王明明 張希 蘇少娟

830011烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科

·臨床研究·

維吾爾族、漢族小兒先天性心臟病患者圍術(shù)期凝血功能的比較

王明明 張希 蘇少娟

830011烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科

目的 觀察新疆維吾爾族和漢族先天性心臟病小兒體外循環(huán)下凝血指標(biāo)的變化差異。方法 隨機(jī)選取我院確診為先心病的維吾爾族、漢族患兒各75例。于術(shù)前、出室、術(shù)后24 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采血，觀察兩組凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、血小板(PLT)的變化，以及手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、24 h胸腔引流量、濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量等一般資料。結(jié)果 維吾爾族、漢族小兒不同時(shí)間點(diǎn)PT、APTT、FIB、TT、PLT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。維吾爾族組術(shù)后24 h胸腔引流量[(132.12±12.23)ml比(89.25±12.15)ml，t=2.521，P=0.015]，濃縮紅細(xì)胞用量[(156.08±17.25)ml比(102.12±12.21)ml，t=1.285，P=0.020]、血漿用量[(180.15±15.13)ml比(110.28±20.25)ml，t=2.214，P=0.038]均大于漢族組小兒。結(jié)論 新疆維吾爾族和漢族先天性心臟病小兒體外循環(huán)下凝血指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后24 h胸腔引流量，濃縮紅細(xì)胞用量以及血漿用量維吾爾族小兒多于漢族小兒。

先天性心臟病； 體外循環(huán)； 凝血功能

Fund program：National Natural Science Foundation of the Xinjiang Uygur Autonomous Region(2015211C180)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是由于胎兒時(shí)期心臟和大血管發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙以及出生后應(yīng)當(dāng)退化的組織未全部退化所致的先天性畸形[1]。CHD是嬰幼兒非感染性疾病中最主要的死亡原因[2-3]。體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)心內(nèi)直視手術(shù)仍然是治療兒童CHD最經(jīng)典、最常見的手術(shù)方式，但術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥[4]。與成年人相比，嬰幼兒肝腎功能尚不健全，各種凝血因子合成受到限制，如果處理不當(dāng)，危及患兒生命。我院在2014年1月至2015年6月對(duì)150例維吾爾族和漢族CHD患兒ECC手術(shù)下的凝血指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比研究，觀察了維漢民族小兒ECC下凝血指標(biāo)的變化差異，為今后圍術(shù)期血液保護(hù)和減少術(shù)后并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取我院2014年1月至2015年6月確診為先天性心臟病的維吾爾族、漢族患兒150例，其中維吾爾族患兒75例(維族組)，男40例、女35例，年齡12～36個(gè)月，平均(22.4±10.2)個(gè)月；平均體重(11.5±2.1)kg。漢族患兒75例(漢族組)，男37例、女38例，年齡10～36個(gè)月，平均年齡(23.2±12.1)個(gè)月；平均體重(12.5±2.3)kg?；純涸\斷有：房(室)間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉、完全性肺靜脈異位引流、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家族性遺傳病，家族三代以上出現(xiàn)與外族通婚。(2)肝、腎功能異常者；(3)有高血壓、糖尿病等代謝性疾病；(4)腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；(5)貧血、凝血功能障礙者；(6)術(shù)前接受抗血小板、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫及抗凝藥物以及激素治療者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征。連接麻醉氣體監(jiān)測(cè)，麻醉前用藥為東莨菪堿0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)用藥：丙泊酚2 mg/kg、芬太尼0.01 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg靜脈給藥，可加用七氟醚輔助穿刺。達(dá)到插管條件后行氣管插管，再行橈動(dòng)脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心率、呼氣末二氧化碳分壓、肛溫。

1.2.2 體外循環(huán)方法 采用Sarns 8000型人工心肺機(jī)和科威膜式氧合器進(jìn)行ECC。用乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉注射液作為預(yù)充。常規(guī)采用主動(dòng)脈或者上下腔靜脈插管，轉(zhuǎn)流降溫，阻斷動(dòng)脈，轉(zhuǎn)流中平均灌注壓在40～60 mmHg之間。ECC前給予首次肝素3 mg/kg，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(ACT)值來(lái)調(diào)整術(shù)中肝素劑量(如ACT<480 s則每次追加0.2 mg/kg，直至達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)機(jī)要求)，當(dāng)ACT>480 s時(shí)開始ECC進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)操作。心臟手術(shù)操作結(jié)束時(shí)給予魚精蛋白1∶1拮抗肝素后拔出ECC插管，逐層止血后關(guān)閉切口，送回重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前(T1)、出室(T2)、術(shù)后24 h(T3)的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplasin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)血小板(platelet，PLT)數(shù)值。以及手術(shù)時(shí)間、ECC時(shí)間、24 h胸腔引流量、濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量等一般資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和ECC時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后24 h胸腔引流量、濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量比較

維族組患兒在術(shù)后24 h胸腔引流量(132.12±12.23)ml，濃縮紅細(xì)胞用量(156.08±17.25)ml、血漿用量(180.15±15.13)ml與漢族組患兒相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。維族組患兒出血量和輸血量均大于漢族組患兒，見表2。

2.3 凝血指標(biāo)比較

維族和漢族組內(nèi)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維族組和漢族組PLT在T2、T3時(shí)點(diǎn)均低于T1，PT、APTT、TT在T2、T3時(shí)點(diǎn)均高于T1(P<0.05)，F(xiàn)IB在T2時(shí)點(diǎn)均降低(P<0.05)，在T3時(shí)點(diǎn)均高于T1水平(P<0.05)。維族組與漢族組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，維吾爾族小兒與漢族小兒PLT、PT、APTT、FIB、TT各項(xiàng)凝血指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 術(shù)后24 h胸腔引流量、濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量比較±s)

3 討論

我國(guó)維吾爾族其基因型繼承了中亞、歐洲人種的一些特點(diǎn)，具有一定的特殊性。我們研究維漢民族小兒ECC下的凝血差異，不僅有助于針對(duì)不同民族制定個(gè)體化用藥方案，也對(duì)降低患兒術(shù)后死亡率，減少術(shù)后出血具有重要意義。

ECC引起PLT的功能障礙的原因是復(fù)雜的。首先，血液和CPB管道表面接觸引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PLT激活與消耗，被激活的PLT大量滯留于肝、脾、肺等器官微循環(huán)內(nèi)，進(jìn)一步使PLT消耗。有研究指出，肝素涂層管道[5]對(duì)PLT有保護(hù)作用。其次，CPB轉(zhuǎn)流中血液與管道直接接觸導(dǎo)致血液有效成分被破壞，雖然，血液與空氣直接接觸并不會(huì)導(dǎo)致PLT激活[6]，但單獨(dú)的負(fù)壓吸引和血?dú)饨佑|相結(jié)合時(shí)會(huì)引起溶血。低溫CPB能在更大程度上引起PLT的激活和功能損傷，但復(fù)溫后，PLT功能會(huì)得到恢復(fù)[7-8]。Gallandat等[9]的研究證明，普通肝素會(huì)影響PLT聚集功能。此外，CPB機(jī)血液回輸、血液稀釋、轉(zhuǎn)流時(shí)間、肝素-魚精蛋復(fù)合體、麻醉藥物七氟醚和異氟醚的應(yīng)用等因素均會(huì)影響PLT功能[10]。有證據(jù)表明ECC結(jié)束后PLT的聚集能力約降低25%～77%。本研究中，維族組和漢族組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的PLT計(jì)數(shù)均低于T1，雖然在T3時(shí)點(diǎn)PLT計(jì)數(shù)仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，PLT計(jì)數(shù)在T2、T3時(shí)點(diǎn)呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，這一結(jié)果和趙巖巖等[11]研究一致。隨著ECC引起PLT破壞減少的原因去除后，PLT計(jì)數(shù)開始恢復(fù)。

PT、APTT、FIB、TT是臨床上檢測(cè)凝血功能障礙的常用指標(biāo)。APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)指標(biāo)，反映了凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平。PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，反映了凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。FIB是反映纖溶系統(tǒng)變化的主要指標(biāo)。TT反映凝血中FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過(guò)程。ECC可導(dǎo)致多種凝血因子的活性下降至術(shù)前水平的1/3～1/2，嬰幼兒下降更為明顯[12-14]。ECC中，人工心肺機(jī)、非生物材料的應(yīng)用，預(yù)充液對(duì)血液的稀釋、低溫、肝素中和不全、魚精蛋白過(guò)量等一系列因素均會(huì)導(dǎo)致凝血因子和纖溶系統(tǒng)紊亂。本研究中，維漢兩組PT、APTT、TT在出室和術(shù)后24h較術(shù)前均延長(zhǎng)，F(xiàn)IB在出室時(shí)較術(shù)前明顯降低，術(shù)后24h恢復(fù)到術(shù)前水平以上，這表明ECC術(shù)后早期凝血因子消耗使血液呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 兩組患兒3個(gè)時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較±s)

本研究表明，兩組間各項(xiàng)凝血指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后24h胸腔引流量，濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量維吾爾族組患兒均大于漢族組患兒。這和吳育等[15]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為術(shù)后出血量差異和ECC對(duì)凝血的影響無(wú)關(guān)。也可能由于樣本量不足或不同麻醉醫(yī)師對(duì)用血的評(píng)估判斷不同，導(dǎo)致術(shù)后用血量不同。因此，要想得到更科學(xué)的論證，還應(yīng)當(dāng)加大樣本量以及從維漢民族凝血因子途徑著手進(jìn)行研究。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

Comparison of perioperative coagulation function in Uygur and Han nationality children with congenital heart disease

WangMingming，ZhangXi，SuShaojuan

DepartmentofAnesthesia，theFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China

Correspondingauthor：ZhangXi，Email：2857003010@qq.com

Objective To observe the changes of blood coagulation indexes between Uygur and Han children with congenital heart disease in Xinjiang undergoing cardiopulmonary bypass. Methods The 75 Uygur children and 75 Han children with congenital heart disease were randomly selected from our hospital.Blood samples were collected at preoperative，immediately and 24 h postoperation.Prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time(APTT)，fibrinogen(FIB)，thrombin time(TT)were measured before and 3 hours after operation.Platelet(PLT)changes，as well as operation time，cardiopulmonary bypass time，24-hour chest drainage，concentrated red blood cells，plasma dosage and other general information were compared between the two groups. Results There were no significant differences in PT，APTT，F(xiàn)IB，TT，PLT between Uygur and Han children at different time points(allP>0.05).Postoperative 24 h chest drainage [(132.12±12.23)mlvs.(89.25±12.15)ml，t=2.521，P=0.015]，concentration of red blood cells [(156.08±17.25)mlvs.(102.12±12.21)ml，t=1.285，P=0.02]，plasma dosage [(180.15±15.13)mlvs.(110.28±20.25)ml，t=2.214，P=0.038] in Uygur children were significantly higher than those of Han children(allP<0.05).Conclusions There were no significant differences in blood coagulation indexes between Uygur and Han nationality children with congenital heart disease undergoing cardiopulmonary bypass.However，24 h postoperative，chest drainage，the amount of red blood cells and plasma infusions were higher in Uygur children than those in Han children.

Congenital heart disease； Extracorporeal circulation； Coagulation function

張希，電子信箱：2857003010@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.012

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2015211C180)

2016-11-12)