杜 海，張鳳翔

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT-MRI室，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

MSCT低劑量掃描對結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的診斷價值

杜 海，張鳳翔

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT-MRI室，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的：采用120 kV、80 mA低劑量掃描甲狀腺，探討其對結節(jié)性甲狀腺腫（NG）和甲狀腺癌（TC）的診斷價值。方法：選取NG和TC共47例，行120 kV、80 mA低劑量掃描甲狀腺，分析NG與TC的CT表現(xiàn)。結果：TC 15例，NG 32例。19例為單發(fā)病灶，左葉9例，右葉8例，2例累及峽部。28例為多發(fā)病灶，其中3例TC周圍軟組織受侵。TC與NG的甲狀腺大小、密度、部位、各期 CT值、包膜有無、微小鈣化、淋巴結腫大差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）；病灶邊緣清楚與否差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：低劑量CT診斷TC和NG具有可行性，邊緣清楚與否是鑒別TC和NG的特征性表現(xiàn)。

甲狀腺腫；甲狀腺腫瘤；體層攝影術，X線計算機

結節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）和甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是臨床常見的甲狀腺占位性病變，MSCT對兩者診斷及鑒別診斷具有一定價值，特別是對NG合并TC。隨著CT的廣泛應用，其輻射危害受到越來越多的關注。低劑量CT掃描已成為CT的發(fā)展趨勢，而甲狀腺為輻射敏感器官，過量照射易誘導TC［1］。文獻報道［2］120 kV、60 mA低劑量掃描能滿足甲狀腺診斷需求。本研究采用120 kV、80 mA低劑量［3］掃描甲狀腺，對低劑量CT掃描NG和TC的應用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2015年12月我院經(jīng)手術病理證實的47例NG和TC患者，其中NG 32例，男6例，女26例；TC 15例，男3例，女12例；年齡20～82歲，平均（41±11）歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT?；颊叽┿U衣防護，仰臥位，頭過仰，雙肩自然下垂，掃描范圍從顱底到胸廓入口。掃描參數(shù)：120kV，80 mA，層數(shù) 40±4，螺旋掃描，探測器準直 64× 0.625 mm，螺距0.984。平掃后經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑歐乃派克或碘海醇注射液（100 mL∶30 g），劑量1.0～1．5 mL/kg體質量，流率3 mL/s，動脈期25～30 s，靜脈期60～70 s掃描，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm，將獲得的原始圖像傳至ADW 4．5工作站進行后處理。

1.3 圖像分析 觀察不同甲狀腺占位性病變的CT表現(xiàn)：①病灶大小，測量最大徑。②數(shù)目，單發(fā)和（或）多發(fā)。③鈣化形態(tài)，微小鈣化（≤2 mm）、粗顆粒鈣化（＞2 mm）、混合鈣化（兩者均有）［4］。④包膜，有或無，以及是否完整。⑤強化方式，不均勻強化和均勻強化，均勻強化包括囊實性的實性部分病灶均勻強化。⑥強化程度，分別測量平掃、動脈期、靜脈期病灶CT值，強化指數(shù)為病灶最大強化CT值與平掃CT值之差/平掃CT值，CT值為實性部分測量值。⑦與鄰近組織關系，評價氣管、食管受壓或受侵；以局部氣管管壁僵硬變直、管壁可見鋸齒狀腫物突入管腔為氣管受侵犯標準；以腫物包繞食管1/2周以上為食管受侵犯標準；以頸動脈和（或）頸靜脈被包繞1/3周以上為頸鞘血管受侵犯標準；腫物與周圍組織界限不清為周圍肌肉、皮膚受侵犯標準［5-6］。⑧頸部淋巴結增大情況［7］，采用國際七分法進行分區(qū)：氣管、食管溝淋巴結短徑≥0.5 cm，其他區(qū)域淋巴結短徑≥0.8 cm。

1.4 統(tǒng)計學分析 以病理為對照，使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計，各組計數(shù)資料比較采用t檢驗，計量資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

47例中，單發(fā)結節(jié)19例，左葉9例，右葉8例，2例累及峽部，最大病灶2.1 cm×3.2 cm；多發(fā)28例，最大8.2 cm×6.5 cm。其中3例TC周圍軟組織受侵（圖1，2）。TC與NG的CT表現(xiàn)見表1、2。共檢出淋巴結轉移21例，其中TC 8例；NG 13例，其中3例病理證實為反應性增生，余10例手術未清掃淋巴結而無病理結果。

表1 甲狀腺癌和結節(jié)性甲狀腺腫CT表現(xiàn)比較 例

表2 甲狀腺癌和結節(jié)性甲狀腺腫大小、增強掃描前后CT值的變化比較（±s）

表2 甲狀腺癌和結節(jié)性甲狀腺腫大小、增強掃描前后CT值的變化比較（±s）

組別 例數(shù)甲狀腺癌 15結節(jié)性甲狀腺腫 32 t值P值大?。╠/cm）靜脈期（HU） 強化指數(shù)2.38±1.17 107.60±14.09 110.00±10.25 3.09±1.18 103.19±14.87 107.91± 7.60 -1.93 0.96 0.79 0.06 0.34 0.44平掃（HU） 動脈期（HU）47.40±12.82 99.07±33.26 48.69± 6.93 103.22±25.88 -0.37 -0.47 0.72 0.64

TC與NG的甲狀腺大小、密度、部位、各期CT值、包膜有無、微小鈣化、淋巴結腫大差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；病灶邊緣清楚與否差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），邊緣清楚與否可鑒別TC和NG（圖1～3）。

3 討論

3.1 TC的CT表現(xiàn) TC呈浸潤性生長，形態(tài)多樣，癌組織浸潤纖維包膜或穿破包膜向周圍組織浸潤，病理類型有乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌，其中以乳頭狀癌最常見。TC在CT上主要表現(xiàn)為病灶密度不均，不均勻強化，邊緣不清，可有微小鈣化。病灶突破甲狀腺被膜向外生長，導致周圍脂肪間隙消失，與鄰近軟組織分界不清，多數(shù)學者稱此征象為蟹足狀改變，本組2例（圖2c）。CT對鈣化有很高的敏感性，鈣化對鑒別TC有特征性意義［8-10］。本組TC中鈣化發(fā)生率66.7%（10/15），其中微小鈣化6例，但無特異性，這可能與本研究例數(shù)較少、多是體檢時早期發(fā)現(xiàn)有關。TC頸部淋巴結轉移率可達50%～75%［11］。本研究為53.3%（8/15），與以上報道相符。8例TC腫大的淋巴結均位于甲狀腺周圍及氣管食管旁溝內，即Ⅵ區(qū)。本研究采用低劑量掃描甲狀腺，平掃時甲狀腺囊實性病灶實性成分顯示欠佳，而增強掃描時12例TC在動脈期及靜脈期病灶邊界均顯示不清，但動脈期比靜脈期顯示略清楚?？烧J為是低劑量掃描條件下，偽影、噪聲、病灶本身因素綜合的結果，此強化方式對TC及NG鑒別有重要價值。

3.2 NG的CT表現(xiàn) NG是甲狀腺良性占位性病變，女性多見，是由于代謝或內分泌異常引起的甲狀腺濾泡上皮增生、甲狀腺代償性增大，進而發(fā)展成NG。NG的病程一般較長，呈漸進性增大，可合并囊變、液化、壞死、鈣化，鈣化以粗點狀及殼樣鈣化為主。單發(fā)少見，氣管受壓明顯，CT表現(xiàn)為多個圓形、類圓形低密度影，邊緣清楚，包膜完整，粗顆粒、殼狀鈣化。韓志江等［12］認為，弧形、環(huán)狀鈣化是NG特征性征象，本研究32例NG中22例殼樣及粗點狀鈣化，但無統(tǒng)計學意義。需注意的是，病程長的NG存在惡變可能。增強掃描后病灶邊界清楚，靜脈期較動脈期病灶囊實性顯示更清，這與TC的強化過程相反，可作為鑒別TC和NG的特征表現(xiàn)。本研究中NG惡變2例，其中1例伴肺轉移，兩者均表現(xiàn)為甲狀腺周圍淋巴結環(huán)形強化，其中1個淋巴結內可見粗顆粒鈣化灶，與文獻［9］報道相符。張玉峰等［13］依據(jù) NG特點，將其分為三型：彌漫型、囊腫型、結節(jié)型（單發(fā)及多發(fā)），彌漫型、囊腫型根據(jù)其強化特點基本可明確診斷。本研究中彌漫型和結節(jié)型NG具有持續(xù)性強化、靜脈期邊界及內部結構顯示更清楚特點。囊腫型NG，增強掃描邊緣清楚，囊壁強化，突入囊內結節(jié)影亦持續(xù)性強化。

3.3 MSCT低劑量掃描甲狀腺占位性病變的意義 低劑量掃描主要通過降低管電流、減小管電壓、增加螺距實現(xiàn)，輻射劑量與管電流呈線性關系［14］，降低管電流可對甲狀腺圖像質量與輻射劑量進行微調，也能夠進行個體化掃描，在降低輻射劑量的基礎上保證診斷。李琳等［2］研究表明，管電流的變化對CT值的測定影響不大，CT圖像的噪聲隨管電流的降低逐漸增大，CT圖像表現(xiàn)為肉眼可見的均勻性差，呈顆粒狀，不能清晰地觀察病灶細節(jié)，但當管電流增加到一定程度時，圖像噪聲趨于平穩(wěn)，圖像質量不再有質的提高，輻射劑量卻明顯增加，所以本研究采用80 mA進行掃描。

低劑量CT掃描甲狀腺，可有效保護晶狀體、咽喉等器官，明顯降低輻射劑量。沈婕等［15］認為，50 mA即可掃描咽部病變。對術前患者，特別是次全切或單側切除甲狀腺的患者，可通過較少的劑量，對病灶分析：①顯示其大小及邊界，讓術者通過CT片對病灶能有整體的概念；②判斷有無胸內甲狀腺腫、伸入胸骨后的深度及與縱隔內血管的關系；③判斷鄰近氣管、食管、血管、周圍肌肉及皮膚受壓或受侵情況；④MRP、VR、MIP等可多方位、多角度顯示甲狀腺病灶的營養(yǎng)血管、氣管受壓情況等；⑤觀察腫大淋巴結的強化方式、有無鈣化、分布區(qū)域，從而判定是否行淋巴結清掃及清掃范圍。當NG繼發(fā)癌變或合并TC時，可根據(jù)CT圖像，有效針對大體標本進行切割，制作切片，避免惡性小病灶因未切割制作成切片而漏診。

總之，低劑量CT診斷NG和TC具有可行性，對術前評估有重要作用，值得臨床推廣應用。邊緣清楚與否可作為鑒別TC與NG的特征性征象，對甲狀腺結節(jié)的診斷及良惡性鑒別有重要意義。

圖1 女，78歲，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌 圖1a CT增強掃描動脈期示甲狀腺右葉結節(jié)，邊緣較清晰（細箭） 圖1b 增強掃描靜脈期，結節(jié)邊緣不清（細箭），周圍軟組織受侵（粗箭） 圖2 女，23歲，甲狀腺癌 圖2a CT平掃示甲狀腺右葉針點狀鈣化（細箭）片狀低密度（粗箭）圖2b 增強掃描動脈期，甲狀腺右葉片狀低密度影不均勻強化（粗箭） 圖2c 增強掃描靜脈期，病灶顯示不清（長粗箭），鄰近肌肉及脂肪間隙消失（短粗箭），并見蟹足狀改變（細箭） 圖3女，34歲，甲狀腺癌 圖3a CT平掃示甲狀腺右葉片狀低密度影（細箭） 圖3b 增強掃描動脈期見2個低密度結節(jié)影（細箭），顯示欠清楚（細箭） 圖3c 增強掃描靜脈期，結節(jié)邊緣顯示更不清（細箭）

［1］Ron E，Lubin JH，Shore RE，et al.Thyroid cancer after exposure to external radiation：a pooled analysis of seven studies［J］.Radia Res，1995，141：259-277.

［2］李琳，羅德紅，余小多，等.頭頸部多層螺旋CT低劑量掃描研究［J］.當代醫(yī)學，2009，15（20）：81-86.

［3］杜海，張鳳翔.64排螺旋CT低劑量掃描甲狀腺的圖像質量［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（3）：105-106.

［4］劉偉，楊軍，張毅，等.鈣化征在CT鑒別甲狀腺良、惡性病變中的價值［J］.中華放射學雜志，2010，44（2）：147-151.

［5］Weber AL，Randolph G，Aksoy FG.The thyroid and parathyroid glands：CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings［J］.Radiol Clin North Am，2000，38：1105-1129.

［6］謝榜昆，關玉寶，袁小平，等.甲狀腺癌的CT表現(xiàn)與病理相關性研究［J］.癌癥，2003，22（2）：192-197.

［7］van den Brekel MW，Stel HV，Castelijns JA，et al.Cervical lymph node metastasis：assessment of radiologic criteria［J］.Radiology，1990，177：379-384.

［8］蔣元文，李炳翠，孫國良，等.甲狀腺良惡性結節(jié)的CT鑒別診斷［J］.放射學實踐，2010，25（5）：493-496.

［9］李瑞利，夏爽，龍淼淼，等.甲狀腺結節(jié)樣病變的MSCT診斷價值［J］.實用放射學雜志，2011，27（1）：42-45.

［10］Kaji AV，Mohuchy T，Swartz JD.Imaging of cervical lymphadenopathy［J］.Seminars in Ultrasound CT MR，1997，18：220-249.

［11］姚雪松，羅德紅，李琳，等.甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］.中華腫瘤雜志，2006，28（9）：697-700.

［12］韓志江，陳文輝，舒艷艷，等.結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的CT鑒別診斷［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22（6）：88-92.

［13］張玉峰，李康安，張在先，等.結節(jié)性甲狀腺腫的MSCT表現(xiàn)分析［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2015，13（3）：328-330.

［14］Naidich DP，Marshall CH，Gribbin C，et al.Low-dose CT of the lungs：preliminary observations［J］.Radiology，1990，175：729-731.

［15］沈婕，祁吉，尹建忠.低劑量螺旋CT掃描在咽部應用的研究［J］.實用放射學雜志，2005，21（5）：478-480.

Diagnostic value of low dose MSCT scan in nodular goiter and thyroid carcinoma

DU Hai，ZHANG Fengxiang.CT-MRI Room，Ordos Central Hospital，Ordos，017000，China.

Objective：Using 120 kV，80 mA low-dose thyroid scan，analyzing diagnostic value of LDCT scan in nodular goiter and thyroid carcinoma.Methods：Retrospective analysis of the 64 slice spiral CT scanning of thyroid，tube voltage 120 kV，tube current of 80 mA，analysis of nodular goiter and thyroid carcinoma CT.Results：Thyroid carcinoma in 15 cases，nodular goiter in 32 cases.19 cases were single lesions，9 cases of left lobe，right lobe in 8 cases，2 cases involving the isthmus.28 cases were multiple lesions，including 3 cases of peripheral soft tissue invasion.There was no statistical significance in the size，density，position and CT value，capsule，minor calcification，lymphadenectasis（P＞0.05）.Whether the lesions had clear margin was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Diagnosis of thyroid carcinoma and nodular goiter with low dose of CT is feasible，and the margin is clear or not is the characteristic manifestation of thyroid carcinoma and nodular goiter.

Goiter；Thyroid neoplasms；Tomography，X-ray computed

2016-08-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.004

張鳳翔，E-mail：zc890308@sina.com。