1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院放射科(陜西 寶雞 721000)

2.陜西省寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室 (陜西 寶雞 721000)

唐偉路1魏陽(yáng)子2

CTPI觀察高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)治療及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院放射科(陜西 寶雞 721000)

2.陜西省寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室 (陜西 寶雞 721000)

唐偉路1魏陽(yáng)子2

目的 探討多層螺旋CT灌注成像(CTPI)監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)治療及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 選取2014年3月-2015年4月于我院接受治療的34例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,均于急性期和治療15d時(shí)行CT平掃和CTPI檢查。記錄不同時(shí)間段血腫中心區(qū)、邊緣區(qū)和外層區(qū)三處位置的腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)和達(dá)峰時(shí)間(TTP)差異，分析CTPI檢測(cè)對(duì)患者臨床療效及預(yù)后情況的評(píng)估意義。結(jié)果 急性期內(nèi)，血腫及周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其中，血腫中心區(qū)急性期CBV、CBF、MTT水平均顯著低于血腫邊緣區(qū)及血腫外層區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三處觀察區(qū)域急性期TTP水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 CTPI檢測(cè)可準(zhǔn)確區(qū)分高血壓腦出血患者的血腫病灶，在臨床療效和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮積極作用，利于醫(yī)師掌握患者病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，確保治療工作的順利開(kāi)展。

CTPI；高血壓腦出血；腦血流動(dòng)力學(xué)；預(yù)后；評(píng)估價(jià)值

高血壓腦出血又稱為高血壓性腦出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以50～70歲以上的中老年患者為主要發(fā)病群體[1]，冬春季發(fā)病率明顯高于夏秋季，具有疾病急、病情發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)[2]，積極有效的治療干預(yù)是促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的革新，越來(lái)越多影像學(xué)評(píng)估手段被應(yīng)用于多種疾病的臨床診療中，獲得廣泛認(rèn)可。多層螺旋CT灌注成像(CTPI)作為腦血管疾病應(yīng)用頻率較高的診斷技術(shù)之一，能直觀、清晰地反應(yīng)受試者腦組織的灌注狀態(tài)，從而幫助醫(yī)師掌握其病情發(fā)展情況，為針對(duì)性治療方案的快速擬定提供依據(jù)[3]。本次研究通過(guò)分析CTPI監(jiān)測(cè)在高血壓腦血管患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方案的擬定及預(yù)后評(píng)估工作的順利開(kāi)展開(kāi)辟更多途徑，以此提高高血壓腦出血診治效率及安全性，幫助患者獲得更理想的治療體驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2014年3月～2015年4月于我院接受治療的34例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,均出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、惡心、躁動(dòng)、昏迷、呼吸障礙等癥狀，有血壓升高、脈搏減弱、瞳孔縮小等體征表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[4]和《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]中高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次受試的34例確診患者年齡為49～79歲，平均(62.8±6.9)歲；發(fā)病至送診時(shí)間間隔(2.5±0.7)h；病程15～72h，平均(38.6±5.8)h；出血量(25.9±5.5)ml；合并高血壓24例，糖尿病18例，高血脂癥20例，心血管疾病14例；家族遺傳史17例。排除未成年或年齡超過(guò)80歲者；相關(guān)治療及檢查禁忌癥者；外傷性腦血腫、腫瘤卒中者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤畸形、顱內(nèi)靜脈瘤畸形、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、全身感染、精神疾病、意識(shí)障礙或惡性腫瘤；隨訪期死亡或失聯(lián)；孕期或哺乳期婦女。此次入組病例均自愿簽署知情同意書且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT平掃：發(fā)病72h內(nèi)及復(fù)查期間行CT平掃，使用儀器為飛利浦Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，掃描范圍：起點(diǎn)為基線OM線，終點(diǎn)為頭顱顱頂；掃描參數(shù)：斷層掃描，管電流120mA，管電壓120kV,層厚7.5mm，層間距7.5mm，掃描矩陣512×512。

1.2.2 CTPI檢查：根據(jù)平掃結(jié)果，選擇血腫最大層面及其相鄰層面行CTPI檢查。肘前靜脈注射50ml碘海醇注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063129)，速率為4ml/ s，注射完畢后第6s開(kāi)始掃描。掃描參數(shù)：電影掃描，管電流200mA，管電壓120kV,間隔0mm，持續(xù)60s，共476層。

1.2.3 檢查評(píng)估：在GE SunADW4.1工作站中完成CTPI圖像分析，記錄急性期和治療15d時(shí)血腫中心區(qū)、邊緣區(qū)和外層區(qū)三處位置的CBV、CBF、MTT和TTP差異。此次34例受試者的CT平掃及CTPI檢查均由同一醫(yī)師完成，且所獲圖像由我院影像科2名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性期血腫及周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較急性期內(nèi)，血腫及周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其中，血腫中心區(qū)急性期CBV、CBF、MTT水平均顯著低于血腫邊緣區(qū)及血腫外層區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三處觀察區(qū)域急性期TTP水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間段內(nèi)典型比例平掃圖像及CTPI圖像變化分析患者戚某，男，73歲，急性期出血量約為8ml，CT平掃圖像顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)有片狀高密度影，提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，合并雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗(見(jiàn)圖1)， CTPI的CBV和CBF圖可見(jiàn)明顯降低(見(jiàn)圖2-3)，CTPI的MTT和TTP圖可見(jiàn)明顯延長(zhǎng)(見(jiàn)圖4-5)；治療15d后復(fù)查，平掃圖像顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影明顯縮小、變淡，血腫較前明顯吸收(見(jiàn)圖6)，CTPI的CBV和CBF圖可見(jiàn)明顯降低(見(jiàn)圖7-8)，CTPI的MTT和TTP圖可見(jiàn)明顯延長(zhǎng)(見(jiàn)圖9-10)。

3 討 論

高血壓性腦出血作為神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，發(fā)病率及死亡率較高，多因體力勞動(dòng)過(guò)度、情緒激動(dòng)、用力排便等致血壓急速上升致病，病情可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰階段[6]，若錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，則死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起臨床重視。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對(duì)該疾病的致病機(jī)制仍處于探索階段，部分學(xué)者也以此為契機(jī)，將出血后繼發(fā)腦損傷機(jī)制的研究作為探索研究的重點(diǎn)，試圖以此改善患者預(yù)后水平，促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸。如何通過(guò)有效的影像檢查手段準(zhǔn)確掌握患者病情發(fā)展情況也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。

本次研究為探究CTPI監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)治療及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，選取34例確診高血壓腦出血患者為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)CTPI的CBV和CBF圖像可見(jiàn)患者致傷后腦血流量和腦血容量較正常情況明顯降低，且血腫中心區(qū)域內(nèi)上述指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果明顯低于血腫邊緣區(qū)域和血腫外層區(qū)域，同童秋云等[7]報(bào)告結(jié)論基本一致。CT平掃圖像可見(jiàn)清晰的片狀高密度影，提示該處為出血病灶，利于幫助醫(yī)師確定抗血小板治療位置，以促進(jìn)后續(xù)治療工作的順利開(kāi)展。相關(guān)研究表明，腦出血超早期及早期可見(jiàn)rCBF和rCBV急劇降低，代表血腫占位效應(yīng)對(duì)血腫周圍組織造成機(jī)械性壓迫[8]，致繼發(fā)損傷產(chǎn)生，需引起臨床重視。周潔潔等[9]研究者也認(rèn)為，血腫的占位效應(yīng)已造成血腫周圍正常組織的毛細(xì)血管床容積縮小，阻礙局部血流正常通過(guò)，影響其血流灌注量，致血腫周圍出現(xiàn)低灌注情況，從而加重腦組織損傷程度，甚至引起不可逆性損傷，于患者預(yù)后恢復(fù)不利。通過(guò)CTPT圖像，醫(yī)師可清晰、直觀地了解受試者腦損傷情況，并掌握血腫位置及其周圍組織的灌注狀態(tài)，并以此為依據(jù)擬定針對(duì)性、合理性的治療方案，提高診療工作的效率與質(zhì)量，在腦出血早期控制病情，降低患者腦組織損傷程度，全面提升其預(yù)后狀態(tài)。

表1 急性期血腫及周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 急性期血腫及周圍組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與血腫中心區(qū)對(duì)比，①P＜0.05

區(qū)域 例數(shù) CBV(mL/100g) CBF(mL/100g·min-1) MTT（s） TTP(s)血腫中心區(qū) 34 0.51±0.23 8.33±2.52 2.59±0.92 22.63±3.41血腫邊緣區(qū) 34 1.30±0.63①18.62±5.94①3.25±1.51①22.33±3.51①血腫外層區(qū) 34 1.88±0.71①24.93±7.23①4.91±1.23①22.63±3.55①F值 - 13.592 15.392 10.325 2.936 P值 - 0.022 0.016 0.037 0.753

圖1-5 急性期內(nèi)CT平掃圖像和CTPI圖像。圖1：CT平掃圖像；圖2：CTPI的CBV圖；圖3：CTPI的CBF圖；圖4：CTPI的MTT圖；圖5：CTPI的TTP圖。圖6-10 復(fù)查時(shí)CT平掃圖像和CTPI圖像。圖6：CT平掃圖像；圖7：CTPI的CBV圖；圖8：CTPI的CBF圖；圖9：CTPI的MTT圖；圖10：CTPI的TTP圖。

除早期診斷及為治療方案提供依據(jù)外，本研究還證實(shí)CTPI技術(shù)在高血壓性腦出血患者預(yù)后評(píng)估中同樣可發(fā)揮積極作用。大部分受試者在復(fù)查時(shí)行CT平掃及CTPI檢查，圖像可見(jiàn)出血病灶的片狀高密度影較治療前明顯縮小，腦血流量和腦血容量雖未完全恢復(fù)正常，也較治療前顯著改善，患者病情得到有效控制，預(yù)后狀況理想。

除高血壓性腦出血或其他腦出血疾病外，黃文清等[10]研究者還就CTPI檢查在腦血管梗阻致腦缺血性疾病的溶栓治療指導(dǎo)意義展開(kāi)分析，認(rèn)為該檢查能在超早期顯示腦部缺血病灶，利于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握缺血區(qū)的腦血流量水平，對(duì)評(píng)估患者腦缺血程度、判斷腦細(xì)胞損傷的可逆性等具有積極意義[11]。本研究?jī)H將腦出血患者列為重點(diǎn)研究對(duì)象，患者多接受抗血小板治療以控制出血，而腦梗死等缺血性腦血管疾病患者則需通過(guò)積極有效的溶栓治療以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善預(yù)后水平，故本研究難以對(duì)上述結(jié)論的準(zhǔn)確性予以評(píng)估，可擴(kuò)大樣本容量并將缺血性腦血管疾病患者納入研究范圍后，將CTPI在此類患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值作為后續(xù)研究課題展開(kāi)深入分析。

綜上所述，CTPI檢測(cè)可在高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮積極作用，利于醫(yī)師隨時(shí)掌握患者病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，并予以針對(duì)性的治療干預(yù)措施，以此提高治療安全性，確保治療及預(yù)后指導(dǎo)工作的順利開(kāi)展。

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(本文編輯: 汪兵)

Value of CTPI Observing Hemodynamics in the Evaluation of the Treatment and Prognosis of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

TANG Wei-lu, WEI Yang-zi． Department of Radiology, Baoji People's Hospital of Shanxi Province, Baoji 721000, Shanxi Province, China

Objective To explore the value of multi-slice spiral CT perfusion imaging (CTPI) in monitoring cerebral hemodynamics in evaluation of the treatment and prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage． Methods 34 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were treated in our hospital between March 2014 and April 2015 were selected as study object． All underwent CT scan and CTPI examination in acute stage and on the 15th day of treatment． The differences in cerebral blood volume (CBV), cerebral blood flow (CBF), mean transit time (MTT) and time to peak (TTP) in the central area, the marginal area and the outer area of hematomas at different time points were recorded． The significance of CTPI detection in evaluation of clinical outcomes and prognosis of patients was analyzed． Results In the acute stage, the differences in hemodynamic indexes of hematomas and the surrounding tissues were statistically significant (P＜0．05)． The CBV, CBF and MTT levels in central area of hematomas in acute stage were significantly lower than those in the marginal zone and outer area of hematomas (P＜0．05)． There were no statistically significant differences in TTP levels between the three observation areas in acute phase (P＞0．05)． Conclusion CTPI detection can accurately distinguish the hematoma lesions in patients with hypertensive cerebral hemorrhage and it plays a positive role in the evaluation of clinical curative effect and prognosis, which is conductive to doctors mastering the dynamic development of the disease and ensuring smooth development of the treatment．

CTPI; Hypertensive Cerebral Hemorrhage; Cerebral Hemodynamics; Prognosis; Evaluation Value

R722.15+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.006

唐偉路

2017-05-08