劉雪梅， 蘇飛飛， 段晨晨， 魏曉晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌纖維類型不均1例報告

劉雪梅， 蘇飛飛， 段晨晨， 魏曉晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌病(congential myopathy，CM)是一組發(fā)病年齡較早的具有臨床和遺傳異質性的神經肌肉疾病，主要臨床表現(xiàn)為全身性肌無力、肌張力低下，常伴有先天性骨骼畸形，偶有心肌受累和呼吸功能異常，臨床嚴重程度和發(fā)病年齡具有多變性[1，2]，病情相對穩(wěn)定或緩慢進展。先天性肌纖維類型不均(congenital fiber type disproportion，CFTD)是一種比較罕見的先天性肌病，目前國內外關于CFTD的報道相對較少?，F(xiàn)報道1例因產后持續(xù)血氧飽和度下降及二氧化碳潴留收入我院ICU科，經肌肉活檢確診為CFTD的患者。

1 臨床資料

患者，女性，30歲，因產后血氧飽和度下降及二氧化碳潴留收入ICU科，給予呼吸支持等對癥治療，患者仍咳嗽無力、二氧化碳分壓波動在60～119 mmHg之間，ICU科請我科會診。追問病史，患者“四肢無力伴肌肉萎縮20余年”，1～2歲時頸部發(fā)軟，直立困難，約3歲時學會走路，自幼運動耐力、跑跳能力較同齡人差，步態(tài)異于正常兒童；于10歲時自感四肢力量差，爬樓梯費勁，上肢不能提重物，伴四肢肌肉萎縮，病情進展緩慢，現(xiàn)生活尚可自理，未在意未治療。病程中，伴言語笨拙、吐字不清晰，無肌肉酸痛及跳動，無吞咽困難、飲水嗆咳。既往：足月順產，無產傷。已婚，育有1女。父母非近親結婚，家族成員中無類似疾病史。查體：體型瘦長，臉型狹長，漏斗胸、高腭弓、脊柱側彎、膝關節(jié)內翻、足內翻等骨骼畸形。

神經系統(tǒng)查體：神志清楚，高級神經功能檢查正常。輕度構音障礙，余腦神經查體未見異常。頸肌肌力3級，胸鎖乳肌肌力4級，四肢及腰帶肌肌力4級，四肢肌肉萎縮，四肢肌張力降低，四肢腱反射減弱。雙側病理征陰性，無項強，克氏征陰性。深淺感覺及共濟運動查體未見異常。輔助檢查：肌酸激酶：38 U/L(25～200 U/L)，肌酸激酶同工酶：27.2 U/L(0.0～25 U/L)，乳酸脫氫酶 529 U/L(135～226 U/L)，α-羥丁酸脫氫酶：353 U/L(78.0～182.0 U/L)；甲功三項：游離T3(FT3)：2.98 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L)；血、尿常規(guī)、肝功、腎功、ANA系列正常。肺部多排CT平掃：雙肺散在炎變，伴左肺舌葉含氣不足，并脊柱側彎。心臟彩超：結構和功能正常(EF 60%)。肌電圖：呈肌源性損害表現(xiàn)。經患者及其家屬同意并簽署知情同意書后，行肌肉活檢。肌肉活檢病理(見圖1)：肌纖維大小不等，以Ⅰ型肌纖維萎縮為主，ATP(pH 4.3)、ATP(pH 10.4)染色見萎縮肌纖維均為小徑Ⅰ型肌纖維。

A：HE染色：肌纖維大小不等，以Ⅰ型肌纖維萎縮為主；B：ATP染色(pH 4.3)：Ⅰ型肌纖維酶活性保存良好，呈深染；Ⅱ型肌纖維酶活性喪失，不著色；C：ATP染色(pH 10.4)：Ⅰ型肌纖維酶活性不完全喪失，呈淺染；Ⅱ型肌纖維酶活性保存良好，呈深染。A、B、C均可見Ⅰ型肌纖維直徑明顯<Ⅱ型肌纖維

圖1 肌肉活檢病理(×100)

2 討 論

CFTD是先天性肌病的一種，與其他類型的先天性肌病具有共同的臨床表現(xiàn)：肢體無力、肌張力低下和先天性骨骼畸形，肌無力易累及面肌和四肢近端肌，可伴有呼吸肌及眼肌麻痹，但較少見，常有臉型狹長、關節(jié)攣縮、脊柱側彎、高腭弓等先天性骨骼畸形，心臟受累罕見[3]，無認知功能障礙，病情相對穩(wěn)定或緩慢進展。肌肉活檢主要病理改變?yōu)棰裥图±w維相對較小，而未發(fā)現(xiàn)肌纖維內結構異常。肌肉活檢對CFTD的診斷具有確診價值。CFTD是一種排除性診斷，臨床表現(xiàn)符合CFTD，肌肉活檢提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維12%，同時不伴有其他肌肉疾病的特征性損害。同時具備上述兩條可診斷為CFTD[2，4]。

本例患者具有典型CFTD臨床特點：起病較早(約1歲)，病情進展緩慢；以四肢肌無力伴肌肉萎縮為主要癥狀，伴有臉型狹長、高腭弓、脊柱側彎、膝關節(jié)內翻、足內翻等先天性骨骼畸形，無認知功能障礙；查體：輕度構音障礙、四肢肌力及肌張力低下、四肢肌肉萎縮、腱反射減弱?；颊弋a后持續(xù)血氧飽和度下降及二氧化碳潴留，有呼吸驟停、咳嗽無力癥狀，考慮呼吸肌受累。肌電圖提示呈肌源性損害。肌肉活檢結果提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維>50%，同時不伴有其他肌肉疾病的特征性損害。結合患者病史、臨床表現(xiàn)、體征及相關輔助檢查，CFTD診斷明確。郁文博等[4]統(tǒng)計CFTD患者38.1%可出現(xiàn)呼吸肌受累，本報道與文獻相符。

肌纖維類型分布不均是先天性肌病的共同病理特征[5]，可見于其他類型先天性肌病和部分神經肌肉病，如桿狀體肌病、強直性肌營養(yǎng)不良和脊髓性肌萎縮癥，故并非所有肌肉病理具有肌纖維類型分布不均的患者都能診斷為CFTD[6，7]。本例患者根據(jù)臨床特點及肌肉活檢，排除了其他神經肌肉疾病的可能，且肌肉活檢提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維>50%，使得CFTD的準斷更為準確。有文獻報道幼年經肌肉活檢診斷為CFTD的患兒，在成年再次肌肉活檢后修正診斷為中央核肌病[8]，而本例患者行肌肉活檢時30歲，故考慮出現(xiàn)此種情形的可能性極小。

CFTD具有遺傳異質性，遺傳方式有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或X-連鎖遺傳[1，7]。目前，已發(fā)現(xiàn)的與CFTD有關的基因突變有6個，主要包括TPM3、RYR1、ACTA1、MYH7、SEPN1、TPM2。其中TPM3是目前發(fā)現(xiàn)的CFTD主要的致病基因。而CFTD患者不同致病基因的臨床癥狀輕重往往有差異，如ACTA1基因突變患者臨床常表現(xiàn)為嚴重的肌無力，甚至嬰幼兒期死亡，而TPM3基因突變患者的肌無力多較輕微[7，9]。故基因檢測對于CFTD患者的預后有一定的指導意義。

目前包括CFTD在內的所有病理類型的先天性肌病均無根治方法，多采取對癥及支持治療，如針對關節(jié)攣縮、脊柱畸形的矯形治療，或呼吸肌受累患者的呼吸支持等。對于通過肌肉活檢診斷為CFTD的患者，可行基因檢測，因為一旦致病變異在受影響的家庭成員中已經確定，那么產前檢測是CFTD妊娠風險的一種可能選擇[10]，為遺傳咨詢提供幫助，通過產前診斷降低相同疾病患兒出生的風險。

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2017-03-10；

2017-04-23 作者單位：(吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

于雪凡，E-mail：dr_yuxuefan@126.com

1003-2754(2017)05-0460-02

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