云永興，王立非，楊根東，陸普選，曾 政，李晶晶

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518112）

H7N9病毒性肺炎胸部CT隨訪分析

云永興，王立非，楊根東，陸普選，曾 政，李晶晶

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518112）

目的：追蹤觀察人感染H7N9禽流感病毒性肺炎恢復(fù)期的影像學(xué)改變。方法：應(yīng)用肺部HRCT對治愈出院后的8例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪追蹤觀察。結(jié)果：肺部HRCT隨訪特點(diǎn)：①主要表現(xiàn)為位于肺外圍低垂位置的肺實(shí)變、磨玻璃影長期（＞3個(gè)月）存在；②追蹤動(dòng)態(tài)觀察，患者存在肺部基礎(chǔ)病變合并的實(shí)變、磨玻璃影相對無肺部基礎(chǔ)病變吸收緩慢；③3例6～12個(gè)月仍存在明顯的肺間質(zhì)性病變（蜂窩狀影、牽引性支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注征）。結(jié)論：人感染H7N9禽流感病毒性肺炎部分患者肺部HRCT表現(xiàn)為不可逆的肺間質(zhì)性病變，病灶以兩肺下葉周圍肺部為主。長期存在的肺間質(zhì)性病變可能反映肺功能的降低。肺部HRCT對人感染H7N9禽流感患者肺功能的判斷、指導(dǎo)臨床診療有一定價(jià)值。

肺炎；流感病毒A型，H7N9亞型；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎自2013年首次發(fā)現(xiàn)以來，每年在我國南方地區(qū)都有散發(fā)病例。H7N9重癥肺炎病死率高，急性期常合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克及多器官功能衰竭，且恢復(fù)期患者肺功能恢復(fù)緩慢。本文收集我院2014年11月至2015年2月收治的8例經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心檢測確診的人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者的肺部HRCT資料，對肺部病變演變進(jìn)行長時(shí)間的追蹤觀察，以判斷重癥肺炎患者恢復(fù)期肺功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)該病的臨床診斷、療效評價(jià)及預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 8例，男5例，女3例；年齡30～82歲。8例均隨訪12個(gè)月，每次胸部CT檢查間隔3個(gè)月。8例均出現(xiàn)不同程度呼吸困難、胸悶和疲勞，肺功能減低，主要為小氣道功能異常，5例持續(xù)性咳嗽咳痰時(shí)間大于3個(gè)月，2例間斷性胸痛超過3個(gè)月。隨訪過程中，6例肺功能略有好轉(zhuǎn)，2例無改善。

1.2 儀器與方法 采用東芝TSX-101A64層螺旋CT，掃描參數(shù)：135 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，螺距0.9，矩陣512×512，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，層厚5.0～6.0 mm，層距1 mm，由肺尖到肺底連續(xù)掃描。掃描結(jié)束后以1 mm高分辨力肺窗重建，在后處理工作站行MPR。中遠(yuǎn)期動(dòng)態(tài)追蹤復(fù)查為每間隔 28～45 d行胸部HRCT。所有影像學(xué)資料均在PACS上由放射科3名副主任醫(yī)師共同判定。

2 結(jié)果

2.1 8例均出現(xiàn)實(shí)變影及磨玻璃影，經(jīng)3～6個(gè)月動(dòng)態(tài)追蹤觀察，位于肺外圍低垂位置的肺實(shí)變、磨玻璃影（＞3個(gè)月）仍存在（圖1）。

2.2 8例中2例存在肺部基礎(chǔ)病變（慢性阻塞性肺疾?。?，其實(shí)變、磨玻璃影吸收相對無肺部基礎(chǔ)病變患者緩慢，3～5個(gè)月后大部分實(shí)變、磨玻璃影仍存在（圖 2）。

2.3 8例均出現(xiàn)不同程度的線樣及網(wǎng)狀影（小葉間隔增厚、肺實(shí)質(zhì)帶影、胸膜下線影）等肺間質(zhì)性病變。連續(xù)追蹤觀察6～12個(gè)月，3例長期存在明顯的肺間質(zhì)性病變（蜂窩狀影、牽引性支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注征）（圖3～6）。

圖1 女，39歲 圖1a 發(fā)病28 d，雙肺實(shí)變、磨玻璃影（黑箭） 圖1b 發(fā)病45 d，雙肺實(shí)變、磨玻璃影較前吸收減少（黑箭） 圖1c 發(fā)病61 d，雙肺實(shí)變影仍可見較多實(shí)變、磨玻璃影（黑箭） 圖2 男，62歲，既往慢性支氣管炎10年 圖2a 發(fā)病31 d，雙肺實(shí)變、磨玻璃（黑箭）、蜂窩影（白箭） 圖2b 發(fā)病52 d，雙肺實(shí)變、磨玻璃影緩慢吸收（黑箭） 圖2c 發(fā)病70 d，雙肺仍見較多實(shí)變、磨玻璃影（黑箭），左肺出現(xiàn)間隔旁肺氣腫（白箭） 圖3 男，45歲，發(fā)病81 d復(fù)查，雙肺見線樣及網(wǎng)狀影（小葉間隔增厚）（黑箭）、肺實(shí)質(zhì)帶影（白箭）、胸膜下線影（紅箭） 圖4 男，80歲，發(fā)病120 d復(fù)查，左肺蜂窩影（黑箭） 圖5 男，41歲，發(fā)病126 d復(fù)查，右肺牽引性支氣管擴(kuò)張（黑箭） 圖6 男，38歲，發(fā)病245 d復(fù)查，右肺馬賽克灌注征（黑箭）

3 討論

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是一種累及肺間質(zhì)和肺泡的重癥病毒性肺炎，出血及肺水腫是該病急性期的肺部基本病理表現(xiàn)［1］。急性期，病毒感染造成的毛細(xì)血管皮損傷及血管通透性增加，是引起肺部出血及水腫的直接因素［1］。病毒核蛋白與感染細(xì)胞核蛋白結(jié)合，在細(xì)胞核內(nèi)組成RNA型可溶性抗原，然后釋放感染性病毒再感染鄰近細(xì)胞，造成病變快速融合，累及多個(gè)肺葉、肺段，甚至形成白肺［2］。恢復(fù)期隨著出血和肺水腫的吸收消退，損傷的肺組織緩慢修復(fù)，肺部表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)性病變［1-2］。一般病毒感染引起的急性間質(zhì)性肺炎較少侵犯肺泡，而人感染H7N9禽流感病毒感染后可出現(xiàn)支氣管壁壞死、支氣管血管周圍水腫、炎癥介質(zhì)滲出而侵犯肺泡導(dǎo)致肺小葉結(jié)構(gòu)破壞?；謴?fù)期患者肺組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性破壞、纖維組織明顯增生及肺內(nèi)間質(zhì)纖維組織增厚，是其影像學(xué)表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)［2-4］。

磨玻璃影可反映炎癥或纖維化的存在，HRCT上在磨玻璃影區(qū)內(nèi)顯示有牽引性支氣管擴(kuò)張或細(xì)支氣管擴(kuò)張者在肺活檢上均有纖維化［5-6］。本組動(dòng)態(tài)追蹤觀察顯示，部分磨玻璃影長期存在（＞6個(gè)月），說明肺部存在長期慢性的炎癥或肺纖維化。陸普選等［7-8］研究發(fā)現(xiàn)，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎慢性恢復(fù)期患者肺實(shí)變影可能與閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎有關(guān)，此種實(shí)變影常見于肺周圍部，呈結(jié)節(jié)狀或塊狀，吸收緩慢，可存在數(shù)月。本研究中，30～90 d部分患者仍見較多結(jié)節(jié)狀、塊狀實(shí)變影位于雙肺下葉周圍部，大部分實(shí)變影動(dòng)態(tài)演變過程與文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道相符。而存在慢性阻塞性肺疾病時(shí)吸收更緩慢，可能是其肺實(shí)質(zhì)和小氣道受損，呼吸阻力增加、肺功能下降導(dǎo)致肺部炎癥更難以吸收［5-7］。磨玻璃影和實(shí)變影為人感染H7N9禽流感病毒性肺炎主要的影像學(xué)表現(xiàn)，本組遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)，相對于常見的細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎所致的磨玻璃影和實(shí)變影吸收消散所需時(shí)間更長，且長期存在肺間質(zhì)性病變，這可能與該病毒可破壞肺組織有關(guān)［7-8］。

本組遠(yuǎn)期觀察主要表現(xiàn)為輕重不一的肺間質(zhì)性病變，部分演變?yōu)槊黠@的肺間質(zhì)性病變，主要表現(xiàn)為小葉間隔增厚、肺實(shí)質(zhì)帶影、胸膜下間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚、蜂窩狀影、牽引性支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注征。其中，蜂窩影和牽引性支氣管擴(kuò)張是肺纖維化的特征性表現(xiàn)。Tate等［9］的研究證實(shí)，蜂窩影出現(xiàn)可明確診斷肺纖維化。而牽引性支氣管擴(kuò)張是肺扭曲的纖維組織對支氣管壁的牽拉導(dǎo)致支氣管不規(guī)則擴(kuò)大，呈曲張狀改變。Akira等［10］研究發(fā)現(xiàn)，牽引性支氣管擴(kuò)張常出現(xiàn)在肺纖維化及肺結(jié)構(gòu)扭曲的患者中。馬賽克灌注征最常見于引起局部空氣潴留或肺實(shí)質(zhì)通氣不良的氣道疾病中，由于反射性血管收縮或肺毛細(xì)血管床通透性減少，其通氣不良的肺區(qū)灌注也不良，這種表現(xiàn)最常見于閉塞性細(xì)支氣管炎［10-11］。長期觀察（9～12個(gè)月）本組均出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)性病變，其中3例出現(xiàn)不可逆的肺纖維化改變，臨床表現(xiàn)為肺功能明顯下降，后期可能發(fā)展為呼吸衰竭。HRCT對本病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)觀測起重要作用。

［1］周伯平，黎毅敏，陸普選.人禽流感［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：1-26.

［2］劉萬花，江靜.人感染H7N9禽流感死亡病例胸部影像表現(xiàn)及文獻(xiàn)綜述［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（9）：828.

［3］中國-世界衛(wèi)生組織．人感染H7N9禽流感防控聯(lián)合考察組考察報(bào)告［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1-7

［4］王青樂，施裕新，張志勇，等.新型重組禽流感病毒（H7N9）性肺炎的影像學(xué)初步觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（6）：505-508.

［5］Webb WR，Muller HL，Naidich DP.高分辨率肺部CT［M］.潘紀(jì)戎，張國楨，譯.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：144-169.

［6］Spackman E.A brief introduction to the avian influenza virus［J］．Methods Mol Biol，2008，436：1-6．

［7］陸普選，朱文科，葉如馨，等.成人H5N1亞型禽流感病毒性重癥肺炎的CT表現(xiàn)與動(dòng)態(tài)變化［J］.中國CT和MRI雜志，2007，5（1）：31-34.

［8］陸普選，周伯平，朱文科，等.高致病性H5N1亞型人禽流感病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（4）：532-535.

［9］Tate MD，Brooks AG，Reading PC.The role of neutrophils in the upper and lower respiratory tract during influenza virus infection of mice［J］.Respir Res，2008，9：57．

［10］Akira M.Computed tomography and pathologic findings in fulminant forms of idiopathic interstitial pneumonia［J］.J Thoracic Imaging，1999，14：76-84.

［11］楊帆，劉小琨，楊金梅.彌漫性肺疾病的CT診斷體會［J］.中國CT和MRI雜志，2009，7（2）：74-75.

Follow up analysis of high-resolution chest CT in H7N9 viral pneumonia

YUN Yongxing，WANG Lifei，YANG Gendong，LU Puxuan，ZENG Zheng，LI Jingjing.Department of Radiology，the Third People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen，518112，China.

Objective：Analysis of the imaging features of recovery stage of human infection with H7N9 avian influenza virus pneumonia.Methods：By high-resolution CT scan，8 cases`lungs of human infection with the H7N9 avian influenza virus which recovering from pneumonia were tracked for 3 months to 12 months，observed and analyzed their imaging.Results：The high-resolution CT features of pulmonary were：①M(fèi)ainly manifested as the lung consolidation shadow and ground grass like shadow persisted over three months.②Tracking dynamic observation，the presence of other lung disease combined with the consolidation and ground glass like shadow was relatively slowly absorbed without lung disease based.③Three cases still had significant interstitial lung disease 6～12 months later，such as line-like and reticular opacities，honeycomb shadow，traction bronchiectasis and mosaic perfusion.Conclusion：HRCT of the patients with H7N9 pneumonia shows irreversible pulmonary interstitial lesions，which is mainly found in the area around the lower lobe.The persistence of interstitial lung disease might reflect a decrease in lung function.Application of high-resolution CT observed on lung lesions might be value of estimating of lung function and guiding clinical diagnosis and treatment.

Pneumonia；Influenza A virus，H7N9 subtype；Tomography，X-ray computed

2016-07-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.005

王立非，E-mail：wanglf007n@163.com。