鄭慶 呂青山 楊宇

410005長(zhǎng)沙，湖南省人民醫(yī)院老年病科(鄭慶、呂青山)；410011中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老干科(楊宇)

·臨床研究·

脈搏波傳導(dǎo)速度與同型半胱氨酸及跨室壁復(fù)極離散度的相關(guān)性研究

鄭慶 呂青山 楊宇

410005長(zhǎng)沙，湖南省人民醫(yī)院老年病科(鄭慶、呂青山)；410011中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老干科(楊宇)

目的 探討脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)與同型半胱氨酸(Hcy)及跨室壁復(fù)極離散度的關(guān)系。方法 141例患者，根據(jù)全自動(dòng)動(dòng)脈硬化儀檢查結(jié)果分為PWV<1 400 cm/s(正常組)和≥1 400 cm/s(動(dòng)脈硬化組)。全部研究對(duì)象均空腹檢測(cè)血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)、尿酸(UA)及Hcy。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)得Tp-e及QT值，并計(jì)算得出TDR值即Tp-e/QTc值。對(duì)所有研究對(duì)象行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)得心臟結(jié)構(gòu)中相關(guān)內(nèi)徑數(shù)值。結(jié)果 兩組間比較，F(xiàn)BG、TG、HDL-C、LDL-C、Cr、UA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。TC、血壓兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈硬化組與正常組相比室間隔厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左心房?jī)?nèi)徑、舒張期末左室內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、舒張期末右室內(nèi)徑兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，PWV與Hcy呈正相關(guān)(r=0.737，P<0.05)；PWV與TDR呈正相關(guān)(r=0.687，P<0.05)。結(jié)論 PWV與Hcy及TDR均呈正相關(guān)，PWV可作為臨床心血管事件的新型預(yù)測(cè)指標(biāo)。

脈搏波傳導(dǎo)速度； 同型半胱氨酸； 跨室壁復(fù)極離散度

流行病學(xué)研究顯示每年我國(guó)有數(shù)十萬(wàn)人死于心原性猝死，怎樣早期識(shí)別心原性高?；颊咭殉蔀楫?dāng)下研究熱點(diǎn)。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)是指脈搏波在一定動(dòng)脈節(jié)距離上的傳導(dǎo)速度，PWV是檢測(cè)動(dòng)脈硬化的一種很好的無(wú)創(chuàng)方法，2007 年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓指南已將其列為動(dòng)脈血管功能評(píng)價(jià)的一個(gè)新指標(biāo)，對(duì)冠心病的發(fā)生發(fā)展有評(píng)估作用[1]。高血清同型半胱氨酸(Hcy)血癥已被證實(shí)是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一?？缡冶趶?fù)極離散度(Tp-e/QTc values，TDR)是指三層心室肌細(xì)胞活動(dòng)所顯示電位的差異，在體表心電圖上表現(xiàn)圖像從T波波峰(Tpeak，Tp)-T波終(Tend，Te)的間期，也就是Tp-e間期，Tp-e間期增大，提示心肌細(xì)胞電生理表現(xiàn)不穩(wěn)定，對(duì)心律失常有很好的預(yù)警作用。本研究擬就PWV與Hcy及跨室壁復(fù)極離散度的相關(guān)性進(jìn)行臨床觀察分析，為臨床心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供新的評(píng)估依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

順序納入2013 年1月至2016年1月湖南省人民醫(yī)院老年病科住院及門診患者141例，排除惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全，房性心律失常，急性感染性疾病，血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重腦血管疾病，自身免疫性疾病及1個(gè)月內(nèi)有過(guò)手術(shù)史或外傷史者，納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)且研究通過(guò)倫理學(xué)審查。按照PWV<1 400 cm/s及PWV≥1 400 cm/s定義為正常對(duì)照組和動(dòng)脈硬化組，其中正常對(duì)照組中女性32例，男性36例，年齡(59±11)歲，動(dòng)脈硬化組中女性35例，男性38例，年齡(57±10)歲，兩組年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 臨床指標(biāo)采集

1.2.1 一般生化指標(biāo)的采集 在進(jìn)行檢測(cè)前對(duì)患者的性別、年齡、右上肢血壓及病史進(jìn)行記錄。測(cè)定的生化指標(biāo)包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)、尿酸(UA)、Hcy。患者住院后次日清晨進(jìn)行空腹采血檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)。

1.2.2 baPWV臂踝指數(shù)檢測(cè) 檢測(cè)前讓患者靜坐休息20 min，在室溫 25 ℃左右采用日本歐姆龍VP-1000動(dòng)脈硬化儀測(cè)定臂踝動(dòng)脈baPWV評(píng)估大動(dòng)脈彈性。取左右兩側(cè)臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)檢測(cè)值的平均值做統(tǒng)計(jì)分析。1.2.3 心電圖檢查T波峰-末間期(Tp-e)與Tp-e/QT的測(cè)量 采用心電圖儀，紙速25 mm/s，準(zhǔn)電壓10.0 mm/mV。選取基線平穩(wěn)的一段進(jìn)行測(cè)量以盡量減小測(cè)量誤差。QT間期測(cè)量：起點(diǎn)為QRS起點(diǎn)，終點(diǎn)為等電位線與T波下降支交點(diǎn)，當(dāng)T波后出現(xiàn)u波時(shí)，以T、u波間的最低點(diǎn)為界限，雙向T波以下波最后回到等電位線為準(zhǔn)，在同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)心搏的QT間期，取3個(gè)值的平均值得出QT，利用Bazett公式算出校正后的QT即為QTc，Tp-e測(cè)量：確定T波頂點(diǎn)為直立T波的最高頂峰垂直與等電位線上緣的交點(diǎn)，倒置T波的最低谷峰垂直與等電位線下緣的交點(diǎn)；T波終點(diǎn)為等電位線與T波降支最陡處切線的交點(diǎn)。若T波與u波出現(xiàn)融合時(shí)，畫(huà)出T波下降支的延長(zhǎng)線，取等電位線與延長(zhǎng)線交點(diǎn)。最后測(cè)量T波頂點(diǎn)與終點(diǎn)之間的水平距離即得出Tp-e。在同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)心搏的Tp-e，取3個(gè)值的平均值得出Tp-e。用測(cè)得的Tp-e值除以QTc值，即得Tp-e/QTc。

1.2.4 心臟彩超數(shù)據(jù)采集 應(yīng)用HP Sonos24500彩色多普勒超聲診斷儀分別測(cè)量患者心臟的左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)，舒張期末左心室內(nèi)徑(LVD)，舒張期末右心室內(nèi)徑(RVD)，室間隔厚度(IVS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組人群基線臨床資料比較

動(dòng)脈硬化組與正常人群組的TC、收縮壓、舒張壓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；FPG、LDL-C、HDL-C、TG、Cr、UA等兩組人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組人群心臟彩超結(jié)果比較

兩組人群的心臟彩超結(jié)果室間隔厚度(IVS)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，其余心臟測(cè)量指標(biāo)LAD、LVD、RAD、RVD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組人群基線臨床資料比較±s)

表2 兩組入選對(duì)象心臟結(jié)構(gòu)比較±s，mm)

2.3 兩組人群的Hcy和TDR比較

兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組入選對(duì)象Hcy和TDR 比較

2.4 PWV分別與Hcy和Tp-e/QT的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PWV與Hcy相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.737，P<0.05)。PWV與Tp-e/QT相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.687，P<0.05)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 PWV與HCY的相關(guān)性分析

圖2 PWV與TDR的相關(guān)性分析

3 討論

PWV與動(dòng)脈的擴(kuò)張性及僵硬程度密切相關(guān)，且因?yàn)槠浔O(jiān)測(cè)手段無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單被日益廣泛應(yīng)用于臨床。2010 年高血壓指南修訂版推薦對(duì)有心血管危險(xiǎn)因素的人群常規(guī)進(jìn)行PWV檢測(cè)，有利于無(wú)癥狀心臟疾病的早期發(fā)現(xiàn)。如血管壁因纖維組織增生，導(dǎo)致血管僵硬，順應(yīng)性降低，大動(dòng)脈彈性作用減弱，則血管壁對(duì)脈搏波的吸收減少，PWV變快。有研究顯示冠心病的發(fā)生率隨著動(dòng)脈病變的程度增加而增加[1]。有研究還發(fā)現(xiàn)，青年1型糖尿病患者心率變異性降低與PWV呈顯著相關(guān)，且獨(dú)立于冠心病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[2]。動(dòng)脈僵硬度增加使大動(dòng)脈的緩沖功能下降，心臟的后負(fù)荷增加，造成心臟舒張期的供血減少，會(huì)使心律失常的發(fā)生率增加[3]。本研究表明PWV與Hcy及TDR呈正相關(guān)性，且PWV正常組及動(dòng)脈硬化組中心臟的室間隔厚度(IVS)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們對(duì)于此研究結(jié)果分析存在以下可能：

(1)隨著動(dòng)脈硬化的加劇，左心室心肌因長(zhǎng)時(shí)間需克服外周阻力運(yùn)轉(zhuǎn)而發(fā)生代償性肥厚，研究證實(shí)左心室厚度改變對(duì)QT間期的影響非常重要[4]。本研究顯示，動(dòng)脈硬化組出現(xiàn)IVS的差異及TDR的增大，且PWV與TDR呈正相關(guān)，其機(jī)制可能與區(qū)域性心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，局部動(dòng)作電位復(fù)極順序、傳導(dǎo)性以及時(shí)程等發(fā)生改變，心肌復(fù)極的變異性增大，再加上交感神經(jīng)興奮，心肌對(duì)兒茶酚胺激素反應(yīng)加強(qiáng)等多種神經(jīng)體液因素影響，導(dǎo)致心肌復(fù)極離散度增大。心室壁存在三種心肌細(xì)胞類型：心內(nèi)膜心肌細(xì)胞、心外膜心肌細(xì)胞和M細(xì)胞。在同一心動(dòng)周期中，心外膜心肌復(fù)極最早、完成復(fù)極最快，其次是心內(nèi)膜心??；M細(xì)胞最后這種在復(fù)極過(guò)程中三層心肌的復(fù)極先后形成電位差即是跨室壁復(fù)極離散(TDR)。體表心電圖相對(duì)應(yīng)的T波頂點(diǎn)與T波的終點(diǎn)Tp-Te可以間接的反映跨室壁復(fù)極離散度。TDR增大是公認(rèn)的最能預(yù)警心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一，許多研究均證實(shí)跨室壁復(fù)極離散度增大是發(fā)生惡性心律失常致心臟性猝死發(fā)生的重要機(jī)制。而Tp-Te是目前唯一的心電圖反映 TDR 的指標(biāo)，因此對(duì)心電圖中的Tp-Te進(jìn)行檢測(cè)具有十分重要的臨床意義。Gupta等[5]指出Tp-e/QT可以作為預(yù)測(cè)心律失常的更為敏感的指標(biāo)，因?yàn)門p-e/QT排除了心率和QT變異性的影響，對(duì)TDR的反應(yīng)也更為敏感，故本次研究中選擇Tp-e/QT作為反映TDR的指標(biāo)。本次研究證實(shí)動(dòng)脈硬化組患者在心房、心室結(jié)構(gòu)改變前即出現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度增大，其意義在于說(shuō)明動(dòng)脈硬化相關(guān)的心臟重構(gòu)可能在動(dòng)脈硬化初級(jí)階段就已經(jīng)啟動(dòng)，且伴隨著與之相關(guān)的電重構(gòu)，增加了心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。(2)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)又稱高半胱氨酸，現(xiàn)已證實(shí)為心血管疾病人群中的多功能損傷因子，是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。研究表明，代謝綜合征和脂肪肝導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)伴隨baPWV的增快和血清同型半胱氨酸的升高[6]。余月明等[7]發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平與室間隔厚度、左室心肌質(zhì)量指數(shù)及左室后壁厚度呈正相關(guān)。還有研究證實(shí)，高Hcy可通過(guò)促進(jìn)心肌膠原沉積和間質(zhì)纖維化導(dǎo)致心臟重構(gòu)[8]。Hcy還可促進(jìn)房顫的發(fā)生與治療后復(fù)發(fā)，與Hcy在血漿中自身氧化生成同型胱氨酸，同時(shí)產(chǎn)生 ROS，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) Ca2+超載，參與心房電重構(gòu)，誘導(dǎo)炎癥因子的表達(dá)[9-10]。我們的研究結(jié)果表明，PWV與Hcy、TDR呈正相關(guān)，分析其機(jī)制在于Hcy可能通過(guò)刺激炎性因子產(chǎn)生及抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成和降解代謝，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，從而加重膠原在動(dòng)脈中膜的沉積，動(dòng)脈彈力層受到破壞，引起動(dòng)脈硬化，增加心臟后負(fù)荷，產(chǎn)生心臟重構(gòu)和心肌電活動(dòng)異常，從而造成心室跨室壁復(fù)極離散度增大，增加惡性心臟事件的發(fā)生率。

本研究比較了正常對(duì)照組和動(dòng)脈粥樣硬化組的同型半胱氨酸及跨室壁復(fù)極離散度，結(jié)果表明PWV與同型半胱氨酸及跨室壁復(fù)極離散度顯著正相關(guān)，顯示臨床上通過(guò)檢測(cè)脈搏波傳導(dǎo)速度可反映心臟風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。

利益沖突：無(wú)

[1] Chiha J，Mitchell P，GopinathB，et al.Prediction of coronary artery disease extent and severity using pulse wave velocity[J].PLoS One，2016，11(12)：e0168598.DOI：10.1371/journal.pone.0168598.

[2] Jaiswal M，Urbina EM，Wadwa RP，et al.Reduced heart rate variability is associated with increased arterial stiffness in youth with type 1 diabetes：the SEARCH CVD study[J].Diabetes Care，2013，36(8)：2351-2358.DOI：10.2337/dc12-0923.

[3] Cardoso CR，Moraes RA，Leite NC，et al.Wave reflections，arterial stiffness，heart rate variability and orthostatic hypotension[J].Hypertens Res，2014，37(12)：1056-1061.DOI：10.1038/hr.2014.127.

[4] Medenwald D，Kluttig A，Kors JA，et al.QT interval，general mortality and the role of echocardiographic parameters of left ventricular hypertrophy：Results from the prospective，population-based CARLA study[J].Eur J Prev Cardiol，2016，23(4)：428-436.DOI：10.1177/2047487315587271.

[5] Gupta P，Patel C，Patel H，et al.T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis[J].J Electrocardiol，2008，41(6)：567-574.DOI：10.1016/j.jelectrocard，2008.07.016.

[6] 劉歲豐 ，蹇在金 ，林伯庚，等.代謝綜合征與脂肪肝對(duì)老年人亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)心血管雜志，2016，21(6)：451-455.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.006.

Liu SF，Jian ZJ，Lin BG，et al.The effect of metabolic syndrome and fatty liver on subclinical atherosclerosis in elderly patients[J].Chin J Cardiovasc Med，2016，21(6)：451-455.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.006.

[7] 余月明，侯凡凡，張訓(xùn)，等.尿毒癥患者高同型半胱氨酸血癥與左心室結(jié)構(gòu)改變[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(1)：47-49.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.01.019.

Yu YM，Hou FF，Zhang X，et al.The investigation of the relationship between hyperhomocysteinemia and cardiovascular structure in patients with uremia[J].J Chin Physician，2006，8(1)：47-49.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.01.019.

[8] 黃姣紅，王林，張宇，等.長(zhǎng)期高同型半胱氨酸血癥對(duì)高血壓大鼠心臟重構(gòu)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35(4)：427-431.DOI：10.3760/cma.j.issn.0245-9026.2016.04.019.

Huang JH，Wang L，Zhang Y，et al.Effects of long term hyperhomocysteinemia on cardiac remodeling in hypertensive rats[J].Chin J Geriatr，2016，35(4)：427-431.DOI：10.3760/cma.j.issn.0245-9026.2016.04.019.

[9] Yao Y，Yao W，Bai R，et al.Plasma homocysteine levels predict early recurrence after catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J].Europace，2017，19(1)：66-71.DOI：10.1093/europace/euw081.

[10] Nasso G，Bonifazi R，Romano V，et al.Increased plasma homocy-steine predicts arrhythmia recurrence after minimally invasive epicardial ablation for nonvalvular atrial fibrillation[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146(4)：848-853.DOI：10.1016/j.jtcvs.2012.07.099.

(本文編輯：周白瑜)

Study on association of pulse wave velocity with plasma homocysteine and transmural dispersion of repolarization

ZhengQing，LyvQingshan，YangYu

DepartmentofGeriatrics，HunanProvincialPeople′sHospital，Changsha410005，China(ZhengQ，LyvQS)；DepartmentofGeriatrics，theSecondAffiliatedHospitalofZhongnanUniversity，Changsha410011，China(YangY)

Correspondingauthor：YangYu，Email：yangyu3@medmail.com.cn

Objective To investigate the relationship between pulse wave velocity，plasma homocysteine and transmural dispersion of repolarization. Methods According to the automatic arteriosclerosis instrument examination，141 patients were divided into PWV<1 400 cm/s(normal group)and ≥1 400 cm/s(atherosclerosis group).Fasting blood glucose(FBG)，total cholesterol(TC)，triglyceride(TG)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，serum creatinine(Cr)，uric acid(UA)，homocysteine(Hcy)，blood pressure were measured in all subjects.Tp-e and QT values were measured in 12 lead ECG，and the Tp-e/QTc values were calculated，as TDR.Cardiac structure parameters were measured by echocardiography and recorded. Results There were no significant difference in FBG，LDL-C，HDL-C，TG，Cr and UA between the two groups(allP>0.05).There were significant differences in TC，blood pressure between the two groups.There were significant differences in the thickness of the ventricular septum between the two groups.There were no significant differences in left atrium size，end diastolic left ventricular diameter，end diastolic right atrial diameter between the two groups.Pearson correlation analysis showed that PWV was positively correlated with Hcy；PWV was positively correlated with TDR. Conclusions PWV was positively correlated with Hcy and TDR，and PWV could be used as a new predictor of clinical cardiovascular events.

Pulse wave velocity； Homocysteine； Transmural dispersion of repolarization

楊宇，電子信箱：yangyu3@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.011

2016-12-15)