——吳朝陽 孟黎輝* 孔軍輝 江蒙喜

應(yīng)用病例組合指數(shù)評價某院臨床科室效率

——吳朝陽1孟黎輝1*孔軍輝2江蒙喜3

在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，對DEA模型中的產(chǎn)出變量做基于病例組合指數(shù)(CMI)的調(diào)整，將各臨床科室的CMI值與產(chǎn)出變量的乘積作為產(chǎn)出指標(biāo)，應(yīng)用DEA-SOLVER Pro 5.0進(jìn)行相對效率值分析。某三甲醫(yī)院33個臨床科室中，有11個相對有效科室，22 個相對無效科室,最低的有效率僅0.21，平均有效率為0.78，相對無效科室尚有較大改善空間。

病例組合指數(shù)；數(shù)據(jù)包絡(luò)分析；臨床科室；效率評價

First-author's address Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100029,China

衛(wèi)生體系的績效表現(xiàn)為質(zhì)量、公平、效率3個維度[1]。效率的評價方法[2]通常包括比率分析法、回歸分析法、隨機面前沿/產(chǎn)出公式、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，DEA)等。與傳統(tǒng)的統(tǒng)計計量方法比較，DEA主要有以下優(yōu)點：第一，不需要一個預(yù)先已知的生產(chǎn)函數(shù)，適用于多投入多產(chǎn)出且數(shù)量關(guān)系復(fù)雜的系統(tǒng)；第二，不必事先確定各指標(biāo)權(quán)重，把各投入、產(chǎn)出指標(biāo)的權(quán)重作為變量，通過求解線性規(guī)劃問題確定最適宜的權(quán)重，從最有利于評價單元的角度進(jìn)行評價，避免了人為確定權(quán)重時評價者的主觀意愿影響；第三，不受投入、產(chǎn)出指標(biāo)量剛性的影響。在臨床實踐中，通常需要多個投入要素(如醫(yī)護(hù)人員數(shù)、床位數(shù)、手術(shù)室資源等)相互作用，才能獲得更大產(chǎn)出(如門診、住院服務(wù)量等)。因此，DEA在一定程度上可以彌補傳統(tǒng)的單一指標(biāo)投入產(chǎn)出評價的不足。

1 理論概述

1.1 DEA理論基礎(chǔ)

DEA是一種針對多投入多產(chǎn)出生產(chǎn)單位的效率分析與評價方法。DEA 模型可分為投入導(dǎo)向(Input-Oriented) 、產(chǎn)出導(dǎo)向(Output-Oriented) 和混合導(dǎo)向(也稱無向，Non-Oriented) 。投入導(dǎo)向模型是從投入的角度對決策單元無效率程度進(jìn)行測量，測量的是要達(dá)到技術(shù)有效投入應(yīng)該減少的程度；產(chǎn)出導(dǎo)向模型是從產(chǎn)出的角度對決策單元無效率程度進(jìn)行測量，測量的是要達(dá)到技術(shù)有效產(chǎn)出應(yīng)該增加的程度；混合導(dǎo)向模型則是同時從投入和產(chǎn)出兩個方面進(jìn)行測量。

1.2 研究回顧

運用DEA方法，可以確定每個決策單元相對上一時期的效率以及規(guī)模收益的情況，而且對于DEA無效的決策單元可以提供達(dá)至DEA有效的各種投入的目標(biāo)水平。目前，國內(nèi)研究大多屬于這一方面的應(yīng)用。1994年，陳志興等[3]應(yīng)用DEA對上海市10所綜合性醫(yī)院進(jìn)行評價。錢芳等[4]利用DEA模型對上海市1999年-2011年的衛(wèi)生資源配置進(jìn)行分析，探索DEA無效原因。王吉善等[5]對北京市12所三甲醫(yī)院2007年-2009年面板數(shù)據(jù)應(yīng)用DEA分析中的Malmquist模型進(jìn)行分析。王吉善等[6]比較京、滬兩地三級綜合醫(yī)院運營效率，探索醫(yī)院效率評價新方法。上述研究結(jié)果，最終得出的效率值并不代表醫(yī)院本身的運營效率，只是相對于其他待評估單位所處的位置。綜上，在運用DEA評價醫(yī)院效率時，確實具有其他方法不可替代的適用性和可行性。

表1 投入、產(chǎn)出變量(未調(diào)整)的描述性統(tǒng)計

項目病床數(shù)(張)醫(yī)生(人)護(hù)士(人)出院人數(shù)(人次) 門診量(人次)CMI最大值82614447321306232．489最小值58523928810．271平均值3320201746474720．997標(biāo)準(zhǔn)差171081163363350．680

表2 投入、調(diào)整的產(chǎn)出變量的相關(guān)性分析

項目病床數(shù)醫(yī)生護(hù)士出院人數(shù)門診量CMI病床數(shù)1．0000．7420．8500．7220．3440．361醫(yī)生0．7421．0000．6280．5860．5530．093護(hù)士0．8500．6281．0000．5940．3610．417出院人數(shù)0．7220．5860．5941．0000．0230．748門診量0．3440．5530．3610．0231．000-0．208CMI0．3610．0930．4170．748-0．2081．000

1.3 病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)應(yīng)用情況

在臨床實踐中，不同專業(yè)病種的治療手段、消耗的衛(wèi)生資源不盡相同，各醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室收治的患者疾病復(fù)雜程度也有差異。Pinto Claudio[7]和Claudio PINTO[8]分別對比了是否進(jìn)行產(chǎn)出量的CMI調(diào)整的兩個模型差異，發(fā)現(xiàn)兩者具有顯著性，證明CMI影響了評價決策單元的效率值。國內(nèi)文獻(xiàn)中，很少有將CMI作為變量處理。李杰等[9]將CMI應(yīng)用于DEA評價中，但并未具體介紹CMI構(gòu)建方式。莊寧[10]等建議在效率評價中進(jìn)行病例組合調(diào)整，但由于本地區(qū)CMI指數(shù)應(yīng)用限制，僅利用每診次和每床日的單元醫(yī)療費用(掛號費、檢查費、化驗費、治療費等)來調(diào)整不同醫(yī)院的病例組成。

1.4 投入、產(chǎn)出指標(biāo)選擇

從已有文獻(xiàn)看[11]，應(yīng)用最多的投入指標(biāo)包括床位數(shù)、固定資產(chǎn)、職工總數(shù)等，產(chǎn)出指標(biāo)包括出院人數(shù)、門急診人次等。根據(jù)衛(wèi)生體系的目標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量是衛(wèi)生效率評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。成鋼[12]所做的模型驗證建議，提出了兩個綜合起來較為合適的指標(biāo)組合方式，一個是計投入變量為床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)，產(chǎn)出變量為診療人次、出院患者；另一個是在投入變量中增加了住院手術(shù)人次。

2 實證研究

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的投入、產(chǎn)出指標(biāo)均來自某三甲醫(yī)院2014年度統(tǒng)計報表，臨床科室選擇有住院病區(qū)的科室，各臨床科室CMI值來自北京市省級DRGs平臺數(shù)據(jù)。

2.2 指標(biāo)、模型選擇

參照Pinto Claudio的研究[7]及構(gòu)建模型的建議[12]，本研究的投入變量為床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、護(hù)士人數(shù)；并對產(chǎn)出變量做基于CMI的調(diào)整，產(chǎn)出變量為考慮CMI調(diào)整后的門診量(=CMI×門診量)、考慮CMI調(diào)整后的出院人次(=CMI×出院人數(shù))?？紤]到公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)(無法隨意減少人員與床位)和衛(wèi)生體系的生產(chǎn)技術(shù)是規(guī)?？勺兊?，選取產(chǎn)出導(dǎo)向的BBC模型，即在不改變投入的前提下，如何使產(chǎn)出最大化。

2.3 結(jié)果分析

將投入、產(chǎn)出變量數(shù)據(jù)輸入EXCEL，應(yīng)用DEA-SOLVER Pro 5.0軟件，同時應(yīng)用DEAP 2.1軟件對效率值得分進(jìn)行驗證，兩個計算值一致。2.3.1 投入、未調(diào)整的產(chǎn)出變量的一般情況(表1)

2.3.2 投入、調(diào)整的產(chǎn)出變量的相關(guān)性分析(表2)

2.3.3 各評價臨床科室的技術(shù)效率得分 效率值為1的科室共有11個，介于0.9～1的共有3個，介于0.8～0.9的共有3個，小于0.8的共有16個，約有近一半的科室效率值小于平均值(0.78)。

2.3.4 各評價臨床科室的松弛變量和改進(jìn)示例 表3列出的是臨床科室投入、產(chǎn)出變量的松弛變量。其中，11個效率值為1的臨床科室為強有效，均無松弛變量。表4是改進(jìn)示例，醫(yī)院管理者可以參考并提出針對性改進(jìn)意見。

3 結(jié)論

本研究分析了某院2014年33個臨床科室醫(yī)療資源投入的利用效率。在已有文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，設(shè)計了臨床科室醫(yī)療投入利用效率的輸入和輸出指標(biāo)，并采用BBC 模型(產(chǎn)出導(dǎo)向)對采集到的輸入和輸出指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行運算。33個臨床科室中，有11個相對有效科室，22 個相對無效科室，最低的有效率僅0.21(高血壓科)，平均有效率為0.78，說明臨床科室醫(yī)療資源投入利用效率還有待提高。

11個相對有效的科室均為強技術(shù)有效狀態(tài)，均無投入或產(chǎn)出松弛；24個科室技術(shù)效率值小于1，且存在投入或產(chǎn)出松弛，說明決策單元處于技術(shù)無效率狀態(tài)，且投入或產(chǎn)出結(jié)構(gòu)存在不合理。在投入不變的情況下，可以把各種產(chǎn)量同時增加為原產(chǎn)出量的1/技術(shù)效率值-1倍。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)投入(或產(chǎn)出)的松弛量減少(或增加)相應(yīng)數(shù)量。

表3 臨床科室投入、產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量

決策單元效率值投入過多決策單元效率值病床數(shù)(人)投入過多出院人數(shù)(人次)門診量(人次)眼科100000內(nèi)分泌代謝科100000急診綜合病房100000骨科100000胸外科100000呼吸內(nèi)科100000小兒心臟科100000心外十一100000心外五100000激光整形科100000神經(jīng)外科100000神經(jīng)內(nèi)科0．93181204950二十八病房0．92905000心內(nèi)一0．924210200心電生理0．86660000心內(nèi)二0．85301000心外十0．8074000458心外七0．771150000血管科0．752110000泌尿科0．74210100心內(nèi)三0．735120000心外六0．70610006319心外九0．67240000心內(nèi)CCU0．66802400心內(nèi)十五0．65903000消化內(nèi)科0．641310480干部保健科0．57920000普外科0．558140000婦產(chǎn)科0．5511601000耳鼻喉科0．53906200腎內(nèi)科0．37230000急診觀察病區(qū)0．30700203437高血壓0．21701000

表4 相對無效的臨床科室的改進(jìn)示例(心內(nèi)二)

心內(nèi)二原始值改進(jìn)后值改變量改變幅度(%)病床數(shù)(人)404000．00醫(yī)生(人)30291-1．85護(hù)士(人)191900．00出院人數(shù)(人次)2468289542717．30門診量(人次)4991158545863417．30

根據(jù)表4的測量結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)二科室的門診量和出院患者數(shù)尚有改善空間，在原產(chǎn)出量的基礎(chǔ)上，增加17.30%的產(chǎn)量、減少1名醫(yī)生，可以達(dá)到相對技術(shù)有效狀態(tài)。該科室2014年度的床位使用率為87%，在收治患者人數(shù)上還有較大改進(jìn)空間。

在以往應(yīng)用DEA 模型對衛(wèi)生健康組織效率的研究中，研究者均忽視了醫(yī)療質(zhì)量和病情嚴(yán)重程度、療效等因素對效率的影響。本研究中，將CMI引入DEA 模型， 把CMI和出院人數(shù)、門診人數(shù)的乘積作為DEA 模型的產(chǎn)出指標(biāo)，用以評價醫(yī)院的相對效率。這種方法考慮到了病種復(fù)雜程度對醫(yī)院效率的影響，取得了較理想的結(jié)果。

[1] 胡善聯(lián). 評價衛(wèi)生系統(tǒng)績效的新框架 介紹2000年世界衛(wèi)生報告[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2000(7)：5-7.

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[4] 錢 芳,周向紅,鐘培松. 基于DEA的上海市衛(wèi)生資源配置效率研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014，21(2)：80-82.

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[6] 王吉善,張振偉,董四平. 基于DEA的京、滬兩地三級醫(yī)院運營效率比較研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011，17(4)：48-50，55.

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[11] 李 萌. 三階段 DEA 模型的方法與實證研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2013.

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修回日期：2016-11-04

責(zé)任編輯：吳小紅

Application of the Case Mix Index to Evaluate the Efficiency of Clinical Departments in A Hospital/

WU Chaoyang,MENG Lihui,KONG Junhui,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):26-28

Based on literature review, the output variables in the data envelopment analysis (DEA) model were adjusted based on the case mix index (CMI), and the product of CMI and output variables of each clinical department were used as output index. The DEA-SOLVER Pro5.0 was used for relative efficiency analysis. Among the 33 clinical departments in the hospital, there were 11 relatively effective departments, 22 relatively ineffective departments, with the lowest effective rate of only 0.21, the average effective rate of 0.78. The relatively ineffective departments had a greater room for improvement.

Case Mix Index; Data Envelopment Analysis; Clinical Department; Efficiency Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.09

孟黎輝 1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100029

2016-08-23

吳朝陽1孟黎輝1*孔軍輝2江蒙喜3

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029 3 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

孟黎輝：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院感染辦主任

E-mail：menglihui@sina.com