丁敏，酈永平

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扶正清化法治療老年人肺部耐藥菌株感染經(jīng)驗(yàn)

丁敏1，酈永平2

1.泰州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省中醫(yī)院急診科，江蘇南京 210029

老年人肺部耐藥菌株感染日益增多，給臨床抗生素的選用帶來困難。筆者從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，針對(duì)老年人肺部耐藥菌株感染“正虛、痰濕”的病機(jī)關(guān)鍵，采用扶正清化法，取得滿意療效。

肺部感染；耐藥菌；中醫(yī)治法

臨床上，由于老年人基礎(chǔ)病較多，機(jī)體免疫力相對(duì)較差，加之抗生素的濫用，導(dǎo)致老年性肺炎的病原體復(fù)雜，耐藥情況嚴(yán)重。肺部感染難治的關(guān)鍵是細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)和機(jī)體免疫功能下降，因此，單純依靠抗生素的更新?lián)Q代是不現(xiàn)實(shí)的，已有多項(xiàng)研究顯示，初始不適當(dāng)?shù)目股刂委煏?huì)增加耐藥性、延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，并增加院內(nèi)死亡率。對(duì)此，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，將有效改善老年人肺部耐藥菌株的感染。筆者通過理論探尋和臨床實(shí)踐，運(yùn)用扶正清化法治療老年人肺部耐藥菌株感染，獲得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下，敬請(qǐng)同道指教。

1 扶正清化法

正虛與痰濕是老年人肺部耐藥菌株感染的病機(jī)關(guān)鍵。正虛多為肺、脾、腎三臟虧虛，老年人臟腑精氣不足，先天、后天之本均虧虛。脾虛氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)臟腑；脾虛水濕不運(yùn)，痰濕內(nèi)生。脾為肺之母，母病及子，痰濁上壅于肺，肺虛失于宣肅，故咳嗽、咯痰、氣喘。腎虛不能納氣，亦可導(dǎo)致氣喘。氣逆太過，則會(huì)發(fā)生喘脫危象。老年人因正氣虧虛，故一旦寒溫不調(diào)，外邪即可入侵機(jī)體。正邪交爭(zhēng)，可致發(fā)熱。又因其多素體有痰濕，濕性黏滯，故纏綿難愈。據(jù)此，治療當(dāng)扶正與清、化相結(jié)合。扶正，即補(bǔ)益肺、脾、腎之氣，病情危殆者需大補(bǔ)元?dú)?；清、化，則包括清熱解毒、燥濕化痰、活血化瘀等。根據(jù)病情程度，扶正、清、化三者比重可靈活掌握。方藥以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、白虎加人參湯、二陳湯等靈活化裁，并可配合解表、和解、清氣、祛瘀、養(yǎng)陰等。

扶正清化法適用于：①年齡大、體質(zhì)差患者，常合并慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒X梗死、高血壓、冠心病等）。②肺部感染嚴(yán)重，病程較長，發(fā)熱（如低熱、中等發(fā)熱甚至高熱等）持續(xù)不退，用退熱藥效果短暫；經(jīng)過抗感染治療后，痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌。③痰液多，大量白黏痰，舌苔厚膩，脈滑。④有消瘦、面色萎黃、乏力、納差等伴隨癥狀。

2 典型病例

案例1：患者，男，86歲。因“咳嗽、氣喘間作6年，反復(fù)發(fā)熱2月余”于2013年3月20日就診。患者認(rèn)知障礙，嗜睡，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、氣喘，氣道內(nèi)吸出大量黃白黏痰，頭面、肢體水腫，全身多處水皰破潰。既往有高血壓病、腔隙性腦梗死、老年癡呆病史多年。2010年3月因外傷致硬膜外血腫行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后長期臥床，為加強(qiáng)氣道管理而行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。入院診斷：重癥肺炎，多器官功能障礙綜合征，冠心病，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)，高血壓病3級(jí)，壓瘡，血管性癡呆。予抗感染、控制炎癥反應(yīng)、呼吸機(jī)輔助/控制通氣、營養(yǎng)支持等治療。

2013年3月25日，患者體溫39.4 ℃，血壓低，需要去甲腎上腺素（0～4 μg/min）持續(xù)泵入維持。血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.45×1012/L，血紅蛋白88.6 g/L，紅細(xì)胞壓積25.25%，白細(xì)胞3.5×109/L，中性粒細(xì)胞89.2%，淋巴細(xì)胞9.2%。生化示：總蛋白43.2 g/L，白蛋白24.3 g/L，球蛋白18.9 g/L，前白蛋白17.3 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶194 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶287 IU/L，擬膽堿脂酶1797 IU/L，尿素氮8.88 mmol/L，肌酐31.8 μmol/L。痰培養(yǎng)示：多重耐藥銅綠假單胞菌?？紤]感染性休克。西醫(yī)治療繼續(xù)抗感染、抗休克。另外，患者舌紅，苔黃膩，脈滑，故治以益氣清熱解毒。西洋參（研粉，兌服）5 g，生石膏（先煎）60 g，知母15 g，金銀花15 g，連翹15 g，大青葉15 g，板藍(lán)根15 g，黃芩12 g，魚腥草12 g，茵陳15 g，生地黃15 g，玄參12 g，麥冬12 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，青蒿12 g，地骨皮12 g，炙甘草10 g。每日1劑，鼻飼。

2013年3月27日，體溫37.0～38.6 ℃，頭面、肢體水腫好轉(zhuǎn)，停去甲腎上腺素。

2013年3月29日，停用抗生素，用純中醫(yī)治療。處方：黃芪120 g，當(dāng)歸10 g，漢防己10 g，大腹皮15 g，澤蘭20 g，楮實(shí)子30 g，青蒿（后下）60 g，桃仁、紅花各10 g，阿膠（烊化）6 g，炒薏苡仁60 g，紅參（另煎）10 g，陳皮10 g，制何首烏10 g。2劑，鼻飼，1 d服完。

2013年3月30日，無發(fā)熱，頭部、肢體水皰破潰處已結(jié)痂。2013年4月2日成功脫機(jī)。守方繼服5劑善后，肺部感染得以控制。

按：本案患者重癥肺炎、感染性休克、多器官功能障衰竭，屬邪實(shí)正虛之證，邪實(shí)乃痰熱壅盛，正虛為氣陰耗傷。從衛(wèi)氣營血辨證言，患者邪熱處于氣分，屬正虛邪盛階段，但病久氣陰已虧。中醫(yī)治宜清熱化痰與益氣養(yǎng)陰并重，方用白虎加人參湯加減以清解為主，因其熱甚且日久傷陰，故須氣陰雙補(bǔ)，但不宜補(bǔ)益太過，扶正以西洋參易人參。服藥后，患者體溫下降，2 d后血壓趨穩(wěn)定，撤西藥。雖休克得以糾正，但發(fā)熱未除凈，且患者高齡、久病，正氣內(nèi)虛，復(fù)感外邪，故遵甘溫除熱之法，治以健脾益氣養(yǎng)血、化痰祛濕而獲良效。

案例2：患者，男，86歲。2014年8月8日因“意識(shí)障礙，呼吸困難，口唇紫紺半小時(shí)”由泰州市中醫(yī)院呼吸科轉(zhuǎn)入ICU。既往有高血壓、腦梗死、慢性支氣管炎病史多年?？滔拢夯颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，口唇紫紺，周身汗出，喉中痰鳴明顯。西醫(yī)診斷：重癥肺炎，高血壓病3級(jí)（極高危），腦梗死。治療給予重癥監(jiān)護(hù)、床邊氣管插管、呼吸機(jī)輔助/控制通氣、加強(qiáng)霧化排痰、抗感染、控制炎癥反應(yīng)、調(diào)整水電酸堿平衡等，行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。經(jīng)治后感染一度控制，并成功脫機(jī)，但很快出現(xiàn)反復(fù)。患者神清，精神萎靡，發(fā)熱、咳嗽、氣喘，體溫38～39 ℃，予解熱鎮(zhèn)痛藥及一般物理降溫，體溫控制不佳，汗少。呼吸機(jī)輔助/控制通氣，氣道內(nèi)吸出大量白黏痰。保留胃管，鼻飼流質(zhì)，無明顯潴留。保留導(dǎo)尿管，尿色淡黃、量偏少，大便秘結(jié)、四五日一行。舌淡紅、邊有齒痕，苔白膩，脈滑、重按無力。使用頭孢哌酮舒巴坦，多次痰培養(yǎng)示“廣泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌”。血象高。胸片示“兩肺感染”。?？股兀灾兴幹委?。辨證為肺脾腎氣虛，痰濁壅肺。治以扶正益氣、燥濕化痰。藥用黨參15 g，黃芪20 g，茯苓20 g，山藥20 g，陳皮15 g，制半夏10 g，苦杏仁10 g，當(dāng)歸12 g，炙甘草6 g。每日1劑，分2次鼻飼。服藥1劑后，體溫最高38 ℃。3劑后，體溫正常，氣道內(nèi)痰液減少?；颊邭獯棉D(zhuǎn)，每日試脫機(jī)。守方共服用10劑，患者肺部感染得以控制，成功脫機(jī)。因患者腦梗死后遺癥，氣道自潔能力差，故予以保留氣切導(dǎo)管，轉(zhuǎn)?？撇》坷^續(xù)治療。

按：本案患者雖有高熱難退、便秘、脈滑等實(shí)證，但考慮其高齡、重病，故正虛亦不能忽視。又脾虛水濕不運(yùn)，痰濁壅肺，故咳嗽、大量白黏痰；肺虛失于宣肅，腎虛不能納氣，故氣喘；氣虛胃腸傳化失司，故便秘；正邪交爭(zhēng)，正虛邪盛，故發(fā)熱。據(jù)此，治療以扶正益氣、燥濕化痰，標(biāo)本兼治，獲得良效。

3 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”。上述2例患者或正虛邪盛，或正虛邪戀，均為本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療切忌傷正。對(duì)于中等發(fā)熱或高熱的處理，西醫(yī)不外乎物理或藥物降溫，藥物主要為解熱鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素。其退熱藥類似于中醫(yī)的汗法。但老年人肺部耐藥菌株感染的病程較長，病邪純?cè)诒碚咭巡欢嘁?，大多已入里，也有半表半里者，故汗法無效，且易傷正。所以，單純用西藥抗感染、退熱，若病原體耐藥，感染則不能控制，體溫也難降。中醫(yī)根據(jù)其病機(jī)正虛痰濕，采用扶正清化法，扶正祛邪并舉，標(biāo)本同治，往往能取得療效。

Experience in Treating Elderly Patients with Drug-resistant Bacteria Pulmonary Infection withTherapy

DING Min1, LI Yong-ping2

Drug-resistant bacteria pulmonary infection in the elderly is increasing, which brings difficulties to the selection of antibiotics. Based on the integrated traditional Chinese and Western medicine, targeting the key to the pathogenesis of the drug-resistant bacteria pulmonary infection “deficiency of vital energy, phlegm and dampness”, the author adoptedtherapy to obtain satisfactory efficacy.

pulmonary infection; drug-resistant bacteria; TCM therapy

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.033

R259.63

A

1005-5304(2017)06-0121-02

（2016-05-23；編輯：梅智勝）