雷達(dá)圖在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持評(píng)估管理中的應(yīng)用

甘愛華

目的研究雷達(dá)圖在重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持評(píng)估管理中的應(yīng)用。方法將運(yùn)用NRS2002行營養(yǎng)篩查總分≥3分且采取EN支持的SAP患者100例隨機(jī)分為兩組，每組50例。對(duì)照組患者的EN支持評(píng)估采用紙質(zhì)版EN評(píng)估單，實(shí)驗(yàn)組患者的EN支持評(píng)估采用改良版雷達(dá)圖記錄。結(jié)果運(yùn)用雷達(dá)圖的實(shí)驗(yàn)組EN評(píng)估指標(biāo)達(dá)標(biāo)率84．46%高于對(duì)照組71．72%，P＜0．05。90%以上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雷達(dá)圖有利于進(jìn)行EN支持評(píng)估管理。結(jié)論EN支持評(píng)估雷達(dá)圖可進(jìn)行全面的、連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的五指標(biāo)分析及預(yù)測(cè)患者可能存在的病情變化，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)EN支持評(píng)估的監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)整EN治療方案有著重要的意義。

雷達(dá)圖；急性重癥胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；評(píng)估

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種高分解代謝性疾病，常伴有器官衰竭和嚴(yán)重代謝紊亂。發(fā)生SAP時(shí)，胰腺分泌消化酶可引起胰腺組織自身消化產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致無法自主進(jìn)食，使患者營養(yǎng)狀況迅速下降并發(fā)生營養(yǎng)不良[1]，成為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。隨著臨床營養(yǎng)策略的改變，提出只要胃腸道有功能就要使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，其能夠減少細(xì)菌移位和胰腺炎繼發(fā)感染的發(fā)生率[3]。雷達(dá)圖（Radar Chart）是將數(shù)據(jù)集中劃在一個(gè)圓形的圖表上，使用者能一目了然的了解問題各指標(biāo)的變動(dòng)情形及其趨向。目前，有關(guān)雷達(dá)圖應(yīng)用的文獻(xiàn)中，多數(shù)介紹雷達(dá)圖在企業(yè)等領(lǐng)域的使用，個(gè)別涉及到醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)也多側(cè)重于疾病診斷與康復(fù)評(píng)價(jià)[4]。本研究將雷達(dá)圖運(yùn)用到SAP患者EN支持評(píng)估中，并引入患者每日攝入的熱卡，旨在全面分析患者營養(yǎng)狀況，提高護(hù)士對(duì)SAP患者EN支持評(píng)估的管理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年1—12月福建省某三甲醫(yī)院基本外科收治的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥急性胰腺炎診治指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為SAP；（2）入科NRS評(píng)分≥3；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）呼吸功能穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法置入空腸管；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證（腸梗阻、腹膜炎、腸缺血、頑固性嘔吐、消化道大出血）；（3）AGI Ⅳ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法獲得隨機(jī)分組編號(hào)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)量、白蛋白、血糖等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 紙質(zhì)版EN評(píng)估單 通過外科常用營養(yǎng)評(píng)定方法如身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、主觀全面評(píng)定（subjective globe assessment，SGA）、微型營養(yǎng)評(píng)估（mini nutritional assessment，MNA）等[6]自行設(shè)計(jì)SAP患者EN的營養(yǎng)支持評(píng)估表，初步形成的評(píng)估表運(yùn)用13例實(shí)施EN的SAP患者，專家對(duì)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)價(jià)和修改。調(diào)查表信度Cronbah’s系數(shù)為0.87，表面效度為0.81。評(píng)估表由體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖五個(gè)指標(biāo)構(gòu)成?？剖褽N小組成員均于早上10：00收集SAP患者行EN支持的第一天、第三天、第一周及以后每周的監(jiān)測(cè)記錄。

1.2.2 改良版EN評(píng)估雷達(dá)圖 在紙質(zhì)版EN評(píng)估單基礎(chǔ)上還結(jié)合了患者每日攝入的熱卡。將所收集的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集中劃在一個(gè)圓形的圖表上，分析體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖、患者每日攝入的熱卡六個(gè)指標(biāo)的變動(dòng)情形及趨向。繪制雷達(dá)圖時(shí)將EN支持第一天所測(cè)患者指標(biāo)和給予EN熱卡作為基數(shù)擬定為1，其它日期所測(cè)結(jié)果應(yīng)按其比例進(jìn)行換算制圖。EN評(píng)估雷達(dá)圖見圖1。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷 醫(yī)務(wù)人員對(duì)EN評(píng)估雷達(dá)圖滿意度調(diào)查表分為3部分：（1）調(diào)查說明書。（2）被調(diào)查者的一般情況。（3）調(diào)查內(nèi)容分為六個(gè)封閉型問題，采用“同意”和“不同意”做評(píng)價(jià)。共發(fā)放調(diào)查問卷32份，實(shí)際收回32份，有效回收率為100%。

1.2.4 相關(guān)人員 構(gòu)建EN管理小組培訓(xùn)相關(guān)人員。嚴(yán)格準(zhǔn)確的使用相關(guān)檢測(cè)儀器，熟練掌握EN篩查、評(píng)估管理的相關(guān)知識(shí)及掌握EN評(píng)估雷達(dá)圖的繪制和分析。

圖1 EN評(píng)估雷達(dá)圖

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)達(dá)標(biāo)率

表2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)EN評(píng)估雷達(dá)圖的評(píng)價(jià)（n=32）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量大于理想正常值的90%；BMI 18.5%～23.0%；三頭肌皮褶厚度大于理想正常值的90%； 白蛋白＞30 g/L；血糖6.1～8.3 mmol/L。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較見表1。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)EN評(píng)估雷達(dá)圖和紙質(zhì)版EN評(píng)估單比較

醫(yī)務(wù)人員對(duì)EN評(píng)估雷達(dá)圖和紙質(zhì)版EN評(píng)估單比較見表2。

3 討論

3.1 EN評(píng)估雷達(dá)圖的應(yīng)用可提高SAP患者營養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率

SAP有發(fā)病急、病情難以控制、預(yù)后差、并發(fā)癥多以及病死率高等特點(diǎn)，患者的死亡率高達(dá)30%[7]。

SAP是一種急性全身消耗性疾病，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。營養(yǎng)治療是SAP綜合治療的重要部分之一[8]。長期的禁食使SAP患者腸道細(xì)菌移位到胰腺壞死組織中，并發(fā)生感染及一系列的改變。保證腸黏膜的血供、進(jìn)行EN支持是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施。所以為SAP患者建立規(guī)范的EN管理流程有著重要的意義。EN評(píng)估作為EN規(guī)范管理的重要環(huán)節(jié)為調(diào)整EN治療方案提供依據(jù)。而日常的紙質(zhì)版EN評(píng)估單只是單純的登記監(jiān)測(cè)值，只體現(xiàn)EN評(píng)估五因子是否達(dá)標(biāo)，缺少五因子之間相關(guān)性分析；同時(shí)也不能體現(xiàn)單個(gè)指標(biāo)變化趨勢(shì)。而改良EN評(píng)估雷達(dá)圖除了引用體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖五個(gè)指標(biāo)外還結(jié)合了患者每日攝入的熱卡六個(gè)方面構(gòu)成。通過圖1的雷達(dá)圖可以了解患者進(jìn)行EN支持期間每一個(gè)單因子在不同時(shí)間段的縱向變化趨勢(shì)和同一時(shí)間橫斷面五個(gè)因子的達(dá)標(biāo)情況。更有利于個(gè)體化地分析患者營養(yǎng)狀況，從而為動(dòng)態(tài)的調(diào)整營養(yǎng)治療方案提供依據(jù)。

在庫存管理上，小米與早期戴爾 “零庫存”的理念相類似，是指有需求時(shí)才將需求傳達(dá)給生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品生產(chǎn)從而有效控制庫存成本的方式。這種庫存管理方式特別強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，直接對(duì)準(zhǔn)客戶的需求，減少了不必要的資源浪費(fèi)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為EN評(píng)估雷達(dá)圖優(yōu)于紙質(zhì)版EN評(píng)估表

調(diào)查顯示93.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為EN評(píng)估雷達(dá)圖能體現(xiàn)單因子的不同時(shí)間段的縱向變化趨勢(shì)。如圖1雷達(dá)圖所示：患者的白蛋白指標(biāo)從入院第一天到第二周持續(xù)的增高，提示目前該患者的營養(yǎng)治療方案中白蛋白攝入充足；但是第三天患者三頭肌皮褶厚度較入院時(shí)減少，提示目前該患者的熱量攝入相對(duì)不足，應(yīng)在患者腸道功能能夠耐受的情況下適當(dāng)?shù)脑黾踊颊邿峥ǖ臄z入。100%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為雷達(dá)圖能夠體現(xiàn)攝入熱卡和營養(yǎng)多指標(biāo)之間關(guān)系。如圖1雷達(dá)圖所示：患者第一周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、皮褶厚度、BMI正常而血糖偏高，提示EN支持的熱卡充足，在臨床上應(yīng)選擇糖尿病專用型EN制劑或組件型EN制劑。93.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為EN評(píng)估雷達(dá)圖能預(yù)測(cè)患者可能存在的營養(yǎng)不良。如圖1雷達(dá)圖所示：第一天、第三天、第一周患者的BMI持續(xù)降低提示患者存在高代謝，營養(yǎng)支持熱卡不足，應(yīng)在患者腸道耐受的基礎(chǔ)上增加EN供給。93.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為EN評(píng)估雷達(dá)圖能預(yù)測(cè)患者可能存在的并發(fā)癥。EN評(píng)估雷達(dá)圖引入了患者日攝入熱卡，在每日同樣熱卡的供給下，如若患者的體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、白蛋白、血糖存在明顯的差異，應(yīng)思考患者是否存在應(yīng)激反應(yīng)及EN支持的并發(fā)癥等。

4 結(jié)語

不少SAP患者最終的死亡不是因疾病本身，而是營養(yǎng)衰竭。因此，為SAP患者實(shí)施EN支持至關(guān)重要，而合理使用和規(guī)范化管理是實(shí)施營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。EN支持評(píng)估雷達(dá)圖結(jié)合患者同期所攝入的熱量可進(jìn)行全面的、連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的五指標(biāo)分析，并通過五指標(biāo)和攝入熱量之間的相關(guān)性動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)患者可能存在的病情變化，對(duì)隨時(shí)調(diào)整EN治療方案有著重要的意義。但是要為患者提供合理的個(gè)體化的EN支持方案，一定要結(jié)合患者腸道耐受性和并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。不可所有患者營養(yǎng)治療方案僵硬化、一致化。規(guī)范EN的管理，全面動(dòng)態(tài)的進(jìn)行EN評(píng)估，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的腸道耐受性和并發(fā)癥，選擇適宜的EN種類和劑量，合理途徑給予營養(yǎng)制劑，才能夠?yàn)榛颊咧贫ê侠淼膫€(gè)體化的EN支持。

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Application of Radar Chart in Management of Enteral Nutrition Support in Patients With Severe Acute Pancreatitis

GAN Aihua Department of Radiotherapy, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo study the application of radar chart in the management of enteral nutrition (EN) support in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods100 SAP patients utilized the NRS2002 with score more than 3 points and EN support were randomly divided into two groups, 50 cases in each group. EN support of control group was evaluated with paper version of the EN assessment, the experimental group with modif i ed version of the radar chart records.ResultsEN evaluation index compliance rate of the experimental group with radar chart was 84.46%, higher than 71.72% of control group,P＜ 0.05. Over 90% of the medicalstaff believed that the radar chart was conducive to the management of EN support assessment.ConclusionThe application of radar chart in EN support evaluation can perform comprehensive, consecutive and dynamic five-index analysis and predict possible condition changes of patients, is conducive to the monitoring of the EN support evaluation for medical staff and important in signif i cance for adjustment of the EN treatment.

radar chart; severe acute pancreatitis; enteral nutrition; evaluation

R576

A

1674-9316（2017）11-0007-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．11．004

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放療科，福建 福州 350001