李茂林+張衛(wèi)澤

【摘要】 心臟再同步治療無(wú)論是心臟再同步治療除顫器（CRT-D）還是心臟再同步治療起搏器（CRT-P）都被認(rèn)為是治療長(zhǎng)期慢性心力衰竭的有效手段。在過去的10年里，隨著操作人員技術(shù)的熟練，符合條件患者數(shù)目的增加以及指南的更新，接受心臟再同步治療的患者成幾何倍的增加。但仍然缺少明確的建議來指導(dǎo)CRT-D與CRT-P的選擇，本文就心臟再同步治療除顫器的使用現(xiàn)狀及存在的問題做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 心臟再同步治療除顫器； 心衰； 全因死亡率； 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

【Abstract】 Cardiac resynchronization therapy （CRT） either with a pacing device （CRT-P） or a pacemaker-defibrillator device （CRT-D） is considered an effective treatment for patients with congestive heart failure （CHF）.While in the past decades，with skilled operators and technology，the increase in the number of eligible patients and the update of guideline，patients undergoing cardiac resynchronization therapy growed exponentially.But it is still lack of clear advice on how to choice the CRT-D and CRT-P，this paper aim to discuss the use of cardiac resynchronization therapy defibrillators at present and existing problems.

【Key words】 Cardiac resynchronization therapy defibrillators（CRT-D）； Heart failure； All-cause mortality； Implantable cardioverter-defibrillator（ICD）

First-authors address：Lanzhou University Second Hosipital，Lanzhou 730050，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.038

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是用于中重度心衰患者的植入性治療器械。經(jīng)過大量大型試驗(yàn)證實(shí)，心臟再同步治療在改善心衰患者癥狀、降低住院率、逆轉(zhuǎn)心室重塑、降低全因死亡率方面有顯著療效[1]。根據(jù)是否增加一個(gè)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，心臟再同步治療分為：心臟再同步治療起搏器（cardiac resynchronization therapy with a pacemaker，CRT-P）與心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator，CRT-D）。

關(guān)于CRT-P與CRT-D的療效評(píng)價(jià)與優(yōu)先選擇一直爭(zhēng)議不斷，自從COMPANION研究發(fā)現(xiàn)心臟再同步治療除顫器在生存比率方面有相對(duì)優(yōu)越性之后，廣泛應(yīng)用于心衰患者[2]。臨床試驗(yàn)證實(shí)，心臟再同步治療可以明顯降低死亡率，在COMPANION研究中平均隨訪16個(gè)月，減少了24%；而在CARE-HF研究中平均隨訪29.4個(gè)月，減少了36%。在心臟再同步治療的基礎(chǔ)上再增加一個(gè)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，可以再降低8%（對(duì)比CRT-P），對(duì)于心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)可以降低23%[3]。

1 心臟再同步治療除顫器的應(yīng)用現(xiàn)狀

一份關(guān)于日本從2006-2014年接受心臟再同步治療患者的調(diào)查研究顯示[4]：患者選擇CRT-D植入對(duì)心源性猝死進(jìn)行初級(jí)預(yù)防的比列超過80%，于2011年達(dá)到頂峰，而從2011-2014年期間逐步減少；選擇CRT-P植入的患者比例較少，但從2011-2014年期間逐步增長(zhǎng)。

另外一份關(guān)于美國(guó)從2008-2013年接受心臟再同步治療的調(diào)查研究同樣顯示[5]：接受CRT-P的患者比例較少，但持續(xù)增長(zhǎng)，在研究期間從12%增長(zhǎng)至20%；同時(shí)接受CRT-P的患者更加年長(zhǎng)，平均年齡為76歲（對(duì)比CRT-D為67歲），而且更加傾向于女性，為40%（對(duì)比CRT-D為30%）。

2 心臟再同步治療除顫器的相關(guān)研究

2015年發(fā)表于歐洲醫(yī)學(xué)雜志的一項(xiàng)關(guān)于CRT-D與埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillaor，ICD）的研究共納入1499例患者，其中ICD 742例，CRT-D 757例。表明從植入初期開始，CRT-D可以顯著減少死亡率，而在減少室顫或快速性室性心律失常方面卻沒有顯著差異，直到植入后6個(gè)月后開始才會(huì)表現(xiàn)出較低的室顫或快速性室性心律失常[6]。該研究中的患者全部來自于MADIT-RIT試驗(yàn)（第一個(gè)包括傳統(tǒng)ICD與基于指南篩選的CRT-D患者的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），其研究結(jié)果具有一定的真實(shí)性。但該研究對(duì)于研究中不可測(cè)量的因素沒有做出羅列，且研究分組是既定好的，沒有采取隨機(jī)分組的形式。另外該研究中有超過10%接受CRT-D的患者在后來的隨訪中轉(zhuǎn)為植入ICD，可能與CRT-D中的心律轉(zhuǎn)復(fù)功能喪失有關(guān)，需進(jìn)一步比較心臟再同步化治療除顫器有無(wú)合并CRT-P與CRT-D的功能。

2015年的一項(xiàng)薈萃研究[7]，共納入19項(xiàng)研究，12 378例患者，7030例接受CRT-D，5348例接受CRT-P治療。其中10項(xiàng)研究表明相對(duì)于CRT-P，CRT-D能明顯減少死亡率，另9項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。經(jīng)薈萃分析，CRT-D在降低死亡率方面沒有顯著優(yōu)勢(shì)，但該項(xiàng)研究中接受CRT-D的患者與接受CRT-P的患者存在明顯差異，接受CRT-D的患者更年輕，男性居多，有較低的NYHA分級(jí)，較少的房顫比例，較高的缺血性心臟疾病發(fā)生率，接受CRT-P的患者更年長(zhǎng)，心衰程度更重。該項(xiàng)研究還表明：發(fā)生缺血性心臟疾病的患者在CRT-D上獲益更多，而在非缺血性患者方面，CRT-D與CRT-P無(wú)明顯差異。

在一個(gè)來自于匈牙利國(guó)家醫(yī)療基金死亡登記表對(duì)比CRT-D與CRT-P長(zhǎng)期結(jié)果的研究中[8]，納入了從2000-2011年的1122例成功植入CRT的患者，其中693例植入CRT-P平均LVEF值（28.2±7.4）%，429例植入CRT-D平均LVEF值（27.6±6.4）%，平均隨訪28個(gè)月，因?yàn)楦鞣N原因死亡的患者共379例，其中250例患者接受CRT-P植入，129例患者接受CRT-D植入，沒有明顯的證據(jù)表明CRT-D對(duì)比CRT-P在減少死亡率方面存在優(yōu)勢(shì)（HR=0.98， CI=95%，P=0.884。）在缺血性心肌病患者中，CRT-D對(duì)比CRT-P在減少全因死亡率方面有明顯優(yōu)勢(shì)（HR=0.70，CI=95%，P=0.03）。而在非缺血性心肌病患者中，兩者沒有明顯差異（HR=0.98，CI=95%，P=0.15）。這個(gè)超過10年，大容量，單中心的試驗(yàn)表明了CRT-D能明顯缺血性心肌病患者的全因死亡率，在這方面的益處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過沒有合并ICD的單一CRT-P治療。

在總體患者中，CRT-D與CRT-P在改善LVEF方面的程度是相似的，盡管在非缺血性患者子集中，CRT-P改善的程度要更好一點(diǎn)。這個(gè)研究還存在幾點(diǎn)缺陷，首先它是單中心注冊(cè)表回顧性分析，而且部分患者在接受招募時(shí)已經(jīng)植入CRT超過10年。其次所招募的患者植入CRT-D或是CRT-P主要由臨床醫(yī)生決定，這就導(dǎo)致它本身不是一個(gè)隨機(jī)性治療可能存在選擇偏差。

3 心臟再同步治療除顫器存在的問題

心臟再同步治療合并雙心室起搏器（CRT-P）是一種非常有效的治療方法對(duì)于非同步性心衰患者，再增加一個(gè)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）會(huì)進(jìn)一步減少心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。但如果大部分病人不需要除顫治療，而CRT-D的成本確比CRT-P要高。一項(xiàng)采用經(jīng)濟(jì)評(píng)估模型分析CRT-D的成本有效性的研究于2016年發(fā)表于歐洲衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)雜志的研究檢索了大部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)中從2000年

1月-2014年12月的文獻(xiàn)[9]后發(fā)現(xiàn)，對(duì)比理想藥物治療時(shí)，CRT-D的成本花費(fèi)是有效的，而在對(duì)比CRT-P時(shí)確不明顯。

另外一項(xiàng)關(guān)于瑞典10年間心臟再同步治療除顫器及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器花費(fèi)的研究表明，瑞典每年在設(shè)備植入中投入巨大，而隨著心臟再同步治療除顫器延長(zhǎng)的電壽命，于2015年所有的花費(fèi)都折扣為財(cái)政支出的3%[10]。文獻(xiàn)[11]表明，在調(diào)查的10年間為瑞典減少了2820例更換及24.93億的財(cái)政支出。

心臟再同步治療除顫器已經(jīng)表明了其在減少死亡率、改善癥狀及提高生存質(zhì)量方面對(duì)比埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的優(yōu)勢(shì)。但仍然沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)顯示在CRT的基礎(chǔ)上增加一個(gè)ICD能使符合CRT植入的心衰患者獲得額外收益，雖然理論上這種組合能減少快速性心律失常引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管缺乏證據(jù)，但CRT-D仍然在沒有任何嚴(yán)格建議的情況下在對(duì)心衰患者的使用上優(yōu)先于CRT-P。

然而，決定植入CRT-D或者CRT-P一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。COMPANION試驗(yàn)研究了CRT-D、CRT-P對(duì)比最佳藥物治療，但沒有直接對(duì)比CRT-D與CRT-P，而它的研究目的也并不是旨在回答這個(gè)問題[12-14]。幾個(gè)Meta分析對(duì)比CRT-D與CRT-P的效果在哪些具備初步指征植入ICD的患者，然而事與愿違，并沒有表明在CRT的基礎(chǔ)上增加一個(gè)ICD能為這些患者帶來明顯益處[15-18]。此外，CRT-D有更高的成本及更低的成本效益比，同時(shí)混合ICD組成的CRT-D系統(tǒng)將會(huì)導(dǎo)致更高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于適合CRT植入的最佳患者選擇并無(wú)統(tǒng)一意見，分析識(shí)別出哪些患者最可能從單獨(dú)植入CRT-P中獲益更多，是非常缺乏但必要的。

CARE-HF試驗(yàn)對(duì)比了CRT-P與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，發(fā)現(xiàn)接受CRT-P治療能明顯減少全因死亡率。而且在對(duì)CARE-HF試驗(yàn)中招募的患者延長(zhǎng)隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，CRT-P能明顯減少心源性猝死[19-22]。另外的幾個(gè)研究發(fā)現(xiàn)CRT-P之所以能減少快速性心律失常及心源性猝死是因?yàn)槟孓D(zhuǎn)心室重塑作用以及CRT作用于神經(jīng)激素系統(tǒng)方面的結(jié)果[23-26]。

目前仍沒有就哪些患者能從CRT-P中獲益最多達(dá)成共識(shí)，臨床醫(yī)生仍需要根據(jù)個(gè)體患者，評(píng)估成本、效益及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于CRT-D與CRT-P做出最佳選擇。

毫無(wú)疑問，CRT-D通過延緩心衰進(jìn)展、更健康的生活質(zhì)量給予心衰患者積極的影響，但其高昂的費(fèi)用也給社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。這就要求提高患者對(duì)心臟再同步治療的應(yīng)答比列或篩選出不需要額外增加埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者。

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：周亞杰）