1994,54(1):4-9.

[12] 張海霞,劉 萍,郭海榮.宮頸癌新輔助化療臨床應用及其療效的評價〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,4(4):144-146.

[13] Parazzini F,Valsecchi G,Bolis G,et al.Pelvic and paraortic lymph nodal status in advanced ovarian cancer and survival〔J〕.Gynecol Oncol,1999,74(1):7-11.

[14] Li D，Cai J，Kuang Y，et al.Surgical-pathologic risk factors of pelvic lymph node metastasis in stage ⅠB1-ⅡB cervical cancer〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(7):802-809.

(編輯：甘 艷)

Clinical Analysis of Risk Factors of Cervical Lymph Node Metastasis

YUHongbo,YANGLei,YUHailian,etal.

DingzhouPeople'sHospital,Dingzhou,073000

Objective To investigate the risk factors of lymph node metastasis in cervical cancer.Methods Clinical data of 272 cases of cervical cancer were retrospectively analyzed.Results There were 52 cases (19.11%)of lymph node metastasis in 272 cases of cervical cancer.Significant independent risk factors included tumor size,infiltration depth,parapharyngeal invasion and vascular thrombus.Conclusion Obturator lymph nodes,external iliac lymph nodes and endolymphatic nodes are the most vulnerable areas of cervical cancer.The tumor size is more than 4 cm and the depth of invasion is more than 75%.The patients with positive tumor embolus and uterine infiltration are cervical lymph node metastasis of high-risk groups,in clinical treatment,should ensure that the scope of removal of the parapharyngeal,and the implementation of the system of lymph node dissection.

Cervical cancer;Lymph node metastasis;Risk factors;Clinical

073000 河北省定州市人民醫(yī)院(于洪波，楊 雷，于海蓮，呂玲玲)；072750 河北省保定市第二中心醫(yī)院(李冬雷)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.047

R737.33

A

1001-5930(2017)04-0678-03

2016-06-17

2016-11-04)