邵明山，李軍，李能平

（1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科，上海 200135；3.上海市交通大學附屬瑞金醫(yī)院北院 普外科，上海 200025）

內(nèi)鏡下不同大小氣囊十二指腸乳頭擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的近期療效*

邵明山1，李軍2，李能平3

（1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科，上海 200135；3.上海市交通大學附屬瑞金醫(yī)院北院 普外科，上海 200025）

目的 探討內(nèi)鏡下不同直徑大小氣囊十二指腸乳頭擴張術(shù)（EPBD）治療膽總管結(jié)石的近期療效。方法 將上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院普外科2015年1月-2015年10月連續(xù)收治的80例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)膽總管結(jié)石大小分別采用直徑8、10、12和14 mm的氣囊擴張，相應(yīng)將膽總管結(jié)石患者分成4組，分別為8 mm組、10 mm組、12 mm組和14 mm組。然后采用取石網(wǎng)籃取石、取石球囊取石，必要時行機械碎石。觀察各組患者術(shù)后24 h出血、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥和腸穿孔的發(fā)生情況；術(shù)后2周行上腹部CT、胃腸造影檢查，觀察各組患者膽道積氣、膽總管返流發(fā)生情況，分析比較不同組之間的近期療效。結(jié)果 各組患者均在EPBD下取石成功，取石成功率100.0%，各組間出血、穿孔、急性胰腺炎和高淀粉酶血癥差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；而在術(shù)后2周膽道積氣和膽總管返流差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。結(jié)論 EPBD是一種安全有效的膽總管取石方法，隨氣囊直徑增加，對Oddi括約肌功能影響可能越大。

膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)；膽道積氣；膽總管返流

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary ballon dilation，EPBD）均是治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式。但由于EST完全切斷Oddi括約肌，導(dǎo)致Oddi括約肌功能永久損失，引起返流性膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)甚至膽管癌等遠期并發(fā)癥，為國內(nèi)很多外科學家所反對，認為EST治療膽總管結(jié)石而將沒有病變的Oddi括約肌功能損傷，是“城門失火，殃及池魚”，EST不是“微創(chuàng)”，而是“巨創(chuàng)”[1]。EPBD通過擴張十二指腸乳頭取石，不對Oddi括約肌切開，取石成功率與EST相仿，且能夠降低出血、穿孔發(fā)生率，是可供選擇的膽總管取石方式。但不同直徑大小氣囊十二指腸乳頭擴張術(shù)的近期療效如何，及對Oddi括約肌功能影響是否不同仍未有定論。因此，本研究回顧性分析上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院普外科2015年1月-2015年10月行單純?nèi)轭^氣囊（8～14 mm）擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石80例，分析比較不同直徑氣囊行EPBD治療膽總管結(jié)石的近期效果，初步探討對Oddi括約肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2015年10月的患者資料，按照入選標準和排除標準，回顧性分析上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院普外科完成的單純性乳頭氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石80例。其中，男41例，女39例，年齡30～85歲，平均（67.0±12.5）歲。入選標準：①患者年齡30～85歲，臨床確診為膽總管結(jié)石患者（實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能異常）；②首次腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查確診或懷疑有肝外膽管結(jié)石，即肝總管或膽總管結(jié)石；③身體狀況良好，不合并嚴重心肺功能。排除標準：①年齡≥85歲；②原發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石、膽總管下段存在較長狹窄、萎縮乳頭、憩室內(nèi)膽總管結(jié)石；③伴有肝硬化、門靜脈高壓、膽胰管惡性腫瘤患者；④既往有胃腸重建手術(shù)史[畢Ⅱ式胃切除、胃腸Roux-en-Y吻合（膽管已橫斷）、胰十二指腸切除術(shù)][2]；⑤凝血功能障礙（凝血酶原時間延長2倍或血小板計數(shù)＜50×109/L）[3]；⑥既往有膽總管手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+EST等手術(shù)史。本研究采用分組對照研究方法，根據(jù)膽總管結(jié)石大小，選擇不同直徑大小氣囊擴張，將患者分成8 mm組、10 mm組、12 mm組和14 mm組。其中，8 mm組24例，10 mm組31例，12 mm組15例，14 mm組10例。各組患者性別、年齡、結(jié)石數(shù)目和合并乳頭憩室等差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），各組患者結(jié)石直徑、膽總管直徑差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

1.2 操作方法

所有患者術(shù)前禁食6 h，靜脈注射20 mg東莨菪堿，30～50 mg哌替啶鎮(zhèn)靜。

表1 各組患者臨床資料Table 1 Demographic data and baseline characteristics of the 4 groups

1.2.1 ERCP操作應(yīng)用日本Olympus公司生產(chǎn)的JF240或260 v電子十二指腸鏡。內(nèi)鏡插入經(jīng)咽喉、食道、胃、十二指腸降段后，改用俯臥位將內(nèi)鏡拉直，找到乳頭后插入切開刀，用導(dǎo)絲插入膽管，抽出導(dǎo)絲后注入造影劑，使肝內(nèi)外膽管充分顯影，明確膽總管結(jié)石的位置、大小和數(shù)目。

1.2.2 EPBD取石操作使用一種直徑0.035英寸的可交換斑馬導(dǎo)絲（Microvasive Boston Scientific Watertown，MA）通過導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，導(dǎo)絲深入膽管后取出導(dǎo)管，根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑，選用長5.5 mm，寬8.0～14.0 mm的球囊擴張導(dǎo)管通過導(dǎo)絲，保證球囊長度足以超過乳頭括約肌。連接特制的帶壓力表的注射器，向球囊導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑，緩慢增加至3～8個大氣壓，維持3～6 min。取出球囊導(dǎo)管，通過取石網(wǎng)籃或取石球囊將結(jié)石取出。當結(jié)石較大難以取出時，可行機械碎石，術(shù)后放置鼻膽管引流。術(shù)畢膽道造影無充盈缺損確保結(jié)石完全取出。

1.3 觀察指標和判別指標

1.3.1 觀察指標近期效果指術(shù)后24 h內(nèi)的情況，主要包括術(shù)后出血、腸穿孔、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥，術(shù)后2周膽道積氣、膽總管返流的情況。

1.3.2 判別指標①術(shù)后出血：有嘔血/黑便等消化道癥狀，血紅蛋白＜80 g/L，需輸注紅細胞治療；②腸穿孔：X線和/或CT影像學顯示腹腔下膈下有游離氣體，或十二指腸后方有腹膜氣腫或積液；③急性胰腺炎：腹痛特征符合本??；血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常上限3倍；腹部CT影像學具有特征性改變：如胰腺腫脹、胰周積液甚至壞死；④高淀粉酶血癥：患者有腹痛，血清淀粉酶升高但小于正常上限的3倍；⑤膽道積氣：采用我院GE16排CT機進行平掃檢查，在CT影像學上可見肝內(nèi)膽管主要分支及肝外膽管擴張充氣，呈小分葉狀低密度影，則可診斷為膽道積氣（圖1箭頭）；⑥膽總管返流：口服水溶性造影劑，當觀察到造影劑返流至膽總管引起膽總管充盈，則可判定為十二指腸—膽總管返流征（圖2箭頭）。

圖1 膽道積氣Fig.1 Pneumobilia

圖2 膽總管返流Fig.2 Common bile duct reflux

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用方差分析，計數(shù)資料采用率表示，對比采用χ2檢驗，檢驗結(jié)果以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表2 各組術(shù)后觀察指標分析 例Table 2 Analysis of postoperative observation indexes n

2.1 各組觀察指標變化

各組觀察指標變化見表2。各組均無穿孔發(fā)生，8 mm組出血1例，表現(xiàn)為便中帶血，經(jīng)禁食、止血藥物治療后未見出血，一過性高淀粉酶血癥13例（16.3%），急性胰腺炎2例（2.5%），予以藥物治療后痊愈，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術(shù)后2周行上腹部CT、口服水溶性造影劑行胃腸造影檢查，膽道積氣：8 mm組沒有發(fā)生，10 mm組1例，12 mm組2例，14 mm組3例。膽總管返流：8 mm組沒有發(fā)生，10 mm組1例，12 mm組1例，14 mm組3例。各組膽管積氣、膽總管返流差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.2 取石情況

總體取石成功率為100.0%，其中一次取石成功患者72例，8例患者行2次取石成功并取盡結(jié)石（10 mm組2例，12 mm組2例，14 mm組4例）。

3 討論

1983年STARITZ等[4]首次報道應(yīng)用內(nèi)鏡下柱狀氣囊乳頭擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石，以后越來越多的報道[5-6]認為EPBD取石成功率與EST相仿，而且采用氣囊擴張十二指腸乳頭，術(shù)后出血、穿孔發(fā)生率低，對Oddi括約肌的損傷較EST小，能夠保留部分乳頭括約肌功能，目前逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療中。由于早期EPBD采用的柱狀氣囊直徑為10 mm以下的小氣囊，難以取出大于10 mm的大結(jié)石。近年越來越多的報道[7-9]采用12～20 mm的大氣囊EPBD，認為可以容易取出大結(jié)石，并且有傾向于選擇大氣囊擴張取石的趨勢。韓國及臺灣的研究表明[10-11]，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）能夠安全取出膽總管大結(jié)石，取石成功率高，且不增加重癥胰腺炎或穿孔的風險。而且多采用12～20 mm的大柱狀氣囊，可充分擴張十二指腸乳頭，可將膽總管大結(jié)石順利取出，但隨著氣囊直徑的增大，EPBD的近期療效及對Oddi括約肌功能影響是否不同，氣囊直徑越大，對Oddi括約肌功能影響是否越大，目前尚無統(tǒng)一的定論。因此，本文就以下幾個方面初步探討不同直徑大小氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的近期療效，初步分析其對Oddi括約肌功能的影響。

3.1 出血

出血少是EPBD治療膽總管結(jié)石的一個優(yōu)點，筆者認為EPBD出血為擴張過程中乳頭一過性出血，與球囊擴張撕裂括約肌黏膜微血管有關(guān)，通常在數(shù)分鐘后自行停止，為自限性出血，無需處理。本研究中有1例患者術(shù)后持續(xù)便血，發(fā)生在8 mm球囊組，經(jīng)保守治療后痊愈。而隨球囊直徑增加，出血發(fā)生率未見有增高，乳頭出血與球囊直徑是否存在相關(guān)性，尚待進一步研究。在國外DISARIO等[12]的研究中，將EST取石的120例患者和EPBD取石的105例患者進行比較，EST組術(shù)后自限性出血或內(nèi)鏡可控制出血者32例（26.7%），EPBD組術(shù)后出血者11例（10.5%）?？梢奅PBD取石比EST具有更高的安全性。

3.2 高淀粉酶血癥與急性胰腺炎

國外有報道[13]認為EPBD比EST更容易導(dǎo)致胰腺炎，發(fā)生率為4.8%～19.5%。最近的研究認為，采用小氣囊（直徑＜8 mm）短時間擴張，比使用大氣囊長時間擴張發(fā)生胰腺炎的概率要高[14]。但在本研究中顯示，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥比率為16.3%，胰腺炎發(fā)生率為2.5%，均經(jīng)藥物治療后痊愈。兩者發(fā)生率隨球囊直徑增加未見明顯增高，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。所以筆者認為氣囊本身不會引起胰腺炎，氣囊擴張導(dǎo)致乳頭水腫和痙攣可能會導(dǎo)致高淀粉酶血癥。胰腺炎可能與操作后乳頭、胰管損傷或取石損傷有關(guān)。主要為：①氣囊擴張后導(dǎo)致膽胰管共同開口受壓，胰管壓力增高，誘發(fā)胰腺炎；②乳頭水腫消退一些，小結(jié)石會嵌頓在開口處，胰液流通不暢，導(dǎo)致胰腺炎；③操作時反復(fù)多次插管或胰管顯影，注入過多造影劑，造成胰管損傷、乳頭水腫，而誘發(fā)胰腺炎。一旦胰頭部胰管有顯影，應(yīng)立即停止注入造影劑，并將導(dǎo)管退出以減少胰腺損傷。

3.3 膽道積氣與膽總管返流

Oddi括約肌功能在膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用，可防止腸液返流，避免膽道感染發(fā)生。早期的動物研究[15]認為，EPBD不損傷Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能，但以后的臨床研究[16-17]認為，EPBD比EST對Oddi括約肌功能損害小，但只能保留其部分功能。有研究[18]通過口服鋇劑胃腸造影觀察有無十二指腸返流至膽總管，來研究膽總管返流。但鋇劑法會出現(xiàn)鋇劑黏度較大、流動性差，有時返流至膽管相對比較困難；即使有稀釋鋇劑返流至膽管內(nèi)，也會存在稀鋇干結(jié)后粘在膽管內(nèi)造成膽管梗阻的風險，引起嚴重后果。本研究采用水溶性造影劑行胃腸造影，直接觀察患者有無膽總管返流，與采用稀鋇胃腸造影相比，水溶性造影劑比重低，更容易返流至膽總管，而且不會有粘連膽管造成梗阻等嚴重并發(fā)癥的優(yōu)點。研究發(fā)現(xiàn)在EPBD術(shù)后2周膽道積氣、膽總管返流差異具有統(tǒng)計學意義，兩者發(fā)生率隨氣囊直徑增加而增加。表明氣囊擴張后Oddi括約肌功能受影響，氣囊直徑越大，對Oddi擴約肌功能影響可能越大。其原因可能為：氣囊直徑越大，氣囊對Oddi括約肌的肌纖維擴張作用越大，甚至破壞肌纖維，導(dǎo)致膽道積氣和膽總管返流。而且筆者發(fā)現(xiàn)膽總管返流為一過性返流，Oddi括約肌術(shù)后遠期是否仍存在膽道積氣和膽總管返流還需進一步的隨訪研究。

本研究中均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)患者膽總管直徑和結(jié)石大小采用不同直徑大小氣囊進行取石操作，取石成功率高，術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，特別是出血與急性胰腺炎。本研究的局限之處在于：隨訪時間較短、為單中心研究、病例數(shù)較少，患者在口服水溶性造影劑胃腸造影過程中，需反復(fù)改變體位，有些患者配合欠佳，可能會影響結(jié)果的準確性。

綜上所述，不同直徑大小氣囊直徑EPBD治療膽總管結(jié)石療效安全有效，但氣囊直徑大小對Oddi括約肌功能可能有一定的影響，氣囊直徑越大，對Oddi括約肌功能影響可能越大，所以在保證取石成功、保證患者安全的前提下，建議內(nèi)鏡醫(yī)師盡量選擇直徑更小的氣囊。

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（曾文軍 編輯）

Short term effect of different diameters of ampulla balloon dilation in treatment of choledocholithiasis*

Ming-shan Shao1, Jun Li2, Neng-ping Li3

(1.Ningxia Medical University, Yinchuan, Ningxia 750004, China; 2.Department of General Surgery, Gongli Hospotial of Shanghai Pudong New Area, Shanghai 200135, China; 3.Department of General Surgery, North Branch of Ruijin Hospital affi liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

Objective To investigate the short term efficacy and security of different diameters of ampulla balloon dilation in the treatment of choledocholithiasis. Methods 80 patients with extrahepatic bile duct stones treated by EPBD were included in this study. All the patients were divided into 8 mm group, 10 mm group, 12 mm group, 14 mm group, which were according to the diameter of common bile duct (CBD) and stones. CBD stones were removed with retrieved balloon, Dormia basket, and/or mechanical lithotripsy if necessary. The incidence of 24 h hemorrhage, acute pancreatitis, hyperamylasemia and intestinal perforation were observed, and the incidence of pneumobilia and duodenobiliary refl ux two weeks after EPBD. Then analyzed the short-term effi cacy of the four groups. Result The overall success of stone removal in all groups were 100.0%, there was no signifi cant differences in bleeding, intestinal perforation, hyperamylasemia, pancreatitis between each group (P ＞ 0.05) . There shows signifi cant differences in pneumobilia and duodenobiliary refl ux two weeks after EPBD (P ＜ 0.05). The incidence ofpneumobilia and duodenobiliary refl ux increased with the size of the balloon. Conclusion The application of EPBD is effective and safe for bile duct stone removal, while with the increasing of balloon diameter, the function of Oddi sphincter has severely infl uenced.

common bile duct stones; endoscopic papillary balloon dialition; pneumobilia; duodenobiliary refl ux

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.006

1007-1989（2017）05-0023-05

2016-11-20

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金資助（No：PKJ2013-Y06）

李能平， E-mail：linengp@163.com

邵明山和李軍為共同第一作者，邵明山為寧夏醫(yī)科大學在讀碩士研究生，聯(lián)合培養(yǎng)單位為上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院