楊冬姝++趙燕霞++丁瑞芳++邵卓

摘要：目的 探討胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合血管切除重建的手術(shù)護(hù)理配合方法。方法 回顧性總結(jié)2013年10月～2014年10月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胰腺外科收治的41例胰腺癌行胰腺癌聯(lián)合血管切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 本組41例患者均順利完成手術(shù)，無一例術(shù)中死亡，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 周密的護(hù)理計劃、嫻熟的手術(shù)護(hù)理、醫(yī)護(hù)配合默契，對縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)出血、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)有著非常重要的作用。

關(guān)鍵詞：胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；血管重建；手術(shù)護(hù)理

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得長期生存的唯一途徑。但是由于胰腺解剖位置的特殊性，胰腺腫瘤常侵及門靜脈及腸系膜上靜脈，成為放棄根治性切除的最主要原因。近年來我院對41例患者實施了胰腺癌行胰十二指腸聯(lián)合血管切除人工血管植入術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)將護(hù)理配合報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 自2013年10月～2014年10月間共有412例患者在我院胰腺外科接受胰十二指腸切除術(shù)，其中41例患者由于腫瘤侵及門靜脈而接受人工血管植入。男性26例，女性15例，年齡42～75歲，平均年齡58歲。術(shù)前均行多層螺旋CT檢查示門靜脈、腸系膜上靜脈受壓、移位。

1.2方法 常規(guī)進(jìn)腹后探查大網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)臟器無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沿升結(jié)腸打開右側(cè)結(jié)腸旁側(cè)腹膜分離十二指腸和胰頭部，切除膽囊，骨骼化肝固有動脈和肝總動脈、游離并切斷膽總管，離斷胃十二指腸動脈后切斷胃遠(yuǎn)端，在胰頸部切斷胰腺，在距十二指腸懸韌帶15～20 cm處離斷空腸。顯露門靜脈/腸系膜上靜脈與腫塊密切包繞部位，阻斷并切除部分門靜脈/腸系膜上靜脈，行人工血管（e-PTFE，GORE公司）端端吻合術(shù)。最后行消化道重建：在距屈氏韌帶20～30 cm處黏膜對黏膜行胰腸端側(cè)吻合、距胰腸吻合口10～15 cm處行膽腸吻合、最后距膽腸吻合口35～40 cm處行胃腸吻合。

2 結(jié)果

所有患者均安全接受手術(shù)，手術(shù)時間3～5 h，平均3.5 h，出血量450～1600 ml，平均出血量為780 ml，均于術(shù)后8～10 d初步恢復(fù)后出院。

3 護(hù)理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1術(shù)前訪視 巡回護(hù)士常規(guī)術(shù)前一日入病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者基本病情，收集患者相關(guān)臨床資料包括過敏史、用藥史、手術(shù)史等；通過圖片、錄像等方式向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉體位的安置及配合方法，告知術(shù)前準(zhǔn)備的重要性；評估患者心理狀態(tài)，胰腺癌患者通常對自身病情不太樂觀，術(shù)前存在緊張、焦慮、悲觀的情緒，因此有必要對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

3.1.2術(shù)前討論 對于一些病情比較特殊的患者，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同參與病房的術(shù)前病例討論，分析手術(shù)中預(yù)計可能出現(xiàn)的難點及相關(guān)護(hù)理問題，制定手術(shù)護(hù)理預(yù)案。

3.1.3用物準(zhǔn)備 常規(guī)儀器設(shè)備、手術(shù)器械及各類縫針縫線等一次性用物準(zhǔn)備齊全，鹽水紗布、止血產(chǎn)品等物品要多備一點以備大出血時使用。對于手術(shù)中可能會使用的手術(shù)物品尤其是血管縫線、人工血管等，提前與相關(guān)人員聯(lián)系型號備貨，保證用物準(zhǔn)備充分。

3.2手術(shù)配合

3.2.1洗手護(hù)士配合

3.2.1.1嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù) 由于手術(shù)涉及到胃腸膽道，有發(fā)生胃腸道內(nèi)容物污染手術(shù)切口的可能性。但是當(dāng)手術(shù)野污染或者很有可能發(fā)生術(shù)野感染的手術(shù)中，應(yīng)盡量避免應(yīng)用人工血管，以防止發(fā)生難以控制的移植物感染[1]。因此要嚴(yán)格做好手術(shù)野的保護(hù)工作：在切開胃腸道之前使用紗布圍繞周圍組織；使用碘伏小紗布徹底消毒消化黏膜；接觸過胃腸道黏膜的器械應(yīng)視為污染，單獨放置；手術(shù)臺被水、血漬浸濕應(yīng)及時加蓋至少兩層無菌巾單；人工血管置換前，所有臺上人員需更換手套，血管置換所使用的器械必須未用過。

3.2.1.2胰十二指腸切除術(shù) 常規(guī)準(zhǔn)備細(xì)絲線、可吸收縫線、消化道吻合、閉合器等。在游離肝門部淋巴結(jié)，分離肝動脈及膽總管期間可能會遭遇肝動脈的細(xì)小分支，此時應(yīng)準(zhǔn)備好絲線結(jié)扎或4-0、5-0無損傷縫線。離斷胃十二指腸動脈時雙線結(jié)扎，必要時準(zhǔn)備小針細(xì)線縫扎。手術(shù)關(guān)鍵在于能分離解剖出胰腺上下緣的門-腸系膜上靜脈和切斷胰腺[2]。在游離門靜脈、腸系膜上靜脈、胰腺鉤突部時極易發(fā)生出血，應(yīng)提前準(zhǔn)備好血管器械、血管縫線等。

3.2.1.3門靜脈阻斷和轉(zhuǎn)流 阻斷前將血管置換的用物備好，與醫(yī)生再次確認(rèn)合適型號的人工血管，常規(guī)用直徑8～10 mm，長度為8～10 mm，膨體聚四氟乙烯（ePTFE，GORE公司）材料，最好選用帶環(huán)人工血管，可支撐周圍組織臟器，減輕血管的壓迫，提高人工血管通暢率[3]。人工血管打上臺后放置于無污染處，避免用手或者使用過的器械接觸。準(zhǔn)備肝素鹽水、20 ml注射器、軟針頭、無損傷血管鉗、無損傷鑷、精細(xì)持針器、血管縫線等物。通常認(rèn)為，門靜脈PV/腸系膜上靜脈SMV阻斷安全時限為30 min，如果同時阻斷SMA，PV/SMV阻斷可以延長到45 min[4]。因此，控制好血管阻斷、置換的時間非常重要。

3.2.1.4人工血管置換 遞無損傷鉗阻斷門靜脈/腸系膜上靜脈，待切斷血管后移除整個標(biāo)本。遞5-0血管縫線連續(xù)縫合人工血管的兩端，由于腸系膜上靜脈暴露不易，通常先吻合腸系膜上靜脈端血管，再吻合門靜脈端，在縫合最后1針時短暫釋放阻斷鉗以排出血凝塊和空氣?？p合時用軟針頭注射器抽取肝素液沖洗血管腔及吻合口抗凝[5]，打結(jié)時濕潤醫(yī)生雙手以便操作更加順暢易行。吻合完畢后松開阻斷鉗，檢查吻合口有無滲血。

3.2.1.5消化道重建 胰腸吻合：準(zhǔn)備小針細(xì)線行黏膜對黏膜間斷縫合，置入8或10號腦室引流管作為胰管。此時縫合需正針、反針交替使用，因此需正確的傳遞。膽腸吻合：用3-0可吸收縫線作連續(xù)縫合。胃腸吻合：用吻合器行胃腸吻合，再用小針細(xì)絲線加固縫合。

3.2.2巡回護(hù)士配合

3.2.2.1皮膚護(hù)理 胰腺癌患者黃疸都比較嚴(yán)重，由于膽鹽刺激引起皮膚瘙癢；部分老年患者皮膚角質(zhì)層很薄，經(jīng)常全身有多處抓痕甚至皮膚破潰。因此，要做好皮膚護(hù)理，移動患者時切忌生拉硬拽；尾骶部、足跟等處墊硅膠墊防止發(fā)生壓瘡；電刀負(fù)極板片、手術(shù)切口保護(hù)膜等粘貼于皮膚無破潰處，術(shù)后揭除時應(yīng)一手壓住患者皮膚，一手輕輕揭開以防止撕除過快過猛造成皮膚撕破。

3.2.2.2體溫管理 由于全身麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，以及術(shù)中體腔開放、大量補(bǔ)液、輸血等因素，患者易出現(xiàn)體溫降低。因此，要注意保暖，提前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在22℃～25℃；除手術(shù)部位以外，身體其余部位皆使用保暖用具、皮膚不得裸露在外；靜脈輸入的液體、血制品等要使用加溫器加溫后輸注；用加溫過的沖洗用水沖洗腹腔。

3.2.2.3密切觀察病情 手術(shù)游離胰腺鉤突部的門靜脈/腸系膜上靜脈時，極易發(fā)生血管損傷而出現(xiàn)大出血。因此，巡回護(hù)士需提前檢查患者用血手續(xù)是否完善，一旦發(fā)生出血則立即聯(lián)系血庫提血；準(zhǔn)備好兩路吸引器保證術(shù)野清楚；密切觀察手術(shù)進(jìn)展、觀察患者生命體征的變化，及時調(diào)整液體輸注速度，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥以維持循環(huán)穩(wěn)定。

3.2.2.4監(jiān)控血管阻斷時間 如果門靜脈、腸系膜上靜脈控制時間過長，會導(dǎo)致小腸長時間淤血、水腫，易發(fā)生再灌注損傷及術(shù)后菌群移位。如同時又肝動脈受累，則可能導(dǎo)致肝臟在較長時間處于無血狀態(tài)。對于嚴(yán)重梗阻性黃疸的患者，肝臟對缺血缺氧嚴(yán)重更為敏感[6]，因此，應(yīng)術(shù)中盡量縮短血流阻斷的時間。巡回護(hù)士要需要準(zhǔn)確記錄并及時提醒醫(yī)生血管阻斷時間。

4 小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)是高風(fēng)險、高難度的腹部外科手術(shù)。隨著外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，選擇合適的病例行聯(lián)合血管切除術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，因此，聯(lián)合血管切除手術(shù)在臨床中逐漸增多。手術(shù)室護(hù)士在該手術(shù)中也承擔(dān)著非常重要的角色。胰腺手術(shù)的?？谱o(hù)士，需要有較豐富的臨床經(jīng)驗、熟悉胰腺解剖及手術(shù)方式及手術(shù)步驟、嚴(yán)格無菌操作，對于醫(yī)生的習(xí)慣了熟于胸，這樣才能提高醫(yī)護(hù)合作的默契程度，為提高手術(shù)節(jié)奏及安全性提供必要的保障。

參考文獻(xiàn)：

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[2]胡先貴，邵成浩.聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)61例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（3）：177-179.

[3]蔣勁松，邵欽樹，張成武，等.聯(lián)合血管重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的經(jīng)驗總結(jié)[J].中華外科雜志，2010，48（21）：1670-1672.

[4]胡先貴，金鋼.胰腺癌手術(shù)策略的合理選擇[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（11）：983-985.

[5]陳曉蕾，施春娟，汪和美，等.7例胰十二指腸聯(lián)合切除人造血管植入術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：36-37.

[6]別平，陳耿.胰腺癌伴有血管侵犯的手術(shù)處理[J].肝膽外科雜志，2011，19（6）：410-411.

編輯/張建婷