■ 孫宇駿谷 茜胡燁焰薛 迪

上海某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)估結(jié)果分析

■ 孫宇駿①谷 茜①胡燁焰②薛 迪③

臨床醫(yī)師 績(jī)效評(píng)估 績(jī)效管理

目的：通過(guò)模擬績(jī)效評(píng)估，對(duì)上海某綜合性醫(yī)院部分臨床醫(yī)師開(kāi)展績(jī)效評(píng)估結(jié)果和影響因素分析。方法：對(duì)模擬績(jī)效評(píng)估結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元Logistic回歸進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：上海某綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師的總體績(jī)效評(píng)分較高（74.52分），且與醫(yī)師職稱(chēng)和學(xué)歷相關(guān)。主任和副主任醫(yī)師評(píng)分較高（76.7分），主治醫(yī)師的評(píng)分較低（73.3分）；博士學(xué)歷的醫(yī)師評(píng)分較高（76.8分），碩士學(xué)歷的醫(yī)師評(píng)分較低（72.2分）。結(jié)論：本研究的模擬評(píng)估結(jié)果基本反映了上海某三甲綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師的實(shí)際績(jī)效狀況，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，醫(yī)師職稱(chēng)和學(xué)歷是影響績(jī)效的主要因素，臨床醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)方向?yàn)獒t(yī)療安全、醫(yī)療制度、醫(yī)療效率和醫(yī)療費(fèi)用，研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師績(jī)效管理的實(shí)施具有一定的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

Author’s address：Affiliated Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.160, Pujian Road, Pudong New Area, Shanghai, 200127, PRC

完善的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效評(píng)估體系，對(duì)提高其積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，具有至關(guān)重要的作用[1]。為了解上海某三甲綜合性醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)A醫(yī)院）臨床醫(yī)師的績(jī)效狀況，提高臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的實(shí)際可操作性，本研究運(yùn)用前期研究所構(gòu)建的臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)A醫(yī)院179位臨床醫(yī)師開(kāi)展模擬績(jī)效評(píng)估。通過(guò)對(duì)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，找出影響績(jī)效的主要因素，提出臨床醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)方向，以期為臨床醫(yī)師的績(jī)效評(píng)估與績(jī)效管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 前期研究資料

在前期研究中，依據(jù)平衡計(jì)分卡理論，通過(guò)三輪專(zhuān)家咨詢(xún)確定了一套體現(xiàn)公益性導(dǎo)向和科學(xué)合理的醫(yī)師績(jī)效評(píng)估體系。該體系有三級(jí)指標(biāo)組成，一級(jí)指標(biāo)包括財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、客戶(hù)、學(xué)習(xí)與發(fā)展4個(gè)維度；二級(jí)指標(biāo)包括醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保控費(fèi)、患者滿(mǎn)意、患者信任、醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療制度、科研教學(xué)、學(xué)習(xí)能力11個(gè)目標(biāo)指標(biāo)；三級(jí)指標(biāo)手術(shù)醫(yī)師有16個(gè)評(píng)估指標(biāo)、內(nèi)科醫(yī)師有14個(gè)評(píng)估指標(biāo)、門(mén)診醫(yī)師有12個(gè)評(píng)估指標(biāo)，其中權(quán)重較大的指標(biāo)為患者滿(mǎn)意率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、平均住院日、危重患者搶救成功率、醫(yī)療均次費(fèi)用、科研項(xiàng)目獲得數(shù)及重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)病種。

1.2 模擬評(píng)估值計(jì)算

本研究以2014年為主要測(cè)評(píng)年度，選擇8個(gè)有代表性科室（泌尿外科、胃腸外科、骨科、心內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、口腔科、皮膚科）全部2014在崗的179名臨床醫(yī)師的人員信息及績(jī)效量化數(shù)據(jù)開(kāi)展績(jī)效模擬評(píng)估。根據(jù)前期研究構(gòu)建的指標(biāo)體系，運(yùn)用各指標(biāo)的實(shí)際值、目標(biāo)值和權(quán)重，計(jì)算臨床醫(yī)師各指標(biāo)的標(biāo)化值和加權(quán)綜合評(píng)估值，其中正向指標(biāo)的標(biāo)化值=（實(shí)際值-目標(biāo)值）/目標(biāo)值，負(fù)向指標(biāo)的標(biāo)化值=（目標(biāo)值-實(shí)際值）/目標(biāo)值，臨床醫(yī)師的加權(quán)綜合評(píng)估值=加權(quán)標(biāo)化值之和×100。實(shí)際值采集自績(jī)效管理系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)部門(mén)年報(bào)和科研部門(mén)年報(bào)，目標(biāo)值主要來(lái)源于醫(yī)務(wù)部門(mén)年度目標(biāo)值、全院平均值以及科內(nèi)同職別醫(yī)師平均值。

1.3 評(píng)估結(jié)果數(shù)據(jù)分析

本研究對(duì)模擬評(píng)估醫(yī)師的特征進(jìn)行了分布描述、對(duì)模擬評(píng)估總值進(jìn)行了Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)不同科室、不同特征臨床醫(yī)師的評(píng)估總值進(jìn)行了t檢驗(yàn)、方差分析和SNK組間均值比較；以臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估值是否達(dá)到中位數(shù)為因變量，以臨床醫(yī)師的科室類(lèi)型、性別、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷為自變量，開(kāi)展Logistic多因素回歸分析，找出臨床醫(yī)師績(jī)效中位數(shù)達(dá)標(biāo)率的主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 模擬評(píng)估的醫(yī)師特征分布

本次模擬評(píng)估的179名臨床醫(yī)師中，手術(shù)醫(yī)師占53.07%，內(nèi)科醫(yī)師占29.05%，門(mén)診醫(yī)師占17.88%；住院醫(yī)師占21.23%，主治醫(yī)師占40.22%，主任和副主任醫(yī)師占38.55%；擁有本科學(xué)歷醫(yī)師占21.23%，碩士占44.13%，博士占34.64%；連續(xù)工齡10年以上的占68.72%。

2.2 臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估目標(biāo)值確定

本研究在參考了我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)制定的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，結(jié)合A醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)際情況和發(fā)展目標(biāo)，確定了臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估各指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源、目標(biāo)值設(shè)定和手術(shù)、內(nèi)科、門(mén)診臨床醫(yī)師的具體目標(biāo)值（表1）。

2.3 模擬評(píng)估總值

模擬評(píng)估總值結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師的績(jī)效評(píng)估總體平均分為74.52分，標(biāo)準(zhǔn)差為8.976分，最高值為99.26分，最低值為52.09分，中位數(shù)為73.86分。Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，統(tǒng)計(jì)值為0.995，P值為0.870（P＞0.05)，結(jié)果呈正態(tài)分布。評(píng)估總值60分以下占3.91%，60～70分占25.14%，70～80分占41.90%，80～90分占25.14%，90分及以上占3.91%。

2.4 不同科室醫(yī)師總值比較

不同科室醫(yī)師總值相比較，評(píng)分最高的是門(mén)診醫(yī)師（75.5分），其次是手術(shù)醫(yī)師（74.8分），內(nèi)科醫(yī)師最低（73.4分）。一級(jí)維度值方差分析顯示，門(mén)診醫(yī)師的財(cái)務(wù)維度評(píng)分顯著較高（64.35分），學(xué)習(xí)發(fā)展維度評(píng)分較低（61.99分）；手術(shù)醫(yī)師的客戶(hù)維度評(píng)分顯著較高（70.40分）；內(nèi)科醫(yī)師的內(nèi)部流程維度評(píng)分顯著較高（63.94分)（表2）。

表1 臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)估各指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源及目標(biāo)值設(shè)定

表2 不同科室醫(yī)師的各維度評(píng)分值比較

表3 不同特征醫(yī)師的總值比較

表4 不同職稱(chēng)醫(yī)師各維度值評(píng)分比較

2.5 不同特征醫(yī)師總值比較

不同特征醫(yī)師的總值方差分析結(jié)果顯示，不同職稱(chēng)和不同學(xué)歷醫(yī)師評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。一級(jí)維度值方差分析結(jié)果顯示，主任和副主任醫(yī)師在財(cái)務(wù)維度的評(píng)分較低（57.74分），在學(xué)習(xí)與發(fā)展維度的評(píng)分較高（70.39分）（表4）；碩士學(xué)歷醫(yī)師在學(xué)習(xí)與發(fā)展維度的評(píng)分顯著較低（62.84分)（表5）。

2.6 總值的影響因素分析

以總值是否達(dá)到中位數(shù)為因變量，以臨床醫(yī)師的科室類(lèi)型、性別、年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷為自變量開(kāi)展Logistic多因素回歸分析。分析結(jié)果顯示，在控制其他因素后，主任和副主任醫(yī)師的中位數(shù)達(dá)標(biāo)率顯著較高，碩士學(xué)位醫(yī)師的顯著較低，而醫(yī)師的年齡、性別和所處科室類(lèi)型對(duì)達(dá)標(biāo)率無(wú)顯著影響（表6）。

3 討論

3.1 模擬評(píng)估結(jié)果基本反映實(shí)際狀況

本次模擬績(jī)效評(píng)估所選擇的臨床醫(yī)師涵蓋了外科科室、內(nèi)科科室和門(mén)診科室8個(gè)臨床科室的179位臨床醫(yī)師，科室和醫(yī)師數(shù)量分別占到總數(shù)的28%和25.6%，具有一定的代表性；評(píng)估結(jié)果正態(tài)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值為0.995，P值為0.870（P＞0.05)，分布呈正態(tài)性；21位醫(yī)院管理者對(duì)模擬評(píng)估結(jié)果與醫(yī)師實(shí)際狀況的符合度評(píng)分為4.30分，認(rèn)為較符合實(shí)際狀況（滿(mǎn)分5分），因此模擬評(píng)估的結(jié)果基本反映了A醫(yī)院臨床醫(yī)師的實(shí)際績(jī)效狀況，具有一定的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

表5 不同學(xué)歷醫(yī)師的一級(jí)維度值比較

表6 影響醫(yī)師績(jī)效中位數(shù)達(dá)標(biāo)的多因素回歸分析

3.2 臨床醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)方向

本次模擬結(jié)果顯示，A醫(yī)院臨床醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)方向包括：⑴醫(yī)療安全評(píng)分較低，應(yīng)努力提高臨床醫(yī)師自身醫(yī)療水平，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生；⑵醫(yī)療制度評(píng)分較低，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療制度管理和規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療行為回歸到醫(yī)學(xué)、患者和社會(huì)的實(shí)際需要，從而促進(jìn)合理用藥、適宜技術(shù)和必要檢查等政策得以落實(shí)[2]；⑶醫(yī)療效率評(píng)分較低，應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)師通過(guò)開(kāi)展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、日間化療等符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的診療新技術(shù)和新模式，來(lái)提高醫(yī)療效率；⑷醫(yī)療費(fèi)用評(píng)分較低，應(yīng)將醫(yī)療均次費(fèi)用、藥占比、醫(yī)用材料費(fèi)占比等指標(biāo)作為負(fù)性指標(biāo)進(jìn)行考核，使臨床醫(yī)師的績(jī)效考核和醫(yī)療費(fèi)用控制相掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)師通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用來(lái)改善績(jī)效，削弱醫(yī)師的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，突出公立醫(yī)院的公益導(dǎo)向。

3.3 不同科室醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)

不同科室醫(yī)師模擬結(jié)果顯示，⑴手術(shù)醫(yī)師醫(yī)療制度和醫(yī)?？刭M(fèi)的評(píng)分較低，應(yīng)重點(diǎn)改善其醫(yī)療行為和費(fèi)用控制，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)抗生素使用、病歷書(shū)寫(xiě)、處方合格率、醫(yī)保費(fèi)用的考核力度，以及對(duì)不合理用藥、過(guò)度使用醫(yī)用耗材等現(xiàn)象采取嚴(yán)格的管控措施來(lái)改善績(jī)效。⑵內(nèi)科醫(yī)師的患者信任評(píng)分較低，應(yīng)重點(diǎn)改善其服務(wù)理念，通過(guò)開(kāi)展有特色的專(zhuān)病門(mén)診、建立以疾病為紐帶的多學(xué)科協(xié)作診療模式來(lái)提升學(xué)科的影響力，從而更好地吸引患者、提高信任度。⑶門(mén)診醫(yī)師學(xué)習(xí)能力的評(píng)分較低，應(yīng)重點(diǎn)改善其學(xué)習(xí)與發(fā)展能力，通過(guò)聚焦疑難危重疾病的診治，提高對(duì)科研、學(xué)習(xí)與發(fā)展的關(guān)注度，改善其科研與學(xué)習(xí)能力。

3.4 不同特征醫(yī)師績(jī)效改善的重點(diǎn)

不同特征醫(yī)師模擬結(jié)果顯示，主任和副主任醫(yī)師在財(cái)務(wù)維度的評(píng)分較低，可能與主任和副主任醫(yī)師承擔(dān)較多疑難雜癥和高?；颊咴\療有關(guān)，也可能與主任副主任醫(yī)師對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。因此，在主任和副主任醫(yī)師中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)“合理檢查、合理用藥、合理診斷”的原則宣傳，使他們嚴(yán)格控制藥物和高值醫(yī)用耗材的使用，有效改善財(cái)務(wù)維度的績(jī)效。同時(shí)考慮到主任和副主任醫(yī)師較多收治疑難病種的實(shí)際情況，對(duì)主任和副主任醫(yī)師財(cái)務(wù)維度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，應(yīng)與其他職稱(chēng)醫(yī)師有所區(qū)分。

結(jié)果還顯示，碩士學(xué)歷醫(yī)師在學(xué)習(xí)與發(fā)展維度的評(píng)分較低，這可能是由于近年來(lái)進(jìn)入醫(yī)院的臨床醫(yī)師基本都是博士學(xué)歷，早年進(jìn)入的本科醫(yī)師也已成長(zhǎng)為主任或副主任醫(yī)師，在學(xué)習(xí)與發(fā)展上具有較強(qiáng)的能力和績(jī)效。而前幾年進(jìn)入的碩士學(xué)歷醫(yī)師在科研、教學(xué)和學(xué)習(xí)能力上相對(duì)較弱，相應(yīng)的評(píng)分較低，開(kāi)創(chuàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目不多，科研項(xiàng)目的參與程度較低，期刊論文發(fā)表數(shù)量有限。為此，碩士學(xué)歷醫(yī)師應(yīng)重視學(xué)習(xí)與發(fā)展能力的提升，積極參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)，拓展知識(shí)與技能，提高科研與教學(xué)能力，發(fā)掘自身的學(xué)習(xí)潛力。

[1] 李莎.公立醫(yī)院臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[D].長(zhǎng)春：長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué),2010.

[2] 柳萍,趙苗苗,徐秀玉.醫(yī)院績(jī)效管理體系的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(1):69-70.

Analysis on the results of physician performance assessment in a top tertiary public hospital of Shanghai

/SUN Yujun, GU Qian, HU Yeyan, XUE Di// Chinese Hospitals. -2017,21(6):56-58

physician, performance assessment, performance management

Objective: To analyze the results and influence factors of physician's performance assessment in a top tertiary public hospital of Shanghai through the simulated assessment. Methods: Descriptive statistical analyses, t test, one-way ANOVA and multi-variate Logistic regression were applied. Result: The overall average scores of physician performance was 74.52 and the influencing factors were professional tittles and education background. The chief physicians had higher overall score (76.7), while the attending physicians had lower overall score (73.3). The physicians with PHD degree had higher overall score (76.8), while the physicians with master degrees had lower overall score (72.2). Conclusions: The simulated assessment results basically reflect the actual performance of the physicians in the tertiary public hospital of Shanghai. The influence factors were professional tittles and education background, medical safety, management mechanism, efficiency and cost could be improved to get better performance. These results could give some reference on physician performance assessment management.

2016-11-13](責(zé)任編輯 張曉輝)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，200127 上海市浦東新區(qū)浦建路160號(hào)

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院，200030 上海市徐匯區(qū)淮海西路241號(hào)

③復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，200032 上海市東安路130號(hào)

薛 迪：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：xuedi@shmu.edu.cn