黃曉逸 吳曉波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201108)

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問(wèn)題解決療法對(duì)尿失禁患者早期創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響

黃曉逸 吳曉波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201108)

目的 探討問(wèn)題解決療法對(duì)尿失禁患者早期創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響。方法 將160例功能性尿失禁患者按就診先后順序分為對(duì)照組(n=80)和干預(yù)組(n=80)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)后心理干預(yù)(術(shù)后每月1次電話隨訪)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以問(wèn)題解決療法干預(yù)(共5次，每次30 min)。比較3個(gè)月后兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組PTGI(創(chuàng)傷后成長(zhǎng))總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而且除了人際關(guān)系維度外其余各維度得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 問(wèn)題解決療法能夠有效改善尿失禁患者的負(fù)性情緒，并增強(qiáng)其解決社會(huì)問(wèn)題的能力。

問(wèn)題解決療法； 尿失禁； 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)； 照護(hù)者

問(wèn)題解決療法(Problem solving therapy，PST)是一種新興的短程心理治療技術(shù)，該技術(shù)以認(rèn)知心理學(xué)關(guān)于問(wèn)題解決的理論為基礎(chǔ)，從現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的解決和正常社會(huì)適應(yīng)入手，注重個(gè)體解決問(wèn)題能力的發(fā)展和主動(dòng)應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的心理經(jīng)驗(yàn)的積累。解決問(wèn)題的過(guò)程能夠有效提高健康生活質(zhì)量和回避應(yīng)對(duì)，利于疾病自我管理[1]。提高解決問(wèn)題的能力，對(duì)改善戒煙、婚姻問(wèn)題、心理障礙、慢性疼痛、糖尿病等方面帶來(lái)的損害或困難是有益的[2]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(Posttraumatic growth，PTG)是個(gè)人在遭遇具有創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件和情境后，與創(chuàng)傷性事件斗爭(zhēng)所體驗(yàn)的心理正性變化[3]。尿失禁不僅會(huì)危害患者健康，而且這樣的疾病對(duì)患者和家庭而言是一個(gè)巨大的創(chuàng)傷和應(yīng)激，會(huì)出現(xiàn)敵對(duì)、消極中立或積極的問(wèn)題行為，如何有效指導(dǎo)和督促尿失禁患者早日適應(yīng)前列腺增生、機(jī)械性梗阻等手術(shù)應(yīng)激并減輕其應(yīng)激障礙勢(shì)必是個(gè)體、家庭和社會(huì)共同面對(duì)的挑戰(zhàn)。一般而言，問(wèn)題解決技能與心理應(yīng)激有關(guān)，問(wèn)題解決技能水平較低者不能保持一個(gè)積極解決問(wèn)題的方向，其解決問(wèn)題信念較弱，會(huì)更傾向于逃避而不是面對(duì)外部控制的問(wèn)題、能力和情感。反之，積極認(rèn)知涉及到自動(dòng)和有益的反芻過(guò)程，患者試圖正面應(yīng)對(duì)發(fā)生的事件和情緒反應(yīng)，以期恢復(fù)創(chuàng)傷前的模式，經(jīng)歷積極的個(gè)人心理變化利于創(chuàng)傷后的適應(yīng)和成長(zhǎng)，會(huì)保持較高的情感意識(shí)、心理健康和生活滿意度[4-5]。本研究將PST應(yīng)用到尿失禁患者的疾病后早期干預(yù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年12月-2017年3月就診于上海市精神衛(wèi)生中心、上海市中山醫(yī)院及上海市同寧精神病康復(fù)院160例患者為研究對(duì)象，采用抽簽法將患者分為對(duì)照組(n=80)和干預(yù)組(n=80)，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成總體分布上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為排除了器質(zhì)性病因的器質(zhì)性尿失禁。(2)年齡≥18歲。(3)術(shù)后無(wú)重要臟器功能損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)知情同意。(5)有一定的認(rèn)知和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急慢性尿路感染。(2)先天性尿路畸形。(3)泌尿系統(tǒng)腫瘤術(shù)后伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或重要臟器功能障礙。(4)脊柱損傷引起的上運(yùn)動(dòng)元病變。(5)重性精神疾病急性發(fā)作期等影響溝通交流者。(6)預(yù)期無(wú)法完成3個(gè)月持續(xù)干預(yù)者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在診斷和治療方案明確后，由護(hù)理人員將每一位患者納入個(gè)案管理，并評(píng)估患者心理、生理、情感和社會(huì)狀況，針對(duì)性地指導(dǎo)尿失禁自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，出院后每1～2周至少電話隨訪1次及每月至少門診復(fù)診1次。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以PST為指導(dǎo)實(shí)施全程干預(yù)，包括團(tuán)體和個(gè)人兩種方式，共進(jìn)行5次，其中前兩次為團(tuán)體心理治療，后3次為個(gè)人治療，每次約30 min。第一次主要任務(wù)是宣教治療方法，取得患者信任、理解和支持；第二次的目的為降低患者對(duì)疾病的病恥感和恐懼感。PST首要任務(wù)是確定問(wèn)題的引發(fā)原因、發(fā)生范圍及后續(xù)影響，具體如下。

1.2.2.1 接觸階段 以患者個(gè)人自身經(jīng)驗(yàn)為主體，通過(guò)面對(duì)面訪談分析其個(gè)人、家庭的心理、社會(huì)現(xiàn)狀，了解患者對(duì)尿失禁的認(rèn)知，明確患者希望得到問(wèn)題解決的方式，長(zhǎng)期目標(biāo)或短期目標(biāo)以及在解決問(wèn)題過(guò)程當(dāng)中需要獲得的資源支持與幫助。這一階段一般是護(hù)理人員與照護(hù)者或患者進(jìn)行2～3次接觸，每次時(shí)間不超過(guò)30 min，所應(yīng)用的技術(shù)包括一般化預(yù)設(shè)性詢問(wèn)、量表問(wèn)題、改變最先出現(xiàn)的問(wèn)題、奇跡問(wèn)題、關(guān)系詢問(wèn)、例外詢問(wèn)、任務(wù)/家庭作業(yè)，護(hù)理人員需要告知干預(yù)的目的、目標(biāo)，給予患者足夠的希望和期望動(dòng)機(jī)，不勉強(qiáng)、不直接駁斥，必須注意接納個(gè)體的獨(dú)特性。其中一般化是指患者的情況具有普遍性，例如患者表現(xiàn)出廣泛性焦慮抑郁情緒，預(yù)設(shè)性詢問(wèn)有一種快速焦點(diǎn)的味道，可以令助人者不糾纏在當(dāng)事人的問(wèn)題之中，直接與當(dāng)事人開(kāi)始討論會(huì)談到底是為了實(shí)現(xiàn)什么，主要的焦慮抑郁原因是什么。量表問(wèn)題所采用的是評(píng)量詢問(wèn)的方式，利用數(shù)值的評(píng)量(如：0～10)，協(xié)助患者將抽象的概念具體化，使患者可以清晰地看到自己的當(dāng)下?tīng)顟B(tài)、未來(lái)狀態(tài)以及改變狀態(tài)，例護(hù)理人員提問(wèn)(0～5分評(píng)分法)：0分表示“完全沒(méi)有經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變”，5分表示“這種轉(zhuǎn)變非常多”；在0～10的評(píng)分刻度上，0表示非常不好，10示非常好；患者對(duì)目前身體現(xiàn)狀的評(píng)量是多少。改變最先出現(xiàn)的問(wèn)題是指由小改變可以引發(fā)大改變，引導(dǎo)患者從最先出現(xiàn)的改變跡象描繪，展開(kāi)解決行動(dòng)的步驟，如家屬發(fā)現(xiàn)患者變得比較有活力了，患者本人覺(jué)得其會(huì)首先注意到哪方面的變化。奇跡問(wèn)題重在引導(dǎo)患者從關(guān)注過(guò)去的問(wèn)題引導(dǎo)到未來(lái)滿意的狀態(tài)，可以使其充滿信心，同時(shí)又能理清長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，如假設(shè)患者面前有一個(gè)可以看到未來(lái)的水晶球，想象一下，當(dāng)患者的問(wèn)題解決了，會(huì)看到生活的變化。關(guān)系詢問(wèn)是指詢問(wèn)患者關(guān)于重要他人對(duì)他、對(duì)事件或?qū)τ诟淖兊目赡芸捶?，擴(kuò)展并改變患者的知覺(jué)關(guān)系詢問(wèn)，如護(hù)理人員問(wèn)道：“如果你的先生現(xiàn)在就坐在你的旁邊，他聽(tīng)到你說(shuō)的這些話后，他會(huì)對(duì)你說(shuō)什么？”例外詢問(wèn)是指凡事都有例外，有例外就能解決，護(hù)理人員的責(zé)任是協(xié)助患者找出例外，引導(dǎo)他發(fā)現(xiàn)抱怨的問(wèn)題沒(méi)有發(fā)生或沒(méi)那么嚴(yán)重的時(shí)候，到底發(fā)生了什么事。如護(hù)理人員問(wèn)道：“我對(duì)你控制住小便的日子感到很好奇，你是怎么做的？”患者：“在這之前我從來(lái)沒(méi)有想過(guò)這種事，所以，我不確定我是不是能夠正確告訴你。”任務(wù)/家庭作業(yè)是指在每次咨詢過(guò)程之后，可以針對(duì)詢問(wèn)情況給當(dāng)事人布置家庭作業(yè)，可讓他們尋找例外、自我進(jìn)行探索、對(duì)已經(jīng)找到的有效果的行為進(jìn)行正強(qiáng)化，目的是強(qiáng)化咨詢效果，淡化病恥感。行動(dòng)任務(wù)：多做一些或做點(diǎn)不一樣的嘗試。

1.2.2.2 確立階段 誘導(dǎo)患者自我剖析短期或長(zhǎng)期目標(biāo)后，護(hù)理人員針對(duì)其個(gè)人支持和資源現(xiàn)狀，明確其短期內(nèi)創(chuàng)傷事件需要的積極心理體驗(yàn)。在訪談中告知患者，在有壓力的情境下，為何有些人能夠有效處置問(wèn)題或社會(huì)關(guān)系，而有些人卻無(wú)法明確目標(biāo)和問(wèn)題，在控制和準(zhǔn)備處理問(wèn)題生活事件的挑戰(zhàn)中處于劣勢(shì)狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)尿失禁事件的危急性和挑戰(zhàn)性，不間斷地暗示成長(zhǎng)與心理痛苦是并存的事實(shí)，與患者和家屬共同形成行動(dòng)計(jì)劃，如成人紙尿褲的更換、尿墊等產(chǎn)品的選擇、飲食的自我管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉等問(wèn)題解決的目標(biāo)、計(jì)劃和方案，盡可能減少患者焦慮和恐懼，增強(qiáng)其認(rèn)知、判斷、選擇、情感理解以及行動(dòng)的能力。該階段一般為2～3次會(huì)談，需要充分挖掘其表面問(wèn)題背后所隱含的其他人、物及其過(guò)去生活經(jīng)驗(yàn)、人格特征、動(dòng)力環(huán)境等。

1.2.3 行動(dòng)階段 在考慮個(gè)體的現(xiàn)實(shí)性的改變能力以及對(duì)未來(lái)看法的同時(shí)，以互助性激發(fā)患者和家庭的主動(dòng)性，必要時(shí)可以多次重復(fù)個(gè)體精神、生理、情感需求，而且需要正視患者自我解決問(wèn)題潛能的需要，努力地應(yīng)用現(xiàn)有的和潛在的社會(huì)資源和途徑解決或緩解問(wèn)題。值得注意的是，行動(dòng)時(shí)，干預(yù)者需要甄別什么問(wèn)題是亟需解決的，強(qiáng)調(diào)感覺(jué)、思維、選擇，以啟發(fā)方式引導(dǎo)患者。同時(shí)，問(wèn)題的解決最佳方式是只關(guān)注一個(gè)問(wèn)題，以小問(wèn)題目標(biāo)的解決成功經(jīng)驗(yàn)的積累促進(jìn)個(gè)體自我效能感，進(jìn)而增強(qiáng)問(wèn)題解決的信心[6]，通過(guò)持續(xù)的精神、情緒、行為力量的演練，不斷增強(qiáng)對(duì)尿失禁癥狀和周圍環(huán)境的適應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)工具 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Posttraumatic growth inventory，PTGI)最初由美國(guó)學(xué)者Tedeschi等[6]研發(fā)，經(jīng)過(guò)修訂后得到適用于國(guó)人的PTGI量表[7]，包括人際關(guān)系(7個(gè)條目)、新可能性(5個(gè)條目)、個(gè)人力量(4個(gè)條目)、精神改變(2個(gè)條目)、欣賞生活(3個(gè)條目)5個(gè)維度，采用0～5分評(píng)分法：0分表示“完全沒(méi)有經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變”，5分表示“這種轉(zhuǎn)變非常多”，得分越高說(shuō)明個(gè)體的PTG水平越高，該量表內(nèi)容效度為0.98，各維度及總量表的一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.611～0.874。本研究中量表及各維度重測(cè)信度Cronbach’s α系數(shù)為0.824～0.901。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組患者評(píng)分均值比較 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者PTGI得分比較 分

注：*表示干預(yù)組干預(yù)前后比較P>0.05；**表示干預(yù)組干預(yù)前后比較P<0.05。

3 討論

生活事件是每個(gè)人生活中不可或缺的組成部分，改變的不僅僅是一個(gè)人的經(jīng)歷，而是一個(gè)人的整體。尿失禁患者在這種生存環(huán)境中，如何平衡內(nèi)部處理機(jī)制和心理資源之間的相互作用以及快速學(xué)習(xí)和適應(yīng)外部對(duì)自我的影響是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程。PST屬于一種行為導(dǎo)向的健康教育方法，目標(biāo)是提高個(gè)體理性的解決問(wèn)題能力和自我效能感，促進(jìn)更積極地解決問(wèn)題，適用于各種壓力問(wèn)題情境[8]。本研究中，以護(hù)理人員為指導(dǎo)主體的健康教育能針對(duì)性地剖析患者和整個(gè)家庭的心理、生理、情感、社會(huì)的現(xiàn)狀，深度了解其社會(huì)支持和資源，以幫助和解釋尿失禁時(shí)間對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)的影響為基本目的，賦予個(gè)人不利困境管理的建設(shè)性應(yīng)對(duì)策略，告知患者干預(yù)的目的和自我管理方向，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)到問(wèn)題解決能力能夠減輕或加重環(huán)境暴力應(yīng)力和影響心理健康，負(fù)面問(wèn)題解決能力高者對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激、焦慮抑郁的處理水平較高[9-10]，發(fā)展其重新體驗(yàn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)社會(huì)問(wèn)題解決能力與創(chuàng)傷壓力之間存在的顯著負(fù)相關(guān)[11-12]。此外，由于個(gè)人、家庭和健康專家往往只注重尿失禁難治性治療的認(rèn)知，且結(jié)果并不顯著，這說(shuō)明問(wèn)題解決療法能夠較好地促進(jìn)其認(rèn)識(shí)生活中的新可能性、個(gè)人力量、精神改變、欣賞生活等，對(duì)提升其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的效果較顯著。正因如此，對(duì)于積極學(xué)習(xí)的個(gè)體而言，每一項(xiàng)活動(dòng)都是有意義和有趣的，需要想象自己可以控制或影響自我的生活經(jīng)驗(yàn)，因而其個(gè)人力量、精神面貌、生活欣賞角度等均優(yōu)于未進(jìn)行PST干預(yù)的患者。

對(duì)于中國(guó)人而言，家庭是最重要的一個(gè)環(huán)境，因?yàn)榛颊咦钣H密成員的支持和交流直接可緩沖或加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)。在本次研究中，我們不僅僅只針對(duì)尿失禁患者本人進(jìn)行術(shù)后干預(yù)，與此同時(shí)，我們也將患者家庭視為一個(gè)整體，以家庭為單位評(píng)估、判斷和利用其社會(huì)資源和支持，在家庭交互作用下尋找個(gè)人的問(wèn)題和癥狀，通過(guò)家庭成員參與觀察患者癥狀、行為，幫助建立和擴(kuò)大溝通互動(dòng)，促進(jìn)家庭功能的提高，對(duì)家庭照護(hù)者的心理健康有積極的影響[13]，這與Danhauer[14]的研究結(jié)果相一致。因而，以問(wèn)題解決療法為指導(dǎo)的干預(yù)模式能夠促使尿失禁患者在家庭環(huán)境中重新建立和支配互動(dòng)，完成階段性目標(biāo)和總目標(biāo)，在自我調(diào)適、自我控制和自我成長(zhǎng)中持續(xù)不斷改進(jìn)，從一個(gè)問(wèn)題的解決過(guò)渡到另一個(gè)問(wèn)題的解決。

尿失禁的發(fā)生不僅會(huì)產(chǎn)生大量并發(fā)癥，而且對(duì)患者的心理健康造成較為嚴(yán)重的影響，疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些尷尬局面，會(huì)產(chǎn)生大量的心理困擾。早期識(shí)別和管理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一個(gè)重要的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。問(wèn)題解決療法試圖加強(qiáng)尿失禁患者的一種信念，即解決問(wèn)題是一種重要的應(yīng)對(duì)技巧，通過(guò)它患者可以改變目前的現(xiàn)狀，才能讓患者學(xué)會(huì)如何明確問(wèn)題，并進(jìn)行系統(tǒng)性、漸進(jìn)性分析問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的方法以及評(píng)估這些方法，并學(xué)習(xí)在現(xiàn)實(shí)生活中運(yùn)用這些方法。而患者在創(chuàng)傷有可能對(duì)自身的癥狀產(chǎn)生獲取某種認(rèn)識(shí)和領(lǐng)悟的欲望，因而這些患者就要解決他們現(xiàn)實(shí)中遇到的各種問(wèn)題，而PST能夠有效幫助他們?cè)鰪?qiáng)應(yīng)用問(wèn)題解決策略的能力，從而可以有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)生壓力的問(wèn)題情景。

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Effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia

Huang Xiaoyi, Wu Xiaobo

(PsychiatryDepartment,AffiliatedMentalHealthCenter,MedicalCollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201108)

Objective To study the effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia. Methods 160 patients with uroclepsia were randomly divided into control group(n=80) and intervention group(n=80). Patients in control group was treated with conventionally post-operative intervention. Patient in intervention group was added with problem-solving therapy on the basis of the control(A total of 5 times, each time 30min). The level of posttraumatic growth was analyzed after 3 months. Results Total score of posttraumatic growth(PTG) in intervention group was higher than that of the in control(P<0.05), and each dimensionality other than interpersonal relationship were superior to that of control(P<0.05). Conclusion Problem-solving therapy can significantly improve negative emotion for patients uroclepsia, and enhance the ability of solving social problem.

Problem-solving therapy; Uroclepsia; Posttraumatic growth； Caregiver

黃曉逸(1979-)，女，上海，本科，護(hù)師，研究方向：精神科護(hù)理

R471，R694+.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.007

2017-03-15)