何雨蔚

摘要：目的 通過對2016年1月～12月我院住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評分析，查找不合理用藥的主要原因、來源科室、涉及的藥物類型，以便規(guī)范醫(yī)師處方，保證患者合理安全用藥。方法 通過HIS系統(tǒng)從2016年1月～12月我院31個科室26661份出院病歷隨機(jī)抽取共4352份進(jìn)行點(diǎn)評，對每份病歷中的臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑逐條審核并點(diǎn)評。匯總點(diǎn)評結(jié)果，采用帕累托分析法進(jìn)行分析。結(jié)果 點(diǎn)評的4352份病歷中，不合理用藥醫(yī)囑病歷366份，占病歷總數(shù)的8.41%，全院合格91.59%；不合理醫(yī)囑的原因主要是適應(yīng)證不適宜（44.34%）、用法用量不適宜（30.54%）、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定（7.64%），占全部不合理醫(yī)囑的82.51%；不合理醫(yī)囑的來源科室主要是肝膽外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶腫瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）等13個外科臨床科室，占全部不合理醫(yī)囑的80.87%；不合理醫(yī)囑涉及的主要藥物類型分別是抗生素類（25.62%）、活血化瘀類中藥注射劑（18.72%）、腸外營養(yǎng)劑（11.33%）、腦代謝改善及益智藥（8.13%）、質(zhì)子泵抑制劑（6.16%）、免疫調(diào)節(jié)劑（5.42%）和肝病輔助藥（4.93%），占全部不合理醫(yī)囑的80.30%。結(jié)論 我院2016年住院醫(yī)囑合格率較高，但仍然存在一些問題，需要加強(qiáng)合理用藥監(jiān)控。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)囑；醫(yī)囑點(diǎn)評；合理用藥

An Analysis of the Hospital's Opinion in 2016

HE Yu-wei

（Department of Obstetrics，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Abstract：Objective To analyze the hospital admissions from January to December in 2016，to find the main reason of unreasonable drug use，the source department，the type of drug involved，in order to regulate the prescription of doctors to ensure the rational use of drugs.Methods Through the HIS system from January to December 2016，our hospital 31 departments 26661 discharged medical records were randomly selected a total of 4352 comments，for each medical records in the temporary doctor's advice and long-term medical advice one by one review and comment.Summarize the results of the evaluation，using Pareto analysis method for analysis.Results A total of 4352 medical records of reviews，unreasonable medication orders of 366 medical records，medical records accounted for 8.41% of the total，the qualified 91.59%；is the main reason of unreasonable medical inappropriate indications （44.34%），the amount of usage is not suitable （30.54%），does not meet the special use level of antibacterial drug management regulations（7.64%），the total the 82.51% source of irrational medical orders；unreasonable medical department is mainly Department of hepatobiliary surgery（11.75%），Department of orthopedics（10.93%），Haifu Cancer Center（8.20%），vascular surgery（7.92%）and other 13 surgical clinical departments， accounting for all the unreasonable medical advice of the 80.87% major drugs； unreasonable medical types involved are antibiotics class（25.62%）， blood stasis Chinese herbal injections（18.72%），parenteral nutrition agent（11.33%），improvement of cerebral metabolism and nootropics（8.13%），a proton pump inhibitor（6.16%），immunomodulatory agent（5.42%）and liver（4.93%），auxiliary medicine accounted for all the unreasonable orders 80.30%. Conclusion In our hospital in 2016，the qualified rate of the doctor's advice is higher，but there are still some problems，we need to strengthen the monitoring of rational drug use.

Key words：Inpatient Medical Orders；Medical Order Review；Rational Use of Drug

2010年2月原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，明確提出了各級醫(yī)院應(yīng)對門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評[1]。處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。住院醫(yī)囑點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理用藥的原因進(jìn)行剖析，不合理用藥的重點(diǎn)科室加強(qiáng)溝通，及時進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，從而促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。以發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。本文就重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016年住院醫(yī)囑點(diǎn)評工作結(jié)果作一回顧性的分析總結(jié)，為今后相關(guān)工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2016年1月～12月我院31個科室26661份出院病歷隨機(jī)抽取共4352份進(jìn)行點(diǎn)評，根據(jù)點(diǎn)評主題每月抽取250～400份病歷，2016年全年共抽取點(diǎn)評4352份。

1.2方法與標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、第16版《新編藥物學(xué)》、2010年《臨床用藥須知》及相關(guān)診療指南、藥品說明書等，并參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》，主要從處方規(guī)范性及用藥合理性如用藥指征，藥物選用，藥物的用法用量，給藥途徑，聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行住院病歷醫(yī)囑點(diǎn)評[2-4]，對點(diǎn)評結(jié)果運(yùn)用帕累托分析法進(jìn)行分析整理[5]。

2 結(jié)果

在點(diǎn)評的4352份病歷中，不合理用藥醫(yī)囑病歷366份，占病歷總數(shù)的8.41%，全院合格率91.59%；不合理醫(yī)囑的原因主要是適應(yīng)證不適宜（44.34%）、用法用量不適宜（30.54%）、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定（7.64%），占全部不合理醫(yī)囑的82.51%，點(diǎn)評結(jié)果見表1，帕累托分布見圖1；不合理醫(yī)囑的來源科室主要是肝膽外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶腫瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）、耳鼻咽喉科（6.83%）、泌尿外科（6.83%）、神經(jīng)外科（6.56%）、老年病科（4.92%）、胃腸肛腸外科（4.64%）、胸心外科（3.55%）、眼科（3.28%）、三腺外科（2.73%）、康復(fù)理療科（2.73%）等13個臨床科室，占全部不合理醫(yī)囑的80.87%，不合理醫(yī)囑來源科室帕累托分布見圖2；不合理醫(yī)囑涉及的主要藥物類型分別是抗生素類（25.62%）、活血化瘀類中藥注射劑（18.72%）、腸外營養(yǎng)劑（11.33%）、腦代謝改善及益智藥（8.13%）、質(zhì)子泵抑制劑（6.16%）、免疫調(diào)節(jié)劑（5.42%）和肝病輔助藥（4.93%），占全部不合理醫(yī)囑的80.30%，不合理醫(yī)囑涉及藥物類型的帕累托分布見圖3。

3 討論

在點(diǎn)評的4352份病歷中，不合理醫(yī)囑的原因主要是適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定，占全部不合理醫(yī)囑的82.51%，因此我院藥學(xué)部應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對藥品適應(yīng)證、用法用量及特殊使用級抗菌藥物使用流程的規(guī)范性建設(shè)、培訓(xùn)和宣教活動。

不合理醫(yī)囑的來源科室主要是肝膽外科、骨科、海扶腫瘤中心、血管外科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、神經(jīng)外科、老年病科、胃腸肛腸外科、胸心外科、眼科、三腺外科、康復(fù)理療科等13個臨床科室，占全部不合理醫(yī)囑的80.87%，覆蓋了我院除產(chǎn)科及婦科外的全部外科科室，這與我院藥學(xué)部目前只在內(nèi)科科室設(shè)置有專職臨床藥師，外科只有胃腸肛腸外科有專職臨床藥師有密切關(guān)系，我院藥學(xué)部應(yīng)重視外科住院病人的安全合理用藥，不能因?yàn)橥饪朴盟幭鄬^少而放松警惕。

不合理醫(yī)囑涉及的藥物類型主要是抗生素類、活血化瘀類中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、腦代謝改善及益智藥、質(zhì)子泵抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和肝病輔助藥，占全部不合理醫(yī)囑的80.30%，自2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開展以來，我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理十分嚴(yán)格，但介于抗菌藥物應(yīng)用的復(fù)雜性和高使用率，涉及抗菌藥物的不合理醫(yī)囑占比仍然居于第一位；而中藥注射劑由于適應(yīng)證范圍不夠明朗，成分復(fù)雜，品種繁多，很多品種藥理效應(yīng)相似等原因，在2016年醫(yī)囑點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)、配伍禁忌等問題較為突出；腸外營養(yǎng)制劑、質(zhì)子泵抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和輔助用藥等類型的藥物在手術(shù)病人及禁食禁飲病人中使用廣泛，這些藥物的不合理使用也是造成不合理醫(yī)囑的主要來源之一，2016年3月四川省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》，明確提出對中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥3大類25個品種藥品開展臨床應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)控，并同時公布了25個重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄[9]；內(nèi)蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省市近年來也加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的監(jiān)管，并分別公布本省市輔助藥品目錄。近日，針對臨床用藥不規(guī)范，尤其價格高、用量大、輔助性治療藥品的不合理用藥行為，加強(qiáng)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。涉及這幾類藥物的不合理醫(yī)囑不止在我院占據(jù)較大比例，在全國范圍內(nèi)許多大型三甲醫(yī)院也是居高不下的[6-9]。根據(jù)2016年我院住院醫(yī)囑點(diǎn)評結(jié)果的分析，我院應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師的指導(dǎo)作用，在用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面加強(qiáng)對這些藥物的使用管理和交流，發(fā)現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象及時與臨床醫(yī)師溝通，降低醫(yī)生用藥的隨意性，減少病人的醫(yī)療費(fèi)用支出。

通過對2016年我院住院病人不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生原因、來源科室、涉及的藥物類型進(jìn)行回顧性分析，明確了我院臨床藥師指導(dǎo)住院病人合理用藥、進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的工作重點(diǎn)和努力方向，盡管我院2016年住院醫(yī)囑合理率較高，我院仍需擴(kuò)大用藥醫(yī)囑點(diǎn)評工作量，加大醫(yī)囑審核力度對不合理醫(yī)囑及時有效地進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，并持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)合理用藥，提高我院整體用藥水平，保證患者用藥安全有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]，28號，2010.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].2010年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4]處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令53號，2007.

[5]孫克紅，侯寶林，曾兆綱，等.ABC分析法對某院心腦血管藥品分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（20）：1882-1884.

[6]陳麗，徐蓓，莊杰.我院住院醫(yī)囑點(diǎn)評與分析[J].藥品評價，2014，11（20）：40-44.

[7]劉爽，喬艷，劉高峰.中藥注射劑不良反應(yīng)與不合理用藥問題分析[J].中南藥學(xué)，2016，14（11）：1179-1182.

[8]徐媛，徐蔚蔚，李楊.輔助用藥臨床應(yīng)用情況分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（1）：73-75.

[9]閆俊峰，劉翌.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的藥事管理實(shí)踐[J].中國藥房，2017，28（4）：450-454. 編輯/楊倩