韓越，黃晴，練丹，陳靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動脈超聲對椎-基底動脈狹窄的診斷價值

韓越，黃晴，練丹，陳靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

目的 觀察經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎-基底動脈狹窄的價值。方法 選取184例高度懷疑椎-基底動脈狹窄患者，采用TCD、頸動脈超聲和X 線電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)檢查椎動脈、基底動脈。以CTA為標(biāo)準(zhǔn)分析TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎-基底動脈狹窄的價值，采用Kappa一致性檢驗評價兩種檢查方法診斷椎-基底動脈狹窄程度的一致性(0.40～0.75為一致性良好)。結(jié)果 共檢測椎動脈和基底動脈545條，其中左側(cè)椎動脈181條、右側(cè)椎動脈180條、基底動脈184條。兩種檢查方法診斷椎-基底動脈狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷左右側(cè)椎動脈和基底動脈狹窄的靈敏度分別為73.74%、84.78%、78.16%，特異度分別為82.93%、85.23%、91.75%，陽性預(yù)測值分別為83.91%、85.71%、89.47%，陰性預(yù)測值分別為72.34%、84.27%、82.41%。兩種檢查方法診斷左右側(cè)椎動脈和基底動脈狹窄程度一致性的Kappa值分別為0.622 4、0.619 8、0.704 8。結(jié)論 TCD聯(lián)合頸動脈超聲能有效篩查椎-基底動脈狹窄。

血管狹窄；椎動脈；基底動脈；經(jīng)顱多普勒超聲；頸動脈超聲

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和生活習(xí)慣改變等因素影響，腦血管疾病的發(fā)病率日益增多[1]。顱內(nèi)動脈系統(tǒng)包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎動脈、基底動脈系統(tǒng)，即前循環(huán)和后循環(huán)。研究[2]表明，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦血管疾病的常見原因，尤其是椎動脈和基底動脈，其病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率更高。但是，目前研究較多且最清晰的是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，而關(guān)于椎動脈和基底動脈狹窄診斷的報道甚少，不利于此類疾病的早期防控[4]。頸動脈超聲能清晰顯示顱外頸部血管管壁厚度、斑塊大小和管腔內(nèi)徑并提供血流動力學(xué)信息，且操作簡便、重復(fù)性強、經(jīng)濟[5]，但因顱骨穿透性差限制了其對顱內(nèi)血管的顯示效果[6]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可穿透顱骨較為薄弱的部位，實施顱內(nèi)動脈血管血流動力學(xué)信息的監(jiān)測，二者聯(lián)合可能具有互補作用[7]。所以，本研究以X 線電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)為標(biāo)準(zhǔn)，分析TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎-基底動脈狹窄的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頭位和(或)體位變動誘發(fā)視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動感、不穩(wěn)感；②眩暈時伴有其他后循環(huán)缺血表現(xiàn)，如視物改變和肢體麻木或無力、暈厥、猝倒等；③伴有輕度腦干、小腦損傷的定位體征，如咽反射和(或)角膜反射減退或消失，輻輳異常、共濟失調(diào)；④反復(fù)發(fā)作，間歇期神經(jīng)功能無異常；⑤存在動脈硬化危險因素；⑥病歷資料完善，依從性強。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病，語言溝通不暢；②嚴(yán)重肝腎功能異常；③急性冠脈綜合征或不穩(wěn)定型缺血性心臟病，持續(xù)房顫等嚴(yán)重心律失常；④研究前6個月內(nèi)存在顱腦外傷；⑤因眼、耳及前庭神經(jīng)元炎、帶狀皰疹等其他疾病所致眩暈；⑥枕窗和顳窗透聲不佳。選取2014年2月～2016年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的高度懷疑椎-基底動脈狹窄者184例，男156例、女28例，年齡38～82歲，病程3 h～8個月，基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例、高血壓46例、高脂血癥38例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 頸動脈超聲檢查采用邁瑞D7超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰偏向?qū)?cè)。在頸總動脈長軸顯示后，探頭略向外側(cè)移動以顯示椎動脈的間隙段長軸；探頭向下移動，顯示椎動脈開口部位和頸段，改用低頻探頭顯示枕段和開口部位及頸段椎動脈。于二維圖像上測量各段管徑，并對內(nèi)膜加以觀察等。TCD檢測采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德力凱公司，型號EMS-9)，利用2 MHz探頭自顳窗探測大腦中動脈主干(40～65 mm)、大腦前動脈(60～75 mm)和大腦后動脈(60～75 mm)，經(jīng)枕窗探測雙側(cè)椎動脈(40～75 mm)和基底動脈(90～110 mm)，記錄各血管收縮期峰值流速、舒張期流速、平均血流速度、搏動指數(shù)、血流方向等。TCD聯(lián)合頸動脈超聲血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：節(jié)段性血流速度加快，平均血流速度>80 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端血流速度下降，兩側(cè)血流速度不對稱，血流頻譜紊亂。狹窄程度分級：①輕度狹窄(<50%)：收縮期血流速度80～140 cm/s,粗糙雜音。中度狹窄(50%～70%)：收縮期血流速度140～180 cm/s，頻窗填充，低調(diào)雜音。②重度狹窄(70%～95%)：收縮期血流速度>180 cm/s，低調(diào)高強度雜音。③極度狹窄(>95%)：收縮期血流速度300 cm/s或上界不清，高調(diào)高強度雜音。

CTA采用320排螺旋CT(日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社)，利用計算機重建技術(shù)獲得血管造影圖像，掃描范圍自顱頂至主動脈弓。掃描參數(shù)：以140 mm作為成像范圍，管電壓400 kV、管電流450 mA，厚度0.5 mm，螺距0.5 mm，重建間隔0.5 mm，掃描時間0.5 s；先行平掃，后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器以6.0 mL/s注射60 mL的非離子造影劑增強掃描。血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考北美癥狀性頸動脈狹窄實驗法(NASCET法分級)，狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)段正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)段正常管徑×100%。狹窄程度分級：①輕度狹窄：狹窄率<50%至局部軟斑或潰瘍形成；②中度狹窄：狹窄率50%～<70%；③重度狹窄：狹窄率70%～<100%；④完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以CTA為標(biāo)準(zhǔn)，計算TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎-基底動脈狹窄靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等；采用Kappa一致性檢驗評價TCD聯(lián)合頸動脈超聲與CTA診斷椎-基底動脈狹窄程度的一致性，Kappa<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性良好，>0.75為一致性極好。

2 結(jié)果

本研究共檢測椎動脈和基底動脈545條，其中左側(cè)椎動脈181條、右側(cè)椎動脈180條、基底動脈184條，其中7條為單側(cè)椎動脈。其中CTA診斷左側(cè)椎動脈狹窄99條(54.70%)、右側(cè)椎動脈狹窄92條(51.11%)、基底動脈狹窄87條(47.28%)，TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷左側(cè)椎動脈狹窄94條(48.07%)、右側(cè)椎動脈狹窄89條(50.56%)、基底動脈狹窄76條(41.30%)，兩種方法診斷椎-基底動脈狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。TCD聯(lián)合頸動脈超聲對椎動脈和基底動脈狹窄的診斷價值，見表1。

表1 TCD聯(lián)合頸動脈超聲對椎動脈和基底 動脈狹窄的診斷價值 (%)

CTA診斷椎-基底動脈輕度狹窄117條、中度狹窄94條、重度狹窄53條、完全閉塞14條，TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎-基底動脈輕度狹窄109條、中度狹窄90條、重度狹窄48條、極度狹窄12條。 TCD聯(lián)合頸動脈超聲與CTA診斷的一致性，左側(cè)椎動脈Kappa為0.622 4、右側(cè)椎動脈為0.619 8，基底動脈為0.704 8。

3 討論

椎動脈和基底動脈作為后循環(huán)的主要血管，存在多支穿支血管，以供應(yīng)維持基本生命中樞的腦干、大腦半球后2/5及丘腦、小腦血液。因此，其狹窄或閉塞危險度高于頸動脈[9]，一旦發(fā)現(xiàn)不及時，極易引起嚴(yán)重不良后果[10]。所以，積極篩查并探索一種無創(chuàng)、靈敏、便捷和準(zhǔn)確的快速檢測方法，有助于及時診斷早期治療[11]。目前，數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是明確顱內(nèi)動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但其無法直接顯示管壁及其周圍結(jié)構(gòu)，且難以判斷斑塊性質(zhì)；同時，作為一種有創(chuàng)性操作技術(shù)，能引起血管痙攣、出血和感染等諸多并發(fā)癥[13]；另外，DSA技術(shù)價格不菲、操作復(fù)雜，無法滿足椎-動脈和基底動脈狹窄的篩查與診斷[14]。

頸動脈超聲作為一種無創(chuàng)、簡便且可反復(fù)的檢查方法，能評價頸動脈斑塊的性質(zhì)與穩(wěn)定度，明確血管狹窄程度，所以該方法被認(rèn)為是診斷與評估腦血管動脈壁病變的有效方法之一，在腦血管動脈硬化的早期預(yù)防中具有重要價值[15]。并且部分研究報道顯示,頸動脈超聲在反映動脈壁結(jié)構(gòu)改變(如動脈硬化與斑塊形成等)上的價值優(yōu)于血管磁共振，所以被臨床廣泛應(yīng)用[16]。但頸動脈超聲無法探查椎動脈顱內(nèi)段等部位，因此在診斷椎動脈和基底動脈狹窄方面存在一定局限性[17]。TCD作為一種將低頻超聲和脈沖超聲波有機結(jié)合以探測顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)改變的有效檢測方法，能探測顱內(nèi)動脈血流速度、頻譜形態(tài)等，間接反映血管壁狀態(tài)、顱內(nèi)血管狹窄程度，所以彌補了頸動脈超聲檢測不足。同時，該方法在血管管徑狹窄程度不足50%，血流動力學(xué)無改變，一旦超過50%后，TCD則可有效判斷顱內(nèi)動脈狹窄程度或閉塞情況，而且可以根據(jù)頻譜形態(tài)等特征分析出狹窄和閉塞部位，所以，二者往往被臨床聯(lián)合應(yīng)用，以提高椎動脈和基底動脈狹窄診斷率。然而，文獻(xiàn)報道顯示TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的敏感度不同。有研究表明，TCD診斷大腦中動脈狹窄靈敏度在85%～95%、特異度在90%～98%，椎動脈和基底動脈分別為50%～80%、80%～96%；而一些國內(nèi)報道顯示頸內(nèi)動脈虹吸部狹窄靈敏度在96.7%、特異度在93.9%。所以，尚未有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。基于上述認(rèn)知，積極觀察經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動脈超聲在椎動脈和基底動脈狹窄中的診斷價值，可為臨床進(jìn)一步提供更加詳實的數(shù)據(jù)支持和理論支撐，以便為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。CTA是一種無創(chuàng)且快速的腦血管成像系統(tǒng)，能較為直觀地反映顱內(nèi)血管形態(tài)等，可準(zhǔn)確評估腦血管狹窄、部位等情況，與DSA相比，二者在腦血管狹窄診斷方面具有良好的一致性，所以本次研究借助CTA作為參考依據(jù)以評價TCD聯(lián)合頸動脈超聲診斷椎動脈和基底動脈狹窄的診斷價值。

本研究利用TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢測184例高度懷疑椎基底動脈狹窄患者，結(jié)果顯示TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查血管正常率、狹窄率與CTA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明TCD聯(lián)合頸動脈超聲在椎動脈和基底動脈狹窄診斷方面與CTA具有同等價值。另外，結(jié)合TCD聯(lián)合頸動脈超聲與CTA檢測陽性結(jié)果、靈敏度、特異性、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率來看，TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢測椎動脈和基底動脈狹窄具有良好的靈敏度和特異性，且假陽性率、假陰性率均較低、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率均較高，說明二者聯(lián)合能提高椎動脈和基底動脈狹窄診斷率、降低漏診率和誤診率，且診斷目標(biāo)更加明確，有助于早期進(jìn)行臨床干預(yù)以控制疾病進(jìn)展。同時Kappa值在0.60～0.75，說明TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢測椎動脈和基底動脈狹窄程度與CTA一致性良好，存在較高的診斷價值，加之TCD與頸動脈超聲價格經(jīng)濟，相比CTA，其更易于被患者接受。

總之，TCD聯(lián)合頸動脈超聲能及時有效地篩查出椎動脈和基底動脈狹窄患者，做出有價值的診斷，且靈敏度、特異性較高，有利于病情監(jiān)測、指導(dǎo)臨床，值得推廣應(yīng)用。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研項目(Z2015162)。

黃晴(E-mail: 24578318@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.019

R743

B

1002-266X(2017)18-0054-03

2017-01-03)