摘 要 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠問題直接關(guān)系到健康醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。課題組對汶川地震重災(zāi)區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛情況進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有相關(guān)性。尤其是工作壓力較大的中級職稱醫(yī)生，其職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛發(fā)生率均居調(diào)查人群中高位。對此，本文提出了流程化分解等建議方向以資參考。

關(guān)鍵詞 職業(yè)倦怠 醫(yī)療糾紛 流程化

基金項目：本文為四川省教育廳SKYY201309課題 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠對醫(yī)療侵權(quán)糾紛法律責(zé)任的影響與分析的課題成果。

作者簡介：石曉華，成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院講師，研究方向：思想政治教育。

中圖分類號：D923.7 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.314

職業(yè)倦怠是美國管理心理學(xué)家Freudenberger提出的概念，指一種在持續(xù)重壓下身心俱疲的狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒衰竭、去人格化和個人成就感降低，導(dǎo)致工作厭倦、退縮甚至離職，是組織管理的重要課題。 職業(yè)倦怠的產(chǎn)生主要與各種壓力相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠問題直接關(guān)系到健康醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。為了探討醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛的相關(guān)性問題，本課題組對汶川地震重災(zāi)區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛情況進行了調(diào)查，其結(jié)果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

對參加“健康中國工程”四川省地震重災(zāi)縣基層衛(wèi)生人員心理咨詢培訓(xùn)班項目的來自18個汶川地震重災(zāi)區(qū)的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤管理人員）進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷200份，回收到12個地震重災(zāi)市（縣）返回問卷167份，回收率83.5%；有效問卷135份，問卷有效率80.8%。

（二）研究方法

1.文獻查閱：通過文獻查閱，收集相關(guān)研究結(jié)果。

2.問卷調(diào)查法：采用自制問卷，收集被調(diào)查者的個人基本資料；采用通用的職業(yè)倦怠量表，調(diào)查樣本人群的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀；采用自制的醫(yī)療糾紛患方問卷調(diào)查表調(diào)查相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛發(fā)生、解決及法律責(zé)任問題的狀況。

3.案例分析與深入訪談：課題組成員參與樣本人群所涉及的典型醫(yī)療糾紛的法律處理過程（包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序、訴訟程序等），對醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方雙方進行深入訪談，收集影響糾紛發(fā)生及法律責(zé)任的相關(guān)信息數(shù)據(jù)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：用統(tǒng)計方法統(tǒng)計調(diào)查對象的基本特征；采用相關(guān)性分析，分析醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠是否影響醫(yī)療糾紛的發(fā)生與法律責(zé)任。

二、結(jié)果

（一）調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象職業(yè)類型中醫(yī)生占56.7%，護理人員占20.3%；學(xué)歷中大專人數(shù)最多占54.3%，其次是本科，占25.8%；職稱中初級職稱人數(shù)最多，占40.4%，中級職稱占30.3%；月收入2001-3000元的人數(shù)最多，占43.6%，其次是3001-4000元，占28.9%。

（二）職業(yè)倦怠問卷中醫(yī)務(wù)人員年齡、職稱、收入、工作年限狀況對職業(yè)倦怠的影響分析

通過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員年齡、職稱、收入、工作年限狀況對其職業(yè)倦怠程度存在影響：31-44年齡階段的職業(yè)倦怠程度明顯高于3O歲以下45歲以上的醫(yī)務(wù)工作者；收入在2500元以下（含本數(shù)）的醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠明顯高于收入在2501元以上的醫(yī)務(wù)工作者；6-10工作年限的職業(yè)倦怠程度在情緒衰竭維度明顯高于5年以下11年以上的醫(yī)務(wù)工作者；中級職稱的職業(yè)倦怠程度明顯高于無職稱、初級職稱的醫(yī)務(wù)工作者。

（三）醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)方影響因素問卷中醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)特征差異分析

影響醫(yī)療糾紛發(fā)生的多種醫(yī)方因素（除醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)特征外包括醫(yī)療費用、醫(yī)生的相關(guān)態(tài)度和行為、醫(yī)患溝通情況等）中，不同職業(yè)、年齡、工作年限、收入狀況、職稱在醫(yī)療糾紛影響因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)查對象所在醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛主要集中在醫(yī)生職業(yè)崗位（此外，護理崗位僅2起醫(yī)療糾紛）， 31-44年齡階段且工作年限在6-10年的醫(yī)生在一年內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛的件數(shù)占全部調(diào)查數(shù)據(jù)的83.3%，其中收入水平在4001元以下的占80%，中級職稱的占76.5%。

（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠狀況對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛發(fā)生及法律責(zé)任的影響

18個汶川地震重災(zāi)區(qū)的15家基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠各維度得分明顯偏高（高于全部樣本醫(yī)療機構(gòu)平均值15%以上的）的5家醫(yī)療機構(gòu)近三年醫(yī)療糾紛（包含非醫(yī)療事故糾紛與醫(yī)療事故糾紛、醫(yī)療合同糾紛鬧三類）數(shù)量也明顯高于其他10家醫(yī)療機構(gòu)；其中經(jīng)醫(yī)療過錯鑒定或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任以上的比例均超過50%，也明顯高于其他10家醫(yī)療機構(gòu)。

（五）典型案例調(diào)查結(jié)果

課題組成員直接參與了調(diào)查對象發(fā)生的2起典型醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事故鑒定及訴訟程序過程，并與患方進行了深入訪談，兩例醫(yī)療糾紛均被認定為醫(yī)療事故且醫(yī)方均承擔(dān)輕微責(zé)任，課題組成員同時收集了調(diào)查對象所在5個市州地區(qū)15起經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定被認定為醫(yī)療事故且經(jīng)過司法訴訟的醫(yī)療糾紛相關(guān)資料，進行分析。其中，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任的1例，次要責(zé)任6例，輕微責(zé)任8例，其中因未有效全面告知患者疾病發(fā)展風(fēng)險或治療風(fēng)險并合理指引患者接受預(yù)防方案而承擔(dān)責(zé)任為6例，因搶救不力、不及時或未全面診斷承擔(dān)責(zé)任的6例，其他原因3例。

三、討論

（一）本次調(diào)查顯示，總的來說醫(yī)務(wù)人員工作倦怠在成就感低落和情緒衰竭維度上得分較高，表明醫(yī)務(wù)人員在工作中一旦缺乏成就感，容易出現(xiàn)工作情緒衰竭

一般認為，在職業(yè)倦怠的三個維度中，情緒耗竭是職業(yè)倦怠的基本壓力維度和最有效的預(yù)測者。 而本次調(diào)查顯示，在成就感低落和情緒衰竭維度得分較高的醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)特征與一年內(nèi)醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高的醫(yī)生的人口學(xué)特征一致，集中在31-44年齡階段且工作年限在6-10年、收入水平在4001元以下的醫(yī)生。同時，15例被認定為醫(yī)療事故的案例分析顯示，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任的情況占絕大多數(shù)，而能有效全面告知及醫(yī)療疏忽（即未全面診斷、未及時搶救）又是主要原因，這恰恰是非技術(shù)性過失的典型表征，與醫(yī)務(wù)人員情緒衰竭關(guān)系密切。

（二）此次調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員年齡、工作年限及職稱對醫(yī)療糾紛的發(fā)生的影響

中級職稱醫(yī)生作為基層醫(yī)療機構(gòu)的骨干力量，在醫(yī)療行為的計劃實施、醫(yī)患溝通中起主要作用，而高年資醫(yī)生在醫(yī)患的關(guān)系中大多僅在治療決策中起到主導(dǎo)作用。但是由于中級職稱醫(yī)生收入水平總體不高，工作壓力較大，其職業(yè)倦怠程度往往直接降低其與患者溝通的效果。

四、對策與建議

本次調(diào)查顯示，直接面對患者實施治療計劃的中級職稱醫(yī)生，由于工作壓力較大、收入水平總體不高其職業(yè)倦怠程度較高。這一狀況已經(jīng)成為影響醫(yī)療糾紛發(fā)生的直接因素。有效干預(yù)中級職稱醫(yī)生的職業(yè)倦怠必然有利于減少醫(yī)療糾紛。對如何有效干預(yù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠，國內(nèi)相關(guān)研究已經(jīng)提出諸如提高工資福利、加強心理健康維護及人格鍛煉，有效分配醫(yī)療資源等多種舉措。在此，筆者提出一條“技術(shù)性路徑”的思考方向，以期實現(xiàn)上述目標(biāo)。

（一）流程化的分解與管理醫(yī)療過程

對治療行為進行流程分化，從根本上降低主治醫(yī)生的工作量，從工作特征維度減少職業(yè)倦怠，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。醫(yī)療雖然是連續(xù)系統(tǒng)化的工作，但是任何連續(xù)都是環(huán)節(jié)的連續(xù)。為了說明這一點，筆者做一個似乎不恰當(dāng)?shù)念悇e：廚師炒菜的過程可以分解為洗菜、摘菜、切菜、上油、開火、下鍋、放料、炒、起鍋的多個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都由主廚負責(zé)，可能確實能做到色香味俱佳，但是主廚工作量一旦超負荷，菜質(zhì)往往就無法保證。另一種方式是，每個環(huán)節(jié)都有不同的角色處理，主廚的工作就被分解了，然后通過流程管控保證每個環(huán)節(jié)規(guī)范化，雖然在個案中并不必然達到色香味俱佳，但是容易及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正避免錯誤發(fā)生，同時，每個環(huán)節(jié)由于任務(wù)單一，相對簡易，規(guī)?；?，高效必然顯現(xiàn)。在醫(yī)療過程中，將檢查與治療醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行的分化已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常態(tài)，如何進一步分解主治醫(yī)生的工作流程，將病歷書寫、術(shù)后觀察、治療措施實施后的監(jiān)控、醫(yī)患交流分解實施，必定可以解放綁縛在主治醫(yī)生身上的極大壓力，有效減少職業(yè)倦怠，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，從而改善醫(yī)患關(guān)系。

（二）增強農(nóng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療力量，縮小城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療水平差異，分流病患，有效緩解縣級基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療人員工作壓力

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于農(nóng)村基層衛(wèi)生院醫(yī)療力量相對薄弱，被調(diào)查的縣級基層醫(yī)療機構(gòu)門診量連續(xù)多年遞增，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量及職稱待遇等卻未能有效增加，作為基層醫(yī)療中堅力量的中級職稱醫(yī)務(wù)人員工作量逐年增加。調(diào)查中與患者進行直接醫(yī)患溝通的恰恰是中級職稱醫(yī)務(wù)人員居多，由于工作壓力帶來的職業(yè)倦怠，醫(yī)患溝通往往淪為書面簽字手續(xù)的迅速完成過程，這無疑為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下了巨大隱患。

為了有效分流病患，緩解縣級基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療壓力，基層衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)以新農(nóng)合作為切入點，加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的物質(zhì)支持，完善設(shè)施、設(shè)備、條件。加強對農(nóng)村衛(wèi)生人才的引進和培養(yǎng)，合理制定計劃，加大衛(wèi)生支農(nóng)力度，以緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏，醫(yī)療水平相對低下等問題。

（三）緩解醫(yī)療決策與實施分離的問題，加大高級職稱醫(yī)務(wù)人員在具體醫(yī)療過程中的參與度，減少醫(yī)療過失的發(fā)生

縣級基層醫(yī)療機構(gòu)由于高級職稱醫(yī)務(wù)人員人數(shù)較少，其有效參與的主要是醫(yī)療決策和手術(shù)環(huán)節(jié)。其他醫(yī)療環(huán)節(jié)主要由中級職稱醫(yī)務(wù)人員具體實施或主導(dǎo)，而與患者直接面對，隨時把握患者疾病現(xiàn)狀的往往是初中級醫(yī)務(wù)人員尤其是初級職稱的護理人員。這部分醫(yī)務(wù)人員由于工作量大且醫(yī)療經(jīng)驗有限，在醫(yī)患溝通、及時應(yīng)對患者病情微變化方面能力欠缺，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。因此，加大高級職稱醫(yī)務(wù)人員在具體醫(yī)療過程中的參與度，有效發(fā)揮其醫(yī)療經(jīng)驗的作用，減少技術(shù)性及非技術(shù)性醫(yī)療過失，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系勢在必行。

五、結(jié)語

通過本次調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛的發(fā)生及醫(yī)方法律責(zé)任的承擔(dān)具有相關(guān)性。尤其是工作壓力較大的中級職稱醫(yī)生，其職業(yè)倦怠與醫(yī)療糾紛發(fā)生率均居調(diào)查人群中高位。對此，筆者提出流程化醫(yī)療行為的建議以及加強農(nóng)村基層衛(wèi)生力量并加大基層醫(yī)療機構(gòu)中高級職稱醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過程參與度的初步思考。誠然，筆者在此僅僅提出了一個思考的方向，希望以此引起更深的討論與關(guān)注?！耙环N法律制度是由理性所發(fā)展的經(jīng)驗并由經(jīng)驗證明的理性而成……”醫(yī)事法學(xué)的每一點進步都需要全社會的共同努力。筆者在此只是提供了一種路徑，如何將其落到實處，尚待進一步思考與研究。

注釋：

張瑞華、劉莉、李家偉、陳春素.汶川地震重災(zāi)區(qū)醫(yī)工作者職業(yè)倦怠的影響因素研究.四川醫(yī)學(xué).2011，9.15.

劉莉、張瑞華，等.汶川地震重災(zāi)區(qū)醫(yī)工作者職業(yè)倦怠現(xiàn)狀分析——基于不同地區(qū)及人口學(xué)的特征.四川教育學(xué)院學(xué)報.2011.09.25.