吳 丹,陳 智,楊曉明,劉 君,紀(jì) 筠(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科,北京 004;中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科;中國人民解放軍空軍總醫(yī)院信息科;通訊作者,E-mail:yangxiaom@hotmail.com)

右美托咪定和烏司他丁對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

吳 丹1,陳 智2,楊曉明1*,劉 君3,紀(jì) 筠1
(1中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科,北京 100142;2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科;3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院信息科;*通訊作者,E-mail:yangxiaom2@hotmail.com)

目的 觀察預(yù)防性使用右美托咪定和烏司他丁對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)發(fā)生率及圍術(shù)期炎癥因子的影響。 方法 選擇全麻老年患者200例,將其隨機分為對照組(n=50)、右美托咪定組(n=50)、烏司他丁組(n=50)和聯(lián)合組(n=50)。對照組為生理鹽水靜脈輸注;右美托咪定組采用術(shù)中右美托咪定靜脈泵注;烏司他丁組采用烏司他丁靜脈滴注;聯(lián)合組采用右美托咪定聯(lián)合烏司他丁。四組患者均采用快誘導(dǎo)和全憑靜脈麻醉。檢測麻醉誘導(dǎo)前、拔管后、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天時血清炎癥因子(IL-1β、IL-6、HMGB1、S100P和TNF-α)濃度。于術(shù)前1 d、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試,觀察四組POCD發(fā)生率、炎癥因子及相關(guān)指標(biāo)的變化。 結(jié)果 右美托咪定組蘇醒時間較對照組和烏司他丁組延長(P<0.05)。聯(lián)合組較對照組蘇醒時間延長(P<0.05)，聯(lián)合組在各時間點腦氧飽和度均較對照組高(P<0.05)。右美托咪定組術(shù)后IL-6和HMGB1低于對照組、烏司他丁組和聯(lián)合組(P<0.05);烏司他丁組術(shù)后HMGB1和S100P低于對照組,TNF-α高于對照組(P<0.05)。術(shù)后第3天,右美托咪定組和烏司他丁組POCD發(fā)生率較對照組低(4%,6%vs20%,P<0.05);聯(lián)合組(14%)相比于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第7天右美托咪定組和烏司他丁組POCD發(fā)生率較對照組低(2%,2%vs16%,P<0.05);聯(lián)合組(6%)相比于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 單獨使用右美托咪定或烏司他丁可降低老年患者圍術(shù)期POCD的發(fā)生率,但聯(lián)合使用兩種藥物不能降低POCD的發(fā)生率。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙; 麻醉; 老年人; 右美托咪定; 烏司他丁

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是手術(shù)和麻醉后常見的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)速度下降等等。隨著對其研究的深入,眾多藥物被發(fā)現(xiàn)對POCD具有一定的防治作用。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑,它具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等作用。近幾年,右美托咪定在手術(shù)麻醉中的使用逐漸普及。烏司他丁是一種糖蛋白水解酶抑制劑,具有抑制蛋白酶、穩(wěn)定溶酶體膜、抗炎、清除自由基等作用。常應(yīng)用于心臟外科和胰腺炎的手術(shù)。越來越多的研究支持右美托咪定和烏司他丁單獨使用均可抑制炎癥反應(yīng),減少POCD的發(fā)生[1，2]。但二者聯(lián)合使用是否作用加強尚不清楚。本研究通過預(yù)防性使用右美托咪定、烏司他丁以及聯(lián)合使用兩種藥物,觀察它們對POCD發(fā)生率和炎癥因子的影響,來探討POCD的防治策略,為保護圍術(shù)期老年患者腦認(rèn)知功能提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 實驗方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 常規(guī)心電監(jiān)護:監(jiān)測ECG、脈搏、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)及體溫。監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)、腦氧飽和度(SctO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。呼吸參數(shù)設(shè)置為:氧氣流量為1-2 L/min,吸入氧濃度為80%-100%,潮氣量8-10 ml/kg,呼吸頻率10-14 次/min,呼吸比為1 ∶2。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)及維持 四組患者麻醉方式相同,均采用快誘導(dǎo)麻醉方法和全憑靜脈麻醉維持方法。對照組:麻醉前靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml,術(shù)中以2 ml/h的速度靜脈泵注生理鹽水直至手術(shù)結(jié)束前20 min;右美托咪定組:麻醉前靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml,術(shù)中以0.60 μg/(kg·h)的速度靜脈泵注右美托咪定直至手術(shù)結(jié)束前20 min;烏司他丁組:麻醉前靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml+20萬U烏司他丁,術(shù)中以2 ml/h的速度靜脈泵注生理鹽水直至手術(shù)結(jié)束前20 min,并在手術(shù)結(jié)束時再次靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml+20萬U烏司他丁;聯(lián)合組:麻醉前靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml+20萬U烏司他丁,術(shù)中以0.60 μg/(kg·h)的速度靜脈泵注右美托咪定直至手術(shù)結(jié)束前20 min,并在手術(shù)結(jié)束時再次靜脈滴注0.9%氯化鈉鹽水100 ml+20萬U烏司他丁。四組均根據(jù)BIS值上下調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靜脈泵注速度,將BIS值控制在40-50。間斷追加順式阿曲庫銨和舒芬太尼。

1.2.3 術(shù)中處理 根據(jù)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),維持PETCO2在30-35 mmHg,氣道壓<18 cmH2O。術(shù)中若出現(xiàn)低體溫(T<35 ℃),采取加溫措施。術(shù)中若出現(xiàn)高血壓(平均動脈壓>90 mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值20%),靜脈注射烏拉地爾1 mg或硝酸甘油0.2 mg。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓(平均動脈壓<60 mmHg或收縮壓低于基礎(chǔ)值20%),靜脈注射多巴胺2mg或去氧腎上腺素0.5 mg處理。若HR<45 次/min持續(xù)2 min,靜脈推注阿托品0.3-0.5 mg。若HR>120次/min持續(xù)2 min,排除容量不足后,靜脈注射美托洛爾1.0-2.0 mg。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)后均使用一次性靜脈輸注泵(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵),使用藥物為:舒芬太尼和格拉司瓊。設(shè)定參數(shù):總量為100 ml,背景速度為2 ml/h,一次按壓劑量為0.5 ml,鎖定時間為15 min。若視覺模擬評分(VAS)>5分,肌注杜冷丁25-50 mg鎮(zhèn)痛。

1.2.5 記錄指標(biāo) 記錄術(shù)中一般情況,包括手術(shù)及麻醉時間、各種麻醉藥物的用量、輸液量、尿量、出血量及輸血量。記錄患者于入室后5 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管后(T3)、手術(shù)開始時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)以及拔管后即刻(T6)的生命體征,包括血壓(SBP/DBP)、心率(HR)和腦氧飽和度(SctO2)。記錄四組患者蘇醒時間。

1.2.6 炎性細(xì)胞因子的測定 于麻醉誘導(dǎo)前(X1)、拔管后(X2)、術(shù)后第1天(X3)、術(shù)后第3天(X4)、術(shù)后第7天(X5)5個時間點采集兩組患者靜脈血,收集于分離膠-促凝管中,室溫下垂直靜放20 min后,用低速自動離心機離心20 min(2 000-3 000 r/min),取上清液保存于-80 ℃冰箱中,統(tǒng)一由實驗技術(shù)人員采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿中炎癥因子白介素-1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、S100蛋白(S100P)、高遷移率族蛋白-1(HMGB1)和腫瘤壞死因子(TNF-α)的濃度。

1.2.7 神經(jīng)心理學(xué)測試 由經(jīng)過培訓(xùn)的試驗人員分別于術(shù)前1天、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天對所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能測試。測試采用的是國際POCD研究小組(ISPOCD)所推薦的神經(jīng)心理學(xué)量表及測試方法[3]。測試項目包括四個部分:視覺語言學(xué)習(xí)測驗(visual verbal learning,VVL)、概念轉(zhuǎn)移測試(concept shifting task,CST)、色碼干擾測試(stroop colour word test,SCWT)和符號數(shù)字編碼測試(Symbol digit substitution coding,SDSC)。共記錄7個指標(biāo):VVL前3次回憶累計的詞語個數(shù)、延遲回憶詞語個數(shù)、CST第三部分的時間和錯誤個數(shù)、SCWT的時間和錯誤個數(shù)、SDSC正確數(shù)字的個數(shù)。

1.2.8 POCD的評估 POCD的評估采用Z計分法[3]。為排除重復(fù)測試所帶來的學(xué)習(xí)效應(yīng),選取50例非住院的健康老年人(年齡≥60歲)作為對照,對他們在相同的時間間隔里進(jìn)行相同的神經(jīng)心理學(xué)測試,將其測試得分的平均差值定義為學(xué)習(xí)效應(yīng)。計算實驗對象每項神經(jīng)心理學(xué)測試手術(shù)前后的得分的差值,并減去學(xué)習(xí)效應(yīng),再除以對照組的標(biāo)準(zhǔn)差,即為每項神經(jīng)心理學(xué)測試的單個Z值。對于視覺語言學(xué)習(xí)測驗和符號數(shù)字編碼測試,當(dāng)Z≤-2.0,判斷此項功能異常;而對于概念轉(zhuǎn)移測試和色碼干擾測試,當(dāng)Z≥2.0,判斷此項功能異常。將每項神經(jīng)心理學(xué)測試的單個Z值相加,并除以對照組Z值的標(biāo)準(zhǔn)差,得到復(fù)合Z。POCD全球性研究(international study of postoperative cognitive dysfunction,ISPOCD)定義如果復(fù)合Z或至少兩個單項測試的Z值≥2.0,則發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料比較

200例納入研究對象中,對照組男19例,女 31例,平均(67.82±5.16)歲;右美托咪定組男28例,女22例,平均(69.50±6.58)歲,烏司他丁組男18例,女32例,平均(65.56±6.63)歲,聯(lián)合組男20例,女30例,平均(65.05±5.21)歲。四組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較 (n=50)

組別年齡(歲)性別(男/女，例)體質(zhì)量(kg)ASA分級(Ⅱ/Ⅲ級，例)文化程度(1/2，例) 對照組67 82±5 1619/3172 32±11 5441/941/9 右美托咪定組69 50±6 5828/2266 06±8 3733/1744/6 烏司他丁組65 56±6 6318/3271 34±9 9241/940/10 聯(lián)合組65 05±5 2120/3071 60±7 6742/845/5 F/χ22 2265 1361 6796 2512 667 P0 0930 1730 1800 1050 521

組別手術(shù)史(有/無)高血壓(有/無)糖尿病(有/無)冠心病(有/無)心律失常(有/無) 對照組24/2626/249/413/4715/35 右美托咪定組14/3628/226/446/4414/36 烏司他丁組18/3220/306/445/4510/40 聯(lián)合組16/3423/278/421/4913/37 χ24 8612 9431 0894 3301 455 P0 1820 4110 8280 2170 746

文化程度:1.初中及以下;2.高中及以上

2.2 術(shù)中一般資料比較

四組患者在蘇醒時間方面存在顯著性差異,右美托咪定組蘇醒時間[(36.00±22.95)min]較對照組對照組[(9.35±6.00)min]和烏司他丁組[(17.38±15.87)min]延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合組蘇醒時間[(26.50±16.73)min]較對照組延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。四組患者在手術(shù)時間、麻醉時間、失血量、輸液量和尿量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

2.3 各時間點生命體征比較

聯(lián)合組在T1-T5各時間點的SctO2均較對照組SctO2高(P<0.05);其余組間患者生命體征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

2.4 組間各炎癥因子比較

右美托咪定組與對照組各炎癥因子重復(fù)測量方差分析結(jié)果提示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中,右美托咪定組IL-1β較對照組降低(F=7.278,P=0.010<0.05);右美托咪定組HMGB1較對照組降低(F=10.063,P=0.003<0.01)。進(jìn)一步進(jìn)行多變量檢驗,右美托咪定組在X2-X5時IL-1β較對照組降低(P<0.05);右美托咪定組在X2、X4和X5時HMGB1均較對照組降低(P<0.05);右美托咪定組在X4時S100P較對照組降低(P<0.05)。

烏司他丁組與對照組各炎癥因子重復(fù)測量方差分析結(jié)果提示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中,烏司他丁組HMGB1較對照組降低(F=4.644,P=0.038<0.05);烏司他丁組TNF-α較對照組降低(F=4.516,P=0.040<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多變量檢驗,烏司他丁組在X1-X4時HMGB1較對照組降低(P<0.05);烏司他丁組在X4時S100P較對照組降低(P<0.05);烏司他丁組在X1和X5時TNF-α較對照組升高(P<0.05)。

表2 各組患者術(shù)中一般情況比較 (n=50)

組別手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)出血量(ml)輸血量(ml)輸液量(ml)對照組195 71±11 54250 65±65 85441 18±283 52273 53±285 662432 35±717 62右美托咪定組225 78±96 45278 11±97 18452 78±394 63205 56±251 992550 00±835 08烏司他丁組210 62±85 68264 13±89 95411 25±356 12175 00±199 162915 63±845 92聯(lián)合組231 25±87 76277 70±82 14425 00±397 53329 00±584 253090 00±842 24 t0 6540 4230 0430 6132 613 P0 5830 7370 9880 6090 609

組別尿量(ml)順阿(mg/kg)舒芬(μg/kg)瑞芬(μg/kg)丙泊酚(mg/kg)蘇醒時間(min)對照組955 88±534 990 36±0 190 90±0 2052 84±14 3817 63±8 989 35±6 00右美托咪定組1311 11±904 820 34±0 840 85±0 1663 56±28 5516 09±6 4936 00±22 95a烏司他丁組1237 50±454 060 33±0 570 79±0 1365 15±27 0318 59±6 9317 38±15 87聯(lián)合組1417 50±757 640 32±0 740 81±0 1766 49±21 9216 56±6 2726 50±16 73ab t1 4390 4771 4931 2180 4158 341 P0 2390 6990 2240 3100 7430 000

與對照組比較,aP<0.05;與烏司他丁組比較,bP<0.05

表3 各組患者術(shù)中各時間點生命體征比較

指標(biāo)組別 T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)對照組145 35±13 04125 65±20 56133 29±29 58113 76±17 43124 47±15 12136 94±16 96右美托咪定組147 24±19 45118 24±21 94150 12±29 70123 53±14 58120 71±17 13139 12±26 69烏司他丁組147 06±22 29130 25±18 30163 00±32 18120 71±17 93119 82±15 23144 88±20 02聯(lián)合組143 35±13 28119 35±13 38146 82±25 13120 65±16 46119 41±16 46134 00±19 35DBP(mmHg)對照組77 59±9 7068 71±11 1277 71±11 8358 47±9 1065 59±14 6375 47±15 20右美托咪定組79 71±8 1667 29±11 7283 47±14 1360 41±9 3659 76±10 1172 00±11 68烏司他丁組82 53±10 7977 00±15 0082 94±11 7066 29±17 6063 18±16 6985 18±18 01聯(lián)合組77 12±8 3169 18±8 0186 24±15 3062 59±8 4359 53±9 9374 18±14 13HR(次/min)對照組71 41±10 7868 41±13 6172 35±17 7056 94±10 3755 76±10 2477 29±13 12右美托咪定組77 47±14 4770 82±8 1686 35±17 4663 41±14 0858 59±11 0376 18±15 07烏司他丁組70 59±9 6567 41±12 0384 24±18 4859 18±8 5556 00±8 3676 12±11 04聯(lián)合組73 76±8 8767 06±10 0581 88±14 9359 06±7 0059 41±11 4075 71±12 68SctO2(%)對照組75 06±4 6577 56±5 0680 24±5 7673 88±5 8774 71±5 1874 82±5 37右美托咪定組78 31±10 0479 28±8 8283 56±8 8675 31±7 4975 81±7 6477 00±9 21烏司他丁組76 78±4 1479 19±4 3282 56±5 2075 78±7 0376 72±7 3378 59±6 65聯(lián)合組79 13±4 45a80 94±5 12a83 66±4 70a78 63±5 42a80 63±5 66a79 25±5 96a

與對照組比較,aP<0.05

右美托咪定組與烏司他丁組各炎癥因子重復(fù)測量方差分析提示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中,右美托咪定組IL-6較烏司他丁組降低(F=4.650,P=0.037<0.05);右美托咪定組HMGB1較烏司他丁組降低(F=4.145,P=0.049<0.05);右美托咪定組S100P較烏司他丁組降低(F=4.805,P=0.035<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多變量檢驗,右美托咪定組在X3-X5時IL-6較烏司他丁組降低(P<0.05);右美托咪定組在X1、X4和X5時HMGB1較烏司他丁組降低(P<0.05);右美托咪定組在X2時S100P較烏司他丁組降低(P<0.05)。

右美托咪定組與聯(lián)合組各炎癥因子重復(fù)測量方差分析提示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定組IL-6較聯(lián)合組降低(F=9.979,P=0.003<0.01);右美托咪定組HMGB1較聯(lián)合組降低(F=4.135,P=0.049<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多變量檢驗,右美托咪定組在X2-X5時IL-6較烏司他丁組降低(P<0.05);右美托咪定組在X1、X4和X5時HMGB1較烏司他丁組降低(P<0.05);右美托咪定組在X2時S100P較烏司他丁組降低(P<0.05)。

聯(lián)合組與對照組以及聯(lián)合組與烏司他丁組之間各炎癥因子重復(fù)測量方差分析結(jié)果,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 各組患者炎癥因子比較 (pg/ml)

與對照組比較,aP<0.05;與右美托咪定組比較,bP<0.05；與X1比較,cP<0.05

2.5 組內(nèi)炎癥因子比較

對照組術(shù)后IL-6、HMGB1和S100P較術(shù)前升高,余三組術(shù)后炎癥因子或升高或降低。

四組術(shù)后IL-6均較術(shù)前升高。其中,對照組在X2、X3和X5時較X1時均升高(P<0.05);右美托咪定組在X3時較X1時升高(P<0.05);烏司他丁組和聯(lián)合組在X3-X5時較X1時升高(P<0.05)。

對于HMGB1,對照組術(shù)后較術(shù)前升高,右美托咪定組、烏司他丁組和聯(lián)合組術(shù)后較術(shù)前下降。其中,對照組在X2-X5時較X1時均升高(P<0.05);右美托咪定組在X2和X4時較X1時降低(P<0.05);烏司他丁組和聯(lián)合組在X2，X3時較X1時降低(P<0.05)。

對于S100P,右美托咪定組、烏司他丁組和聯(lián)合組術(shù)后較前升高。其中,右美托咪定組在X2時較X1時升高(P<0.05);烏司他丁組和聯(lián)合組在X2，X3時較X1時升高(P<0.05)。

而對于IL-1β和TNF-α,各組組內(nèi)不同時間點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

2.6 POCD發(fā)生率比較

術(shù)后第3天,右美托咪定組與對照組比較(χ2=6.061,P=0.014<0.05);烏司他丁組與對照組比較(χ2=4.332,P=0.037<0.05);聯(lián)合組與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后第7天,右美托咪定組與對照組比較(χ2=4.396,P=0.036<0.05);烏司他丁組與對照組比較(χ2=4.396,P=0.036<0.05);聯(lián)合組與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 各組患者術(shù)后認(rèn)知功能測試結(jié)果比較 例(%)

組別n術(shù)后第3天POCD無POCD術(shù)后第7天POCD無POCD對照組5010(25)408(16)42右美托咪定組502(4)a481(2)a49烏司他丁組503(6)a471(2)a49聯(lián)合組507(14)433(6)47

與對照組比較,aP<0.05.

3 討論

炎癥反應(yīng)是POCD發(fā)生重要發(fā)病機制之一[4]。手術(shù)和麻醉應(yīng)激會導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥因子,如TNF-α、IL-1β和IL-6等等,這些炎癥炎癥因子可在手術(shù)創(chuàng)傷的作用下透過血腦屏障進(jìn)入大腦,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,損傷神經(jīng)元,導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。TNF-α最早由吞噬細(xì)胞釋放,啟動機體的炎癥反應(yīng),能進(jìn)一步促進(jìn)HMGBl、IL-6等炎癥因子的釋放,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的擴大。有研究表示IL-6水平的高低能反映組織的損傷程度[5]。HMGB1是一種核蛋白,是導(dǎo)致記憶損傷、慢性神經(jīng)退行性改變和神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的一種危險因子[6]。S100P正常狀態(tài)下不存在于外周血液,但在神經(jīng)系統(tǒng)損傷時,可釋放到外周,因此S100P可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性檢測指標(biāo)[7]。

右美托咪定能通過抑制炎癥反應(yīng)減少POCD的發(fā)生,并且對認(rèn)知功能的保護作用具有劑量依耐性。張偉[8]等發(fā)現(xiàn),采用負(fù)荷量1 μg/kg右美托咪定靜脈滴注10 min后以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注右美托咪定相比于負(fù)荷量0.5 μg/kg靜脈滴注10 min之后以0.3 μg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注更能減輕術(shù)后POCD的發(fā)生率。作者分析機制與大劑量右美托咪定抗炎作用更顯著有關(guān)。吳凡等[9]發(fā)現(xiàn),在使用負(fù)荷量右美托咪定后以0.6 μg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注右美托咪定安全有效。因此在本實驗中我們采用以0.6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵注右美托咪定。劑量過大副作用增加,超過1 μg/(kg·h)會導(dǎo)致低血壓、心動過緩等一系列不良反應(yīng),不利于老年患者的器官保護。

烏司他丁可以通過抑制炎癥發(fā)育、減輕氧化應(yīng)激、清除自由基等機制從而降低POCD的發(fā)生[10]。一般在心臟手術(shù)中烏司他丁被大劑量使用,而在常規(guī)手術(shù)中,使用中小劑量。有研究表明術(shù)中20萬U加入100 ml生理鹽水靜脈滴注能改善食管癌根治術(shù)后老年患者認(rèn)知功能[11]。另有研究表明對于直腸癌根治術(shù),術(shù)前給予烏司他丁10萬U/kg靜脈輸注+術(shù)后3 d內(nèi)0.5萬U/d靜脈輸注組術(shù)后POCD的發(fā)生率低于生理鹽水組[12]。本實驗采取的是中等劑量烏司他丁靜脈滴注,術(shù)前20萬U靜脈輸注+手術(shù)結(jié)束時20萬U靜脈輸注,觀察到同樣具有減輕炎癥反應(yīng),降低POCD發(fā)生率的效果。

一般兩種作用相同的藥物聯(lián)合使用往往具有協(xié)同作用。但關(guān)于右美托咪定和烏司他丁聯(lián)合使用的效果,文獻(xiàn)報道不一。有研究表明二者具有協(xié)同作用,能進(jìn)一步減輕體內(nèi)的炎癥因子水平。也有研究表明與單獨使用烏司他丁或者右美托咪定相比,聯(lián)合使用兩種藥物不能進(jìn)一步減少老年人早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[13]。本研究觀察到,右美托咪定和烏司他丁單獨使用能降低早期POCD的發(fā)生率,而右美托咪定聯(lián)合烏司他丁不能降低早期POCD的發(fā)生率,且從血清炎癥因子水平比較,聯(lián)合使用兩種藥物也不能較對照組減少炎癥因子的釋放,推測POCD的發(fā)生可能存在別的機制,其具體原因有待更深入研究。

本試驗證實了右美托咪定和烏司他丁各自的抗炎作用。其中,右美托咪定通過減少炎癥因子IL-6、HMGB1和S100P產(chǎn)生,減輕機體的炎癥反應(yīng)。烏司他丁通過減少炎癥因子HMGB1和S100P的產(chǎn)生,發(fā)揮抗炎作用。

右美托咪定和烏司他丁相比較發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后體內(nèi)的炎癥因子IL-6和S100P均升高,但右美托咪定組IL-6和S100P炎癥因子水平升高不如烏司他丁組明顯,且右美托咪定組術(shù)后HMGB1炎癥因子水平較烏司他丁組更低,提示在本實驗條件下,右美托咪定減少炎癥因子釋放的作用可能較烏司他丁更為顯著。但二者對于早期POCD發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,烏司他丁和右美托咪定均適合用于老年患者的腰椎手術(shù)的麻醉。另外,四組術(shù)中一般資料比較發(fā)現(xiàn),右美托咪定組以及聯(lián)合組蘇醒時間較對照組組延長,推測與右美托咪定半衰期較長,鎮(zhèn)靜作用較強有關(guān)。

本實驗也存在不足之處,僅觀察了術(shù)后一周之內(nèi)的POCD發(fā)生情況,術(shù)后更長時間內(nèi)四組之間POCD發(fā)生率是否存在差異尚不清楚。本研究右美托咪定組未采取負(fù)荷量靜脈輸注,若增加負(fù)荷量,右美托咪定的抗炎效果是否更加明顯,值得進(jìn)一步探討。由于時間和資源的限制,本實驗未能在讓病人手術(shù)完畢返回病房后繼續(xù)輸注烏司他丁和右美托咪定,導(dǎo)致藥物未能體現(xiàn)最大的效果。

綜上所述,單獨使用右美托咪定和烏司他丁均能減少POCD的發(fā)生,但聯(lián)合使用兩種藥物不能減少POCD的發(fā)生。對于老年患者腰椎手術(shù)的麻醉,我們推薦預(yù)防性使用右美托咪定或者烏司他丁來降低POCD的發(fā)生率。

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北京市科技計劃課題資助項目(Z151100003915157)

吳丹,女,1992-05生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:1837343584@qq.com

2017-02-17

R614

A

1007-6611(2017)05-0499-07

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.021