房延鳳 金發(fā)光 傅恩清 張紅軍 孫瑞琳

103例肺栓塞預(yù)后影響因素分析

房延鳳 金發(fā)光 傅恩清 張紅軍 孫瑞琳

目的 探討肺栓塞預(yù)后及相關(guān)影響因素，降低其病死率。方法 收集2012年6月-2015年6月唐都醫(yī)院呼吸科住院由臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診為急性肺栓塞的103例患者，對(duì)其預(yù)后及相關(guān)影響因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 103例肺栓塞患者中，死亡12例，病死率 (11.65%)，且病死率逐年下降(χ2=4.891，P=0.027)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著年齡增長(zhǎng)，病死率升高(χ2=9.068，P=0.028)，D-二聚體升高組較正常組病死率高(χ2=3.905，P=0.048)，BNP升高組較正常組病死率高(χ2=4.758，P=0.029)，cTnT升高組較正常組病死率高(χ2=4.593，P=0.032)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 伴隨醫(yī)療水平的提高，肺栓塞病死率逐漸下降，預(yù)后影響因素很多，D-二聚體、BNP、cTnT升高組病死率上升，本文研究其有利于降低病死率。

肺栓塞；預(yù)后；病死率

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，是呼吸內(nèi)科的急危重癥，但部分具有發(fā)病無(wú)特異性，導(dǎo)致被誤診誤治的病例很多，成為其死亡的主要原因[1]。既往報(bào)道，及時(shí)接受溶栓、抗凝等治療的患者與未及時(shí)診療者存在較大預(yù)后差異，前者病死率可降至10%以下，后者達(dá)30%，因此，2014年ESC指南指出，掌握肺栓塞發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)影響因素，早診斷、早治療，是降低病死率的關(guān)鍵[2-3]。現(xiàn)將我科2012年6月至2015年6月收治的103例肺栓塞患者的預(yù)后及相關(guān)影響因素作回顧性分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2012 年6月-2015年6月本科收治的103例肺動(dòng)脈栓塞，其中男78例，女25例，最小年齡20歲，最大年齡95歲，平均年齡65.12歲，病程1 h-6 個(gè)月。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

我科首次主要診斷或次要診斷為肺栓塞的病例，剔除重復(fù)病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列至少一項(xiàng)：肺動(dòng)脈CT血管造影示肺動(dòng)脈充盈缺損或阻塞；超聲心動(dòng)圖示右心或肺動(dòng)脈腔內(nèi)有栓子；核素肺通氣/灌注掃描顯示肺灌注缺損，通氣顯像不匹配；有胸痛、咯血、呼吸困難、不明原因暈厥或不對(duì)稱性的下肢腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素，伴有低氧血癥或低碳酸血癥，胸部X片提示楔形陰影、區(qū)域性肺紋理稀疏或右心負(fù)荷加重等表現(xiàn)。

三、研究方法

本研究依據(jù)PESI評(píng)分確定低危、中低危、中高危及高危肺栓塞患者，低危、中低危及中高?；颊邞?yīng)用低分子肝素0.01 mg/kg，12小時(shí)1次，持續(xù)治療3-5 天，同時(shí)華法林3 mg起始口服，隨后逐漸調(diào)整華法林劑量使INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)為參考值的2-3倍。中高?；颊呖鼓委煏r(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，若有失代償表現(xiàn)及時(shí)溶栓，高危患者直接溶栓，rt-PA 50mg持續(xù)靜注2小時(shí)，APTT≤60秒時(shí)皮下注射低分子肝素及華法林口服抗凝，抗凝治療最少3個(gè)月，隨訪1年。所有確診肺栓塞的患者抗凝或溶栓治療前和出院時(shí)均要測(cè)定cTnT、BNP、D-二聚體及動(dòng)脈血?dú)狻Ａ硗?，整個(gè)研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6兩個(gè)時(shí)間段對(duì)103例肺栓塞病例回顧性分析，研究我科3年間肺栓塞病死率及其相關(guān)影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況、總體療效及病死率情況

103例肺栓塞患者中依據(jù)PESI評(píng)分，低危29例、中低危39例、中高危26例、高危9例，溶栓13例，死亡人數(shù)12例，溶栓組死亡8例，普通抗凝組死亡4例，總體病死率11.65%，其中，2例死于溶栓后出血，1例死于突發(fā)心律失常，9例死于呼吸循環(huán)衰竭，總體有效率(好轉(zhuǎn)、治愈) 88.35%。出院時(shí)復(fù)查cTnT、BNP、D-二聚體及動(dòng)脈血?dú)?，和抗凝或溶栓治療前?duì)比，cTnT、BNP及D-二聚體顯著下降，PaCO2、PO2和 SO2均較前上升。

二、2個(gè)階段肺栓塞病死率比較

整個(gè)研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6兩個(gè)時(shí)間段，兩時(shí)間段病死率的比較χ2=4.891，P=0.027，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1)。

三、不同年齡段病死率比較

19歲為區(qū)間將年齡分組：20-39歲10例，40-59歲33例，60-79 歲53例，80-99歲7例，不同年齡段病死率比較χ2=9.068，P=0.028，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中80-99歲年齡段的病死率最高(見(jiàn)表2)。

表1 兩時(shí)間段肺栓塞病死率比較

表2 4個(gè)年齡段肺栓塞病死率比較

進(jìn)一步做兩兩比較，20-39歲階段病死率與40-59歲階段病死率無(wú)顯著差異(χ2=0.636，P=0.425)；40-59歲階段病死率與60-79歲階段病死率無(wú)顯著差 異(χ2=1.109，P=0.292)；60-79歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=3.914，P=0.048)；20-39歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=5.204，P=0.023)；40-59歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=7.149，P=0.008)。

四、D-二聚體正常組與升高組病死率比較

按D-二聚體是否升高分組：80例D-二聚體升高，23例D-二聚體正常，病死率比較χ2=3.905，P=0.048，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。

表3 D-二聚體不同水平肺栓塞病死率的比較

五、BNP正常組與升高組病死率比較

按BNP是否升高分組：65例BNP升高，38例BNP正常，病死率比較χ2=4.758，P=0.029，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表4)。

表4 BNP不同水平肺栓塞病死率的比較

六、cTnT正常組與升高組病死率比較

按cTnT是否升高分組：56例cTnT升高，47例cTnT正常，病死率比較χ2=4.593，P=0.032，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表5)。

表5 cTnT不同水平肺栓塞病死率的比較

討 論

肺栓塞為一種隱匿性、病死率高的疾病，60%無(wú)明顯先兆，以致誤診、漏診率達(dá)60%-80%[4]，文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞死亡前確診約32%，疑診的約45%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)每年因肺栓塞死亡的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的10%-15%，位居第三，僅低于心梗、惡性腫瘤。由此可見(jiàn)，肺栓塞發(fā)病率及病死率如此之高，臨床醫(yī)生均應(yīng)掌握肺栓塞的診斷、預(yù)后影響因素，從而降低病死率、醫(yī)療隱患及糾紛。

本文發(fā)現(xiàn)，隨著臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的提高及臨床診療水平的提高，肺栓塞的診斷人數(shù)越來(lái)越多，但病死率顯著下降，2012.6-2013.12病死率24.0%，2014.1-2015.6病死率降至7.69%。伴隨年齡的增長(zhǎng)，病死率升高，80歲以上尤為明顯，病死率高達(dá)42.86%，可見(jiàn)年齡[6]是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次，D-二聚體正常的患者也可能發(fā)生肺栓塞[7]，本研究有23例D-二聚體正常，但D-二聚體正常組病死率明顯低于D-二聚體升高組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。某項(xiàng)包涵19613例肺栓塞患者的meta研究指出，D-二聚體高低和肺栓塞病死率高度相關(guān)聯(lián)[8]，而且國(guó)外眾多研究提出：監(jiān)測(cè)D-二聚體高低來(lái)判斷血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)及預(yù)后[9-11]。另外，本研究提示BNP正常組病死率明顯低于BNP升高組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Klok等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高的急性肺栓塞患者30天病死率顯著上升，BNP是心衰和左心室功能障礙標(biāo)志物，肺栓塞時(shí)其升高，提示心衰或左心室功能障礙，從而使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，可見(jiàn)，BNP與病死率呈正相關(guān)。最后，本文cTnT升高組病死率明顯高于cTnT正常組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，cTnT是心肌細(xì)胞損傷時(shí)釋放于血清中，對(duì)反應(yīng)心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度有重要價(jià)值，肺栓塞時(shí)cTnT顯著升高，提示心肌缺血損傷嚴(yán)重，故死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，Kakavas等[13]指出，cTnT與肺栓塞院內(nèi)病死率及長(zhǎng)期病死率相關(guān)，在這之前，Becattini等[14]研究發(fā)現(xiàn)，cTnT與肺栓塞短期病死率及不良預(yù)后正相關(guān)，以上研究與本文相一致。

本研究?jī)H觀察了呼吸科3年間住院肺栓塞患者，樣本量較小，未行D-二聚體、BNP、cTnT與肺栓塞患者預(yù)后濃度臨界點(diǎn)的界定。再者，很多研究指出肺栓塞病死率與右心室功能不全[15]、治療方式等眾多因素相關(guān)，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層可選用超聲心動(dòng)圖作為評(píng)測(cè)指標(biāo)，評(píng)測(cè)其30天內(nèi)的病死率[16]，并提議抗凝治療結(jié)束前行超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷遠(yuǎn)期預(yù)后，本文未涉及。因此，后續(xù)還需大樣本進(jìn)一步深入研究肺栓塞預(yù)后影響因素，從而降低病死率，提高診治率。

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Prognostic factors of 103 cases of pulmonary embolism

FANGYan-feng,JINFa-guang，F(xiàn)UEn-qing,ZHANGHong-jun,SUNRui-lin

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an,Shaanxi710038,China

Objective To explore the prognosis of pulmonary embolism and related factors, and reducing its mortality. Methods About 103 patients who were diagnosed as pulmonary embolism were collected with clinical observe and assistand examination in Respiratory Department of Tangdu Hospital from June 2012 to June 2015, whose prognosis and related factors were analyzed retrospectively. Results Among 103 cases of pulmonary embolism, 12 cases died, and the mortality was 11.65%. The mortality decreased year by year (χ2=4.891,P=0.027). As the age increased, the mortality increased (χ2=9.068,P=0.028). The mortality of elevated D-dimer was higher than that in the normal group (χ2=3.905,P=0.048). The mortality of the increased BNP group were higher than in the normal group (χ2=4.758,P=0.029). The mortality of the increased cTnT group were higher than that in the normal group (χ2=4.593,P=0.032). Conclusion With the improvement of medical level, the mortality of pulmonary embolism is gradually decreasing. There are many prognostic and influencing factors, such as the high levels of D-dimer, BNP and cTnT. The study is benefit to decrease the mortality.

pulmonary embolism; prognosis; mortality

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.035

710038 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

孫瑞琳，E-mail：sunruilin213@163.com

2016-10-08]