談?wù)劊?邱寧雷， 尹榮， 樊盛軍

作者單位： 210024 江蘇 南京，江蘇省老年醫(yī)院 微創(chuàng)外科(談?wù)劊④?； 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科(邱寧雷，尹榮)

胸腔鏡根治術(shù)與開胸根治術(shù)對(duì)老年非小細(xì)胞肺癌患者血清白細(xì)胞介素6、10和C反應(yīng)蛋白的影響

談?wù)劊?邱寧雷， 尹榮， 樊盛軍

作者單位： 210024 江蘇 南京，江蘇省老年醫(yī)院 微創(chuàng)外科(談?wù)劊④?； 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科(邱寧雷，尹榮)

目的 探討胸腔鏡肺癌根治術(shù)是否具有微創(chuàng)優(yōu)越性并提供免疫學(xué)及炎癥反應(yīng)方面的客觀證據(jù)。方法 2016年1月至7月，江蘇省腫瘤醫(yī)院46例>60歲有肺癌根治術(shù)指征的非小細(xì)胞肺癌患者，分為電視胸腔鏡手術(shù)組(VATS組)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組。于術(shù)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后24 h(T2)及術(shù)后48 h(T3)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，并比較兩組的臨床指標(biāo)。結(jié)果 兩組術(shù)后各期IL-6，IL-10，WBC和CRP 水平均發(fā)生顯著變化。電視胸腔鏡手術(shù)組IL-6，WBC和CRP水平低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(P<0.05)，IL-10水平高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后免疫功能影響較小，有利于患者恢復(fù)。

非小細(xì)胞肺癌； 老年人； 肺外科手術(shù)； 胸腔鏡； 細(xì)胞因子類

近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及，不斷成熟的電視胸腔鏡技術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。胸腔鏡手術(shù)基本保持胸廓完整，使肋骨免受外力牽拉，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，切口愈合快，患者呼吸功能和上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥也明顯減少等優(yōu)點(diǎn)[2]，對(duì)老年人優(yōu)勢(shì)更為明顯[3]。據(jù)此，本研究比較胸腔鏡與開胸下肺癌根治手術(shù)的臨床療效和對(duì)炎性反應(yīng)的影響差異，旨在對(duì)老年非小細(xì)胞肺癌手術(shù)方法的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至7月，江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的46例>60歲老年非小細(xì)胞癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診為非小細(xì)胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移證據(jù)；③腫瘤未侵及肺門及縱隔；④無明顯手術(shù)禁忌證。

將患者分為電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)組(胸腔鏡組)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(開胸組)。胸腔鏡組患者中,男14例,女10例,年齡(66.8±5.4)歲；開胸組患者中,男13例,女9例,年齡(67.2±6.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

兩組患者均全身麻醉后行肺癌根治術(shù)。體位為健側(cè)臥位,單肺通氣。

1.2.1 開胸組 切口位置為胸后外側(cè),之后切開患者前鋸肌、部分背闊肌,從第4或第5肋進(jìn)胸后分離病變所在肺葉肺動(dòng)脈、支氣管及肺靜脈,將肺葉切除后對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)常規(guī)清掃,將傷口逐層縫合。

1.2.2 胸腔鏡組 在胸腔鏡下展開手術(shù),觀察孔取患側(cè)第7肋腋中線，長(zhǎng)1.5 cm，主操作孔選擇腋前線第5肋間中心作5.0 cm切口，副操作孔選擇肩胛下角第7肋間作2.0 cm切口，置入切口保護(hù)套，觀察孔置入30°胸腔鏡，操作孔置入電凝鉤、長(zhǎng)鉗、可旋轉(zhuǎn)切割縫合器等器械,切除患者病變肺葉后對(duì)肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,將切口逐層關(guān)閉。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和方法

分別抽取術(shù)前24 h(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)靜脈血2 ml,采用放射免疫法和酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自奧地利Bender公司)，按操作說明書測(cè)定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平；用美國(guó)Abbott公司生產(chǎn)的CD-3700血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)；用德國(guó)產(chǎn)Behring Nephelometer100 Analyzer以散射比濁法進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白(CRP)的檢測(cè)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

加拿大西部大學(xué)幾位數(shù)學(xué)教授，曼尼托巴大學(xué)羅伯特·科瑞根，溫尼伯格大學(xué)安娜·斯托克和里賈納大學(xué)弗曼多·茲可曼，于2011年建立了網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu) “強(qiáng)化加西數(shù)學(xué)教育倡議”，呼吁提高數(shù)學(xué)教師專業(yè)資格要求，改變數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)；并要求數(shù)學(xué)家和科技界人士參與數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)的制定.[1]

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及臨床資料比較

與開胸組相比，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率低、輸液總量少、發(fā)熱天數(shù)短、住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胸腔鏡組和開胸組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率﹑術(shù)后輸液總量﹑術(shù)后發(fā)熱天數(shù)﹑術(shù)后住院天數(shù)比較±s)

2.2 血清IL-6水平

兩組患者術(shù)前血清IL-6濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組術(shù)后IL-6均明顯升高，且在T1期達(dá)到最高峰(P<0.01)，但在術(shù)后各期開胸組均高于胸腔鏡組。見表2。

表2 胸腔鏡組和開胸組術(shù)前、術(shù)后血清白細(xì)胞介素6(ng/L)均值的比較±s)

注：與T0比較，*P<0.05，**P<0.01； 組間比較，△P<0.05

2.3 血清IL-10水平

開胸組IL-10水平術(shù)后各期均有降低，以T3期最低(P<0.01)。而胸腔鏡組雖然術(shù)后各期的IL-10濃度也降低，但最低值出現(xiàn)在T2期(P<0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡組和開胸組術(shù)前、術(shù)后血清白細(xì)胞介素10(ng/L)均值的比較±s)

注：與T0比較，*P<0.05，**P<0.01； 組間比較，△P<0.05

2.4 WBC計(jì)數(shù)和CRP水平

表4 胸腔鏡組和開胸組術(shù)前、術(shù)后血清白細(xì)胞(×109/L)均值的比較±s)

注：與T0比較，*P<0.05，**P<0.01； 組間比較，△P<0.05

表5 胸腔鏡組和開胸組術(shù)前、術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(g/L)均值的比較±s)

注：與T0比較，*P<0.05，**P<0.01；組間比較，△P<0.05,△△P<0.01

3 討論

肺癌為臨床常見惡性腫瘤,其中非小細(xì)胞肺癌占比高達(dá)57%～80%, 其病變部位相對(duì)局限,較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、對(duì)心肺功能影響小等優(yōu)勢(shì)，并且其淋巴結(jié)清掃及5年生存率與開胸手術(shù)相近[4-5]。1992年Lewis等[6]首次報(bào)道VATS行肺葉切除術(shù)治療肺癌開啟了胸外科手術(shù)新篇章。

本研究中，采用VATS的患者手術(shù)和住院時(shí)間都較短，疼痛程度也較低，恢復(fù)較快；傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較大，恢復(fù)也慢。采用VATS治療非小細(xì)胞肺癌具有明顯減少并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益理想，對(duì)老年患者來說更具有優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子急劇增加。在這些因子中，IL-6是關(guān)鍵因子。大多數(shù)外科手術(shù)后，血清IL-6明顯增高，反映了創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，并與術(shù)后死亡率相關(guān)聯(lián)[7]。

IL-10是具有重要抗炎作用的免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，由 Th2細(xì)胞產(chǎn)生，可明顯抑制多種炎癥介質(zhì)的表達(dá)而減輕組織損傷。已有實(shí)驗(yàn)證明，IL-10可抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-8的釋放，并誘導(dǎo)IL-1受體拮抗蛋白產(chǎn)生，產(chǎn)生抗炎作用[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組IL-6均有明顯增高，且在手術(shù)結(jié)束時(shí)達(dá)到最高峰，術(shù)后24 h、48 h雖有下降但仍高于術(shù)前，另外開胸組IL-6水平在手術(shù)后各期均明顯高于胸腔鏡組。因此，我們認(rèn)為，開胸手術(shù)比胸腔鏡手術(shù)影響大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IL-10在兩組術(shù)后各期較術(shù)前均有所下降，術(shù)后24 h在胸腔鏡組達(dá)最低水平；術(shù)后48 h開胸組IL-10仍低于術(shù)前，而且出現(xiàn)最低值，說明無論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)IL-10水平均受到抑制。在手術(shù)中，由于兩種手術(shù)創(chuàng)傷大小不同，IL-10改變不同，但胸腔鏡手術(shù)造成的抑制略輕，明顯減少了促/抑炎性細(xì)胞因子的偏移，引起IL-6/IL-10平衡失調(diào)較之傳統(tǒng)開胸術(shù)要輕微，在臨床上表現(xiàn)出胸腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)快。

測(cè)量血清中CRP，可作為判斷有無感染、疾病是否處于活動(dòng)期的指標(biāo)[9]。外科手術(shù)后，IL-6是誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP的主要細(xì)胞因子，血液中的CRP峰值出現(xiàn)在IL-6之后[10]。我們的研究中，雖然CRP和WBC在兩組術(shù)后各期均有升高，術(shù)后24 h達(dá)最高值，但開胸組高于胸腔鏡組。48 h后開胸組中CRP仍明顯高于術(shù)前，而胸腔鏡組CRP已趨于正常。綜上所述，CRP水平與IL-6和WBC計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，胸腔鏡組手術(shù)創(chuàng)傷較小，免疫反應(yīng)較輕。

[1] Xue Y,Wang YY,Zhang K,et al.A study of complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy in treatment of elderly patients with non-small cell lung cancer: curative effect and impact on clinical prognosis[J]. Cell Biochem Biophys,2015,73(2):399-404.

[2] 許林，張治.胸腔鏡手術(shù)與肺癌[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(3)：137-140.

[3] Reinersman JM,Passera E,Rocco G.Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery(VATS): past and present[J]. Ann Cardiothorac Surg,2016,5(2):112-117.

[4] 李健，譚慶偉，顧春東，等.胸腔鏡下和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的Meta分析[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(3)：145-150.

[5] Bourgeois DJ, Yendamuri S, Hennon M,et al.Minimally invasive rib-sparing video-assisted thoracoscopic surgery resections with high-dose-rate intraoperative brachytherapy for selected chest wall tumors[J].Pract Radiat Oncol,2016,6(6): e329-e335.

[6] Lowis RJ,Caccavele RJ,Sisler GE,et al.One Hundred consecuts patients undergoing video-assisted thoracic operation[J].Thorac Surg,1992,54(3):421-426.

[7] 談?wù)?，仇毓東，王萌，等.Ω-3不飽和脂肪酸對(duì)部分肝切除大鼠殘肝的保護(hù)作用及機(jī)制[J].中國(guó)普通外科雜志，2012,21(1):35-40.

[8] Bisleri G，Tononi L，Morgan JA,et al.Separation of mediastinal shed blood during aortic valve surgery elicits a reduced inflammatory response[J].J Cardiovasc Med,2016,17(1):62-68.

[9] 劉雄，李兵，易珂，等.C反應(yīng)蛋白在肺部感染性疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2012,26(1):84-85.

[10] Zhang B,Liu ZY,LI YY,et al.Antiinflammatory effects of matrine in LPS-induced acute lung injury in mice[J].Eur J Pharm Sci,2011,44(5):573-579.

Comparison of serum IL-6, IL-10, and CRP levels in old patients undergoing video-assisted thoracic surgery versus conventional thoracotomy for non-small cell lung cancer

TANTan1,QIUNinglei2,YINRong2,FANShengjun1.

(1.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,JiangsuProvincialGeriatricHospital,Nanjing210024,China;2.DepartmentofThoracicSurgery,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)

QIUNinglei,Email:qiuningleivip@163.com

Objective To discover clinical evidence for the superiority of video-assisted thoracic surgery versus conventional thoracotomy for non-small cell lung cancer in immunology and inflammatory reaction.Methods A total of 46 patients aged > 60 years old undergoing elective lung radical resection were divided into the video-assisted thoracic surgery group and the conventional thoracotomy group. Blood samples(2 ml each) were taken from peripheral vein before operation(T0), immediately after operation(T1), 24 h postoperatively(T2) and 48 h postoperatively(T3) for determination of the concentration of interleukin-6(IL-6), interleukin-10(IL-10), white blood cell(WBC) count and c-reactive protein(CRP). Operation time, analgesic consumption, duration of fervescence, amount of transfusion and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results The contents of serum IL-6, IL-10, WBC and CRP were changed significantly after each period of operation. IL-6, WBC and CRP levels in the video-assisted thoracic surgery group were lower than those in the conventional thoracotomy group(P<0.05). IL-10 level the video-assisted thoracic surgery group was higher than that in the conventional thoracotomy group(P<0.05). Conclusions Video-assisted thoracic surgery caused less effect on immune function and cytokine than conventional thoracotomy in patients postoperatively due to less tissue injury, and would be advantageous for a rapid recovery.

Non-small-cell lung carcinoma; Aged; Pulmonary surgical procedures; Thoracoscopes; Cytokines

邱寧雷，Email：qiuningleivip@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.014

1674-4136(2017)02-0117-03

2016-08-01][本文編輯：欽嫣]