白 琳 張 瀟 路文革 代允義 許曉峰

河南商丘市第一人民醫(yī)院 1)婦產(chǎn)科 2)神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

妊娠合并癲癇患者的臨床特征及處理對(duì)策

白 琳1)張 瀟1)路文革2)代允義2)許曉峰1)

河南商丘市第一人民醫(yī)院 1)婦產(chǎn)科 2)神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

目的 探討妊娠合并癲癇患者的臨床特征及處理對(duì)策。方法 收集2010-02—2015-12我院產(chǎn)科分娩的62例妊娠合并癲癇患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 癥狀性癲癇21例，隱源性癲癇36例，特發(fā)性癲癇5例；孕前停藥5例，堅(jiān)持規(guī)律服藥42例，其中單藥治療24例，多藥治療18例，未堅(jiān)持服藥15例；妊娠期癲癇發(fā)作增加17例(27.4%)，發(fā)作減少19例(30.7%)，發(fā)作無(wú)變化26例(41.9%)；自然分娩33例(53.2%)，剖宮產(chǎn)29例(46.8%)；新生兒窒息3例，低體質(zhì)量?jī)?例，新生兒畸形1例。結(jié)論 癲癇患者孕前進(jìn)行咨詢及評(píng)估，規(guī)范化抗癲癇藥物治療，妊娠期增加產(chǎn)檢次數(shù)，多學(xué)科合作管理，可以降低母兒并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

癲癇；妊娠；抗癲癇藥物；新生兒畸形

癲癇是育齡期女性常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，妊娠合并癲癇的患病率為0.3%～0.8%[1]。隨著對(duì)癲癇診治水平的提高，女性癲癇患者可以結(jié)婚、生育。然而，癲癇發(fā)作會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成危害，使用抗癲癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)又要面對(duì)各種不良反應(yīng)和致畸作用，需要臨床醫(yī)生更多的關(guān)注。本研究對(duì)于我院產(chǎn)科分娩的62例妊娠合并癲癇患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討妊娠合并癲癇的臨床特征及處理對(duì)策，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 收集2010-02—2015-12在我院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查并住院分娩的妊娠合并癲癇患者62例，依據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1981年癲癇發(fā)作的國(guó)際分類及1989年癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類[2]，結(jié)合腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查明確診斷。所有患者的診斷及治療由我院產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科合作完成。本組62例患者，年齡20～37(26.4±4.6)歲；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；分娩孕周32～41(37.2±3.2)周；癥狀性癲癇21例，隱源性癲癇36例，特發(fā)性癲癇5例；單純部分性發(fā)作11例，復(fù)雜部分性發(fā)作24例，全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作27例。

1．2 方法 結(jié)合62例妊娠合并癲癇患者的臨床資料，回顧性分析妊娠期AEDs治療情況、癲癇發(fā)作情況、母兒并發(fā)癥及分娩情況等。

2 結(jié)果

2．1 AEDs治療及癲癇發(fā)作情況 本組5例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定，2～3 a未發(fā)作或發(fā)作極少，腦電圖多次檢查正常，孕前逐步減量及停藥，妊娠期極少發(fā)作。57例服藥患者中，妊娠期堅(jiān)持規(guī)律服藥42例，其中單藥治療24例，多藥治療18例；未堅(jiān)持服藥15例，其中14例妊娠期發(fā)作增加，重新服用AEDs；62例患者妊娠期癲癇發(fā)作情況見(jiàn)表1。

表1 62例患者妊娠期癲癇發(fā)作情況 [n(%)]

2．2 妊娠期母兒并發(fā)癥及分娩情況 本組62例患者中，合并妊娠期高血壓7例，妊娠期糖尿病3例，貧血4例，胎膜早破6例，早產(chǎn)4例，前置胎盤2例，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限3例；自然分娩33例(53.2%)，剖宮產(chǎn)29例(46.8%)；新生兒窒息3例，低體質(zhì)量?jī)?例，新生兒畸形1例，無(wú)新生兒死亡。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期20%～30%患者癲癇發(fā)作可能增加，20%～30%有所減少，40%～50%發(fā)作無(wú)變化[3]。孕前有癲癇發(fā)作的患者妊娠期再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高3.7倍，多藥治療患者妊娠期癲癇再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是單藥治療的2.98倍。本組資料顯示，27.4%的患者發(fā)作增加，30.7%發(fā)作減少，41.9%發(fā)作無(wú)變化。影響妊娠期患者癲癇發(fā)作的因素很多，妊娠劇吐、胃排空延遲、蛋白結(jié)合率改變、血容量增加等，均可導(dǎo)致AEDs血濃度降低[4]；妊娠期發(fā)生的一系列生理變化可增加孕婦大腦的激惹性，對(duì)外界刺激因素敏感，一旦發(fā)生勞累、情緒波動(dòng)等均可引起癲癇發(fā)作；妊娠期母體血液中雌激素水平明顯增加，雌激素本身具有生理性促癲癇作用；部分患者治療依從性差，自行停藥，引起癲癇發(fā)作加重。本組5例患者孕前經(jīng)過(guò)2～3 a系統(tǒng)治療，癲癇未發(fā)作或發(fā)作極少，經(jīng)過(guò)專科醫(yī)生咨詢及評(píng)估，孕前逐步減量及停藥，妊娠期極少發(fā)作；15例未堅(jiān)持服藥患者，93.3%妊娠期癲癇發(fā)作增加，重新服用AEDs。因此，調(diào)整及優(yōu)化AEDs應(yīng)在孕前完成，盡可能使用單藥、最小有效劑量；出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，指導(dǎo)AEDs治療；妊娠期應(yīng)避免對(duì)AEDs作大的調(diào)整，因?yàn)檎{(diào)整藥物往往需要數(shù)周或數(shù)月，更換藥物的風(fēng)險(xiǎn)大于益處。

癲癇孕婦的妊娠期并發(fā)癥較普通人群明顯增加，癲癇發(fā)作引起的缺氧和外傷，可致流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、子癇前期發(fā)生、宮內(nèi)感染等，對(duì)孕婦和胎兒均有嚴(yán)重影響[5]。本組患者合并妊娠期高血壓7例，妊娠期糖尿病3例，貧血4例，胎膜早破6例，早產(chǎn)4例，前置胎盤2例，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限3例。研究表明，多數(shù)AEDs具有潛在的致畸作用，與普通人群相比胎兒的致畸風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍，多藥治療的致畸風(fēng)險(xiǎn)為8.6%，高于單藥治療的4.5%[6]。傳統(tǒng)AEDs丙戊酸的致畸率為13.8%，妊娠期應(yīng)盡可能避免使用，新型AEDs左乙拉西坦的致畸率為2.4%，可優(yōu)先選用[7]。AEDs致胎兒畸形的機(jī)制可能與誘發(fā)染色體突變或干擾葉酸代謝有關(guān)。葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管發(fā)育缺陷，故建議孕前3個(gè)月和妊娠的前3個(gè)月每天補(bǔ)充葉酸4～5 mg[8]。本組新生兒畸形(上顎裂)1例，經(jīng)丙戊酸鈉+卡馬西平+氯硝安定多藥治療，妊娠期仍有癲癇發(fā)作。

妊娠期間的抽搐發(fā)作要及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷，包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、生化代謝指標(biāo)及尿蛋白檢查，必要時(shí)行腦電圖、頭顱CT或MRI檢查等。首先要排除子癇，由于子癇前期對(duì)母兒危害較大，在病因診斷前要進(jìn)行解痙治療，硫酸鎂是首選的治療方法。癲癇發(fā)作具有自限性，多數(shù)患者不需要特殊處理。全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)要防止外傷和舌咬傷，保持呼吸道通暢，首選安定靜脈緩慢推注至抽搐停止，然后靜滴維持，防止腦水腫，同時(shí)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，依據(jù)孕周和胎兒情況決定終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式[9]。癲癇控制穩(wěn)定的患者可以自然分娩，要注意產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛支持。剖宮產(chǎn)僅限于產(chǎn)科指征，也包括分娩時(shí)有全身性發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀不能配合、妊娠晚期癲癇反復(fù)發(fā)作者。由于醫(yī)患雙方對(duì)癲癇患者分娩均持謹(jǐn)慎態(tài)度，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。本組自然分娩33例(53.2%)，剖宮產(chǎn)29例(46.8%)，其中有產(chǎn)科指征者16例，因懼怕疼痛或擔(dān)心癲癇發(fā)作等而要求手術(shù)者13例。

總之，有懷孕計(jì)劃的癲癇患者，孕前進(jìn)行咨詢及評(píng)估，規(guī)范化AEDs治療，妊娠期增加產(chǎn)檢次數(shù)，多學(xué)科合作管理，可以降低母兒并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。產(chǎn)后繼續(xù)AEDs治療。由于母乳中AEDs濃度較血清中低，服用AEDs期間可以母乳喂養(yǎng)[10]，但若發(fā)現(xiàn)新生兒嗜睡、肌張力降低、吸吮困難時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用代乳品。

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(收稿2016-12-16)

Clinical characteristics and treatments of epilepsy during pregnancy

BaiLin*，ZhangXiao，LuWenge，DaiYunyi，XuXiaofeng

*DepartmentofGynaecologyandObstetrics，theFirstPeople’sHospitalofShangqiuCity，Sangqiu476000，China

Objective To investigate clinical characteristics and treatments of epilepsy during pregnancy．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 62 pregnant women with epilepsy who were in obstetrical department from February 2010 to December 2015．Results Of the 62 selected cases，there were 21 cases with symptomatic epilepsy，36 with cryptogenic epilepsy and 5 with idiopathic epilepsy．In addition，5 patients stopped the antiepileptic drugs(AEDs)before pregnancy and 42 patients regularly continued the AEDs among whom 24 patients were treated with monotherapy，18 patients were treated with multi-drug medication and 15 patients did not adhered to AEDs．Seizures during pregnancy increased in 17 patients(27.4%)，reduced in 19 patients(30.7%)and remained unchanged in 26 patients(41.9%)．33 patients(53.2%)

natural childbirth，while 29 patients(46.8%)received cesarean section．There were 3 infants of neonatal asphyxia，4 infants of low-birth weight，and one infant of neonatal malformation．Conclusion Complications in both mothers and neonates can be reduced and pregnancy outcome can be improved by carrying out consultation and evaluation before pregnancy，standardizing treatment of AEDs，enhancing the number of obstetric examination during pregnancy and strengthening multidisciplinary cooperative management．

Epilepsy；Pregnancy；Antiepileptic drugs；Neonatal malformations

R742.1

A

1673-5110(2017)09-0034-03