王 昆， 常 欣， 石宇杰， 張 健

(1.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院， 北京 100700)

利多卡因-硝酸甘油混合溶液在橈動脈穿刺中的臨床應(yīng)用觀察

王 昆1， 常 欣1， 石宇杰2， 張 健2

(1.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院， 北京 100700)

目的：探討利多卡因-硝酸甘油混合溶液局部皮下注射，改善橈動脈痙攣、提高穿刺成功率的有效性和安全性。方法：選取2013年5月至2015年5月北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行經(jīng)橈冠狀動脈介入診療術(shù)、并在穿刺過程中發(fā)生橈動脈痙攣的患者214例，隨機將患者分為實驗組和對照組，實驗組給予1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油注射液0.5mL(2.5mg)混合溶液、對照組給予1%利多卡因注射液2mL，于穿刺部位皮下沿橈動脈走形局部浸潤注射，記錄兩組患者注射藥物前后橈動脈搏動、血壓以及心率等變化。結(jié)果：兩組患者性別、年齡、高血壓、心肌梗死、糖尿病、吸煙、LVEF、肌酐和C反應(yīng)蛋白等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。穿刺時間:實驗組5.21±1.119min，對照組8.32±1.506min，實驗組的穿刺時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。穿刺次數(shù):實驗組4.33±1.014次，對照組6.29±1.324次，實驗組的穿刺次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。橈動脈復(fù)跳時間:實驗組1.79±0.399min，對照組3.36±0.629min，實驗組的橈動脈復(fù)跳時間明顯短于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。穿刺成功率:實驗組94.44%，對照組81.13%，實驗組穿刺成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。局部給藥后，兩組患者均無低血壓、頭暈、頭痛、新發(fā)心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：局部皮下注射1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油0.5mL(2.5mg)混合溶液可較好地改善橈動脈痙攣、顯著提高穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全有效，值得臨床推薦使用。

經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術(shù)； 橈動脈穿刺； 橈動脈痙攣； 利多卡因； 硝酸甘油

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術(shù)(PCI)在臨床中的廣泛開展和不斷改進，以橈動脈為入路的冠脈介入術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低[1]、患者舒適度高、耐受性好等特點被臨床越來越多地應(yīng)用。經(jīng)橈動脈途徑已成為冠狀動脈造影術(shù)及介入治療的主要血管入徑。然而大量的實踐表明：橈動脈痙攣(RAS)或暫時性的血管閉塞發(fā)生率較高[2]，是經(jīng)橈動脈介人診療中最為常見的并發(fā)癥，尤其多見于老年女性、糖尿病[3]、血管易于痙攣的患者以及不熟練的術(shù)者反復(fù)多次穿刺后。因此，如何快速緩解痙攣、提高橈動脈穿刺的成功率、縮短手術(shù)時間、減輕患者痛苦成為心臟介入醫(yī)生共同關(guān)心的問題。本研究基于日常工作中大量臨床實踐的積累和探索，旨在通過對比研究，探討利多卡因、硝酸甘油混合溶液局部皮下注射在橈動脈穿刺中應(yīng)用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年5月至2015年5月，于北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)橈動脈途徑PCI、并在穿刺過程中發(fā)生橈動脈痙攣的患者214例。其中女性129例，男性85例；平均年齡(69.23±5.381)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前可觸及橈動脈搏動、Allen實驗陽性;②術(shù)中穿刺不順利、發(fā)生橈動脈痙攣。

1.3 除外標(biāo)準(zhǔn)：①Allen實驗陰性；②術(shù)前血壓低于100/65mmHg；③雷諾征、前臂淋巴水腫、腎臟透析及已知前臂動脈解剖變異的患者。

1.4 對術(shù)者的資質(zhì)要求:①有冠狀動脈介入診療資質(zhì)；②經(jīng)橈動脈途徑行PCI占所有PCI例數(shù)的50%以上；③每年至少開展80例以上經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影或介入治療。

1.5 藥物與設(shè)備:鹽酸利多卡因注射液，10mL:100mg/支，天津田邊制藥有限公司；硝酸甘油注射液，1mL∶5mg/支，四環(huán)藥業(yè)股份有限公司；Cordis公司的橈動脈穿刺套件。

1.6 方 法

1.6.1 將214例入選患者隨機分為兩組，其中實驗組108例，對照組106例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史及基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。采用Seldinger法穿刺右側(cè)橈動脈，當(dāng)穿刺不順利、發(fā)生橈動脈痙攣時，實驗組予1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油0.5mL混合溶液自穿刺點沿橈動脈走形皮下浸潤注射，對照組給予1%利多卡因2mL皮下注射。記錄兩組患者注入藥物前后血壓、心率變化以及頭痛、頭暈、心慌、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6.2 橈動脈穿刺:患者平臥，將右臂或左臂外旋外展固定于臂托之上，腕部墊高背伸，穿刺點首選橈骨徑突上方2～3cm橈動脈搏動最強處。以1%利多卡因注射液1～2mL于穿刺點周圍皮下注射，待局麻藥充分吸收彌散后行橈動脈穿刺。穿刺過程中，由專人記錄穿刺時間和穿刺次數(shù)。穿刺時間：從破皮開始至置管成功的時間。穿刺次數(shù)：每次進針，無論是否見到動脈回血均記作一次穿刺。同時記錄兩組患者橈動脈復(fù)跳時間：從橈動脈痙攣發(fā)生、脈搏測不到開始，至脈搏恢復(fù)跳動的時間。

1.6.3 觀察內(nèi)容:記錄各組患者穿刺次數(shù)、穿刺時間、橈動脈復(fù)跳時間，給藥前后血壓、心率變化，觀察有無局部癥狀包括手部疼痛、酸脹、麻術(shù)感等；觀察有無全身癥狀包括頭痛、頭暈、心慌、心悸、胸痛、胸悶等。

1.6.4 橈動脈痙攣判斷:局麻后、進針前可明確觸及橈動脈搏動，由于穿刺過程不順利，出現(xiàn)穿刺點附近橈動脈搏動不能觸及，而上游動脈搏動仍可清晰觸及的現(xiàn)象，即判定為痙攣。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組穿刺成功率為94.44%，對照組81.13%，實驗組高于對照組(P=0.003)。各組首選途徑失敗后換用股動脈、肱動脈或?qū)?cè)橈動脈途徑均記為穿刺不成功。

2.2 兩組患者平均穿刺時間分別為：實驗組5.21±1.119min，對照組8.32±1.506min，實驗組的穿刺時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.3 兩組患者的穿刺次數(shù)分別為：實驗組4.33±1.014次，對照組6.29±1.324次，實驗組的穿刺次數(shù)低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.4 兩組患者橈動脈復(fù)跳時間分別為:實驗組1.79±0.399min，對照組3.36±0.629min，實驗組的橈動脈復(fù)跳時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，詳見表2。

2.5 不良反應(yīng):局部給藥后，兩組患者均未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象以及新發(fā)心律失常，亦未觀察到頭暈、頭痛、心慌、心悸、胸悶等癥狀及其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者穿刺過程各項觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

1989年，Campeau首次報道了經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影，因其易于壓迫止血，迷走反射的低發(fā)生率，患者可盡早下床活動以及縮短住院時間等優(yōu)點，很快在全球范圍得到應(yīng)用[4,5]。大量臨床研究顯示，經(jīng)橈動脈路徑進行介入治療(TRI)，出血與血管損傷等并發(fā)癥較少，可顯著改善患者的預(yù)后。2012年JACC雜志發(fā)表了對美國國家心血管數(shù)據(jù)庫分析的結(jié)果，自2007年至2011年，美國1204個醫(yī)療中心，經(jīng)橈動脈路徑介入診療所占的比例逐年提高，手術(shù)成功率與經(jīng)股動脈介入治療(TFI)相似，并且顯著降低了院內(nèi)死亡率和出血發(fā)生率等硬終點事件。

與股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈PCI特殊的并發(fā)癥主要為橈動脈痙攣和閉塞。痙攣的發(fā)生主要與橈動脈高反應(yīng)狀態(tài)以及機械刺激有關(guān)[6]。Scheer等報道女性發(fā)生血管痙攣的比例高于男性，主要原因在于女性橈動脈直徑明顯小于男性。Goldberg[7]等指出，預(yù)防性用藥比痙攣發(fā)作后處理更有效。當(dāng)術(shù)中反復(fù)多次穿刺不順利、確定橈動脈痙攣發(fā)生時，應(yīng)停止穿刺，及時給予血管擴張劑促使其恢復(fù)，或是避開痙攣發(fā)生部位選擇新的穿刺點再行穿刺。如果不能及時有效地緩解血管痙攣，可能導(dǎo)致穿刺置管時間延長，或是更改手術(shù)路徑，都將在一定程度上影響手術(shù)的進程。

關(guān)于如何預(yù)防和緩解RAS的發(fā)生，介入醫(yī)生嘗試了許多辦法。有證據(jù)表明，法舒地爾、維拉帕米等藥物具有擴張血管、緩解痙攣的作用，預(yù)防痙攣雞尾酒被介入醫(yī)生所熟知并廣泛應(yīng)用。但上述藥物除靜脈使用外不可采用其它途徑給藥，限制了其在穿刺置管過程中的應(yīng)用。Shapira等的研究證實硝酸甘油具有較強的橈動脈擴張作用，而橈動脈與其他肌性動脈相比，對硝酸酯類敏感性也更高[8]。硝酸甘油皮下注射可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性NO，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少、肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而使血管平滑肌松弛，發(fā)揮橈動脈擴張的作用[9]。此外，硝酸甘油的不良反應(yīng)少見，主要為低血壓、頭痛等，且由于半衰期比較短，多可自行緩解，無需特殊處理。

橈動脈為肌性動脈，血管壁中的彈性纖維較多，并且以α1腎上腺素受體分布為主，β腎上腺受體很少，故而對兒茶酚胺較敏感[10]。患者在穿刺過程中緊張、疼痛及穿刺針對血管的機械刺激均可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加從而誘發(fā)橈動脈痙攣。而術(shù)前充分有效的麻醉止痛可以明顯減少RAS的發(fā)生。利多卡因皮下注射能夠阻滯神經(jīng)沖動、傳導(dǎo)所需的離子流，從而達(dá)到麻醉的效果[11]，具有起效快、穿透力強、有效減輕疼痛等特點，因此能夠預(yù)防和減少RAS的發(fā)生。由于RAS并非單因素所致，而是多種機制協(xié)同作用的結(jié)果，利多卡因和硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，共同應(yīng)對多種縮血管因素，在減輕穿刺痛苦的同時擴張血管，可以更有效地緩解痙攣、提高穿刺成功率。本研究結(jié)果有力地證實了這一觀點。

我們隨后在近千名RAS的患者中給予利多卡因-硝酸甘油混合溶液局部注射，觀察到其緩解橈動脈痙攣效果的確十分顯著。除此之外，在橈動脈穿刺前也可以預(yù)先給予利硝混合液，尤其是對于老年女性、合并糖尿病、橈動脈搏動細(xì)弱以及多次采用同一手術(shù)入路的患者，可以預(yù)防減少痙攣的發(fā)生、提高穿刺成功率。在許多術(shù)后保留橈動脈鞘管的患者，數(shù)小時后拔除鞘管時也常常會見到血管痙攣、鞘管拔除困難的現(xiàn)象，此時若強行拔除，可能會造成血管內(nèi)膜損傷、血液滲出、手臂腫脹、疼痛癥狀明顯等情況，此時局部給予利硝混合溶液皮下注射，有助于快速緩解橈動脈痙攣、易化鞘管的拔除、保護血管內(nèi)皮，值得在臨床中推薦。

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[10] Shapira O M，Xu A，Aldea G S，et al.Enhanced nitricoxide-medi-ated vascular relaxation in radial artery compared with internal mam-mary artery or saphenous vein[J].Circulation，1999，100( s19)：322～327.

[11] 楊寶峰,蘇定馮,周宏灝.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.124～125．

Clinical Observation on the application of mixed Solution with Lidocaine and Nitroglycerin in Radial Artery Puncture

WANGKun，CHANGXin,etal

(GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700,China)

Objective:To explore the efficacy and safety of subcutaneous injection of lidocaine-nitroglycerin mixed solution to relieve radial artery spasm and improve the success rate of puncture. Method：A total of 214 patients with radial artery spasm during the course of puncture, from May 2013 to May 2015 in the cardiology of Beijing Military General Hospital, were randomly divided into experimental group and control group. The patients in the experimental group were given 1% lidocaine 1.5ml + nitroglycerin injection 0.5ml (2.5mg) mixed solution subcutaneous injection, and the patients in the control group were given 1% lidocaine injection 2ml subcutaneous injection. Record the changes of radial artery pulsation、blood pressure and heart rate before and after treatment. Results: There was no significant difference in age, sex, hypertension, myocardial infarction，diabetes mellitus，smoking，LVEF，serum creatinine and high sensitivity C-reactive protein between the two groups (P<0.05). The time of puncture was 5.21 ±1.119 min in the experimental group and 8.32±1.506 min in the control group. The puncture time of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P = 0.000). The number of puncture was 4.33±1.014 in the experimental group and 6.29±1.324 in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.000). The time of recovery pulsation of radial artery was 1.79±0.399 min in the experimental group and 3.36±0.629 min in the control group. The time of recovery pulsation of radial artery in the experimental group was significantly shorter than that in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.000). (5) The success rate of puncture was 94.44% in the experimental group and 81.13% in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.003). Before and after treatment, there were no significant change in blood pressure, headache, new arrhythmia and other adverse reactions of the two groups. Conclusion: The subcutaneous injection of 1% lidocaine 1.5ml+ 0.5ml nitroglycerin (2.5mg) mixed solution can effectively improve the radial artery spasm, improve the success rate of puncture, reduce the number of puncture, and shorten the time of puncture, with no obvious adverse reaction. Which is safe and effective, worthy of recommendation to use.

Percutaneous coronary intervention(PCI); Radial artery puncture; Radial artery spasm; Lidocaine; Nitroglycerin

1006-6233(2017)05-0760-04

張 健

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.016